Ebola: een update

1
Overzichtsartikelen
Ebola: een update
Ebolavirus: an update
M. Tijskens, M. D’Haeye, R. Colebunders
Samenvatting
Het ebolavirus behoort tot de meest virulente pathogenen voor de mens en kan binnen
enkele dagen tot acute hemorragische koorts en tot de dood leiden. Ondanks de aanzienlijk
toegenomen kennis van het virus, bestaat er meer dan 35 jaar na de ontdekking nog steeds
geen specifieke therapie of vaccinatie voor. Naar aanleiding van de recente ebola-uitbraak
in Uganda en in de Democratische Republiek Congo, wordt er hier een overzicht gegeven
van wat er tot nu toe over het virus bekend is.
(Tijdschr Infect 2013;8:13-21)
Summary
The Ebola virus is one of the most virulent pathogens of mankind and can lead to acute
hemorrhagic fever and death within a few days. Thirty-five years after its discovery, there’s
still no specific treatment or vaccination despite the significant increase in knowledge
about the virus. After the recent Ebola-outbreaks in Uganda and the Democratic Republic
of Congo, we give you an overview of the knowledge that has been acquired about the
virus so far.
Inleiding
Het ebolavirus behoort, samen met het marburg-virus,
tot de filovirussen (zie Figuur 1 op pagina 14). Deze
virussen kunnen ernstige virale hemorragische koorts
veroorzaken bij mensen en niet-menselijke primaten.
De hoge mortaliteit in combinatie met de afwezigheid
van een specifieke behandeling en vaccinatie maakt
van het virus een gevreesd pathogeen in de endemische
regio’s van Centraal-Afrika.1 In dit artikel worden
vooral infecties veroorzaakt door het ebolavirus besproken, maar er wordt ook regelmatig verwezen naar
ervaringen met het marburgvirus aangezien op het
vlak van klinische manifestaties en epidemiologie,
beide infecties gelijkaardige kenmerken vertonen.2
Auteurs: M. Tijskens, student geneeskunde, mw. M. D’Haeye, student geneeskunde, Faculteit Geneeskunde, Universiteit Antwerpen,
prof. R. Colebunders, infectieziekten en tropische geneeskunde, departement Klinische Wetenschappen, Instituut voor Tropische Geneeskunde en vakgroep Epidemiologie en Sociale geneeskunde, Universiteit Antwerpen.
Correspondentie graag richten aan: prof. R. Colebunders, infectieziekten en tropische geneeskunde, departement Klinische Wetenschappen, Instituut voor Tropische Geneeskunde en vakgroep Epidemiologie en Sociale geneeskunde, Nationalestraat 155, 2000
Antwerpen, België, tel.nr: +32 32 47 64 26, e-mailadres: [email protected].
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoorden: ebolavirus, filovirus, marburgvirus, Uganda.
Keywords: Ebola virus, Filo virus, Marburg virus, Uganda.
Ontvangen 04 oktober 2012, geaccepteerd 02 januari 2013.
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 8 - nr. 1 - 2013
13
Overzichtsartikelen
Reston ebolavirus (REBOV) afkomstig uit de Filipijnen. Deze species werd in 1989 geïsoleerd uit geïmporteerde Java-apen (Macaca fascicularis) die in een
quarantaine-eenheid werden gehouden in Reston
(Virginia, Verenigde Staten).8 Recent werd ontdekt
dat varkens in de Filipijnen kunnen fungeren als
gastheer van het REBOV. Hoewel deze ebola-soort
tot nu toe niet geassocieerd werd met ziekte bij de
mens, leidde deze ontdekking tot ongerustheid met
betrekking tot de voedselveiligheid.9
1
Figuur 1. Electronmicroscopisch beeld van een filovirus.
Ontdekking
In 1976 leiden uitbraken van hemorragische koorts
in twee Afrikaanse buurlanden, Sudan en Zaïre (de
huidige Democratische Republiek Congo; DRC) tot
de ontdekking van een tot dan toe onbekend etiologisch agens. Het werd het ebolavirus genoemd, naar
een rivier in het noordwesten van de DRC.3,4 Meteen
was duidelijk dat dit virus nauw verwant was aan
het in 1967 ontdekte marburgvirus, dat al dodelijke
slachtoffers had geëist in Europa. Pas jaren later ontdekte men dat deze ebola-uitbraken werden veroorzaakt door twee verschillende species van het ebolavirus: het Sudan ebolavirus (SEBOV) en het Zaïre
ebolavirus (ZEBOV).5 In 1994 werd met het Côte
d’Ivoire ebolavirus (CIEBOV) een nieuwe species
geïdentificeerd, nadat een biologe ziek werd na een
autopsie op een besmette chimpansee uit het Tai Forest
reservaat in Ivoorkust.6 De tot op heden laatst ontdekte species kreeg de naam Bundibugyo ebolavirus
(BEBOV), naar het Ugandese district waar het in
2007 voor een grote uitbraak van het virus zorgde.7
In tegenstelling tot de vier Afrikaanse species, is het
14
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
Ebola-epidemieën bij mensen en niethumane primaten
Sinds de ontdekking van het ebolavirus in 1976 zijn
er verschillende uitbraken en afzonderlijke gevallen
van ebola beschreven (zie Tabel 1). In 2012 vonden
er twee afzonderlijke uitbraken van het virus plaats
in Uganda en de DRC.
Op 28 juli 2012 rapporteerde het Ugandese Ministerie van Gezondheid een uitbraak van ebola-hemorragische koorts in het Kibaale district in het westen
van het land. Op 3 september waren er 24 menselijke
gevallen (waarschijnlijke en bevestigde gevallen) beschreven, waarvan er 17 fataal waren. Laboratoriumonderzoek op bloedstalen, die uitgevoerd werden door
het Uganda Virus Research Institute (UVRI) en de
U.S. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) in de Verenigde Staten, bevestigde het voorkomen van het ebolavirus bij elf van deze patiënten.
De laatste patiënt met een bevestigde ebola-infectie
werd na herstel op 24 augustus ontslagen uit het ziekenhuis. Alle personen waarvan bekend was dat zij in
contact kwamen met de waarschijnlijke en bevestigde
patiënten met ebola, werden gedurende de aanbevolen
21 dagen opgevolgd. Geen enkele van deze personen
ontwikkelde de ziekte.
In augustus 2012 ontstond er ook een ebola-uitbraak
in de Oostelijke provincie van de DRC. Deze stond
echter los van de uitbraak in Uganda aangezien beide
uitbraken veroorzaakt werden door een ander species:
SEBOV in Uganda en BEBOV in de DRC. Volgens
een rapport van het Congolese Ministerie van
Gezondheid op 24 oktober, waren tot dan toe 52
gevallen (35 bevestigd en 17 waarschijnlijk) gemeld.
Van deze 52 patiënten waren er reeds 25 overleden,
waarvan 12 met een bevestigde ebola-infectie. Een
premature baby geboren in het isolatiecentrum van
Isiro (de hoofdstad van het district Haut-Uele in het
vol 8 - nr. 1 - 2013
1
Tabel 1. Ebola-epidemieën bij mensen en niet-menselijke primaten.
Jaar
Land
Regio
Ebolaspecies
Gerapporteerd
aantal menselijke
gevallen
Gerapporteerd
aantal (%)
doden
1976
Zaïre (huidig DRC1)
Yambuku
ZEBOV2
318
280 (88%)
1976
Soedan
Nzara, Maridi
SEBOV3
284
151 (53%)
1976
Engeland
Laboratorium
SEBOV
1
0 (0%)
1977
Zaïre (huidig DRC)
Tandala
ZEBOV
1
1 (100%)
1979
Soedan
Nzara, Maridi
SEBOV
34
22 (65%)
1989
VSA4
Laboratorium
REBOV5
0
0 (0%)
1990
VSA
Laboratorium
REBOV
4
0 (0%)
1989-1990
Filippijnen
Laboratorium
REBOV
3
0 (0%)
1992
Italië
Laboratorium
REBOV
0
0 (0%)
1994
Gabon
Mékouka
ZEBOV
52
31 (60%)
1994
Ivoorkust
Tai Forest
CIEBOV
1
0 (0%)
1995
DRC
(voormalig Zaïre)
Kikwit
ZEBOV
315
250 (81%)
1996
Gabon
Mayibout
ZEBOV
37
21 (57%)
1996-1997
Gabon
Booué
ZEBOV
60
45 (74%)
1996
Zuid-Afrika
Johannesburg
ZEBOV
2
1 (50%)
1996
VSA
Laboratorium
REBOV
0
0 (0%)
1996
Filippijnen
Laboratorium
REBOV
0
0 (0%)
2000-2001
Uganda
Gulu
SEBOV
425
224 (53%)
2001-2002
Gabon
Grensgebied nabij RC
ZEBOV
65
53 (82%)
2001-2002
RC
Grensgebied nabij
Gabon
ZEBOV
57
43 75%)
2002-2003
RC
Mbomo en Kéllé
ZEBOV
143
128 (90%)
2003
RC
Mbomo
ZEBOV
35
29 (83%)
2004
Soedan
Yambio
SEBOV
17
7 (41%)
2007
DRC
(voormalig Zaïre)
Kasai
ZEBOV
264
187 (71%)
2007-2008
Uganda
Bundibugyo
BEBOV8
131
42 (37%)
2008
Filippijnen
Varkensboerderij
REBOV
6
0 (0%)
2008-2009
DRC
(voormalig Zaïre)
Kasai
ZEBOV
32
15 (47%)
2011
Uganda
Luwero
SEBOV
1
1 (100%)
2012
Uganda
Kibaale
SEBOV
24
17 (71%)
2012 (tot
24 oktober)
DRC
Isiro
BEBOV
52
25 (48%)
6
1
DRC= Democratische Republiek Congo, 2ZEBOV= Zaïre ebolavirus, 3SEBOV= Sudan ebolavirus, 4VSA= Virginia,
Verenigde Staten, 5REBOV= Reston ebolavirus, 6CIEBOV=Côte d’Ivoire ebolavirus, 7RC=Republiek Congo,
8
BEBOV=Bundibugyo ebolavirus.
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 8 - nr. 1 - 2013
15
Overzichtsartikelen
noorden van Congo-Kinshasa), het epicentrum van
de uitbraak, uit een met ebola geïnfecteerde moeder,
was één van de overledenen. Sinds de ontdekking
van het ebolavirus in 1976 was dit de eerste keer dat
een zwangere vrouw met ebola beviel van een levend
kind.10
van de DCR in de periode 1971-1997, (in 1976
bedroeg de gemiddelde incubatietijd 6,3 dagen bij
casussen te wijten aan injectie versus 9,5 dagen bij
deze casussen te wijten aan nauw contact. De ‘casefatality ratio’ bedroeg respectievelijk 100% (85 van
de 85) en 80% (119 van de 149).17
Etiologisch agens
De filovirus-familie (Filoviridae) behoort tot de
orde van de Mononegavirales en bevat slechts twee
genera: het ebolavirus en het marburgvirus. Het
betreft virussen met een filamenteuze enveloppe die
een enkele streng RNA-genoom bevat. Het is deze
draadvormige morfologie waaraan de virusfamilie
haar naam ontleent.10
Pathogenese
Antigeen-presenterende cellen (APC) ter hoogte van
de plaats van de infectie, zoals monocyten/macrofagen en dendritische cellen, zijn de eerste doelwitten
van het ebolavirus.18,19 Door hun uitgebreide distributie en mobiliteit zijn deze cellen waarschijnlijk
verantwoordelijk voor de virale uitzaaiing en systemische infectie.20 Intense virale replicatie vindt vervolgens plaats in secundaire lymfoïde organen en in
de lever. Daarna verspreidt het virus zich naar de
hepatocyten, endotheelcellen, fibroblasten en sommige epitheelcellen.21,22 De virale proteïnen VP24 en
VP35 zorgen voor een inhibitie van het type I interferon (IFN)-productie door de gastheer. Deze onderdrukking van het aangeboren immuunsysteem heeft
een explosieve vermenigvuldiging van het virus tot
gevolg.23-27 De uitgebreide infectie van APC leidt tot
een gewijzigde immuunrespons en ongecontroleerde
mediatorenvrijstelling. Deze zogenoemde ‘cytokine
storm’ draagt op verschillende manieren bij aan de
pathogenese: aantrekken van inflammatoire cellen
naar de plaats van infectie wat kan leiden tot weefselschade, induceren van coagulopathie en toename van
de endotheelpermeabiliteit en vasculaire lekkage.19,28-30
Daarnaast treedt er een onderdrukking van het
verworven immuunsysteem op door een massieve
apoptose van T-lymfocyten. Aangezien lymfocyten
niet geïnfecteerd worden door het ebolavirus, kan
dit niet verklaard worden door een rechtstreeks
viraal cytopathogeen effect, maar is dit waarschijnlijk te wijten aan interacties met geïnfecteerde APC
en vrijgestelde mediatoren.31-34 Het geheel van deze
factoren kan uiteindelijk leiden tot multi-orgaan falen,
shock en sterfte.
Reservoir
Er bestaat nog steeds geen zekerheid over het natuurlijke reservoir van het ebolavirus, verschillende wetenschappelijke studies wijzen echter in de richting van
vleermuizen. Antilichamen en nucleotidesequenties
specifiek voor ZEBOV werden gedetecteerd in lever
en milt van drie fruitvleermuis species in de Republiek Gabon (Afrika) en de Republiek Congo (RC):
Hypsignathus monstrosus, Epomops franquetti en
Myonycteris torquata.12,13 Daarnaast bracht een studie
de ebola-uitbraak van 2007 in Luebo in de DRC
in verband met een massieve migratie van fruitvleermuizen.14
Transmissie
Het ebolavirus kan worden overgedragen door nauw
contact met lichaamsvochten, zoals kan gebeuren bij
de verzorging van patiënten of tijdens rituele lijkenwassing door familieleden van de overledene. Het
virus werd aangetoond bij klinische specimens verkregen uit bloed, speeksel, feces, semen, moedermelk,
tranen, alsmede uit huiduitstrijkjes.15 Daarnaast is
ook transcutane overdracht mogelijk door hergebruik
van besmette injectienaalden.3,4 Aerosoltransmissie
van het ebolavirus komt in de natuur waarschijnlijk
niet voor, maar kan wel optreden onder laboratoriumomstandigheden. Anderzijds vreest men deze transmissieroute bij eventueel gebruik van het ebolavirus
als biologisch wapen.16
Bij de mens lijkt de transmissieroute het verloop en
het beloop van de ziekte te bepalen: bij de ebolauitbraak in de Republiek Zaïre, de historische naam
16
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
Klinische symptomen
Na een incubatieperiode van 2-21 dagen (gemiddeld
4-9 dagen) treden meestal abrupt aspecifieke symptomen op zoals koorts, algemene malaise, hoofdpijn,
artralgie en myalgie. Daarna verergert het klinisch
vol 8 - nr. 1 - 2013
1
C o n t ac t p u n t Wo r l d H ea l t h O rg a n iz at i o n ( W H O)
WHO reference and Research centre for Arboviruses and hemorrhagic fever viruses
Erasmus Medisch Centrum, afdeling Virologie, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam, tel. nr.:
010 703 34 31. Buiten kantooruren kunt u de dienstdoende viroloog bereiken via: 010 703 92 22.
beeld met symptomen die wijzen op een systemische
infectie: gastro-intestinale (abdominale pijn, nausea,
diarree), respiratoire (hoesten, dyspneu, pijn ter hoogte
van keel en thorax), vasculaire (conjunctivale injectie,
oedeem, orthostatische hypotensie) en neurologische
verschijnselen (prostratie, verwardheid, coma).
Hemorragische verschijnselen verschillen in ernst en
locatie en treden meestal op wanneer de ziekte het
hoogtepunt heeft bereikt. Men onderscheidt petechiën, ecchymosen, epistaxis, melena, hematemesis,
ongecontroleerde bloedingen ter hoogte van venapunctieplaats, mucosale bloedingen en post-mortem
bewijs van viscerale hemorragische effusies.1,35-37
De virulentie van het ebolavirus is variabel en afhankelijk van het soort. Infecties met ZEBOV hebben
de hoogste ‘case-fatality ratio’ (80-90%), gevolgd door
infecties met SEBOV (40-65%). Op basis van de tot
op heden enige uitbraak van BEBOV, wordt de ‘casefatality ratio’ van deze species geschat op 25%. Voor
CIEBOV is slechts één geval bekend, waarbij de
patiënt niet aan de ziekte is overleden. REBOV is
waarschijnlijk niet pathogeen voor de mens.38
Kenmerkend sterven patiënten met de fatale ziekte
tussen dag zes en 16 aan hypovolemische shock en
multi-orgaanfalen. Hemorragieën kunnen ernstig
zijn, maar komen slechts voor bij minder dan de
helft van de patiënten. Bij de niet-fatale gevallen
treedt een verbetering van de symptomen op rond
dag 6-11. Dit is ongeveer het moment waarop antilichamen aantoonbaar zijn in het serum.1,39 De convalescentie is langdurig en gaat dikwijls gepaard met
verschijnselen zoals myelitis, recurrente hepatitis,
psychose of uveïtis.1,40 Zwangere vrouwen hebben
een verhoogd risico op spontane abortus.41
Diagnose
De klinische differentiaaldiagnose van ebola is moeilijk wanneer een geïsoleerd geval zich voordoet. In
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
gebieden die endemisch zijn voor het ebolavirus zijn
er immers verschillende andere pathogenen die koorts
en bloedingsverschijnselen kunnen veroorzaken.
Klinisch lijkt er geen verschil te zijn tussen symptomen
veroorzaakt door het ebola- en het marburgvirus.
Bij de voornaamste andere oorzaken horen malaria,
viscerale leishmaniase, meningokokkensepsis, pest,
borreliose, tyfus, leptospirose, gele koorts, rift-valleykoorts, mazelen, virale hepatitis en lassa-koorts.
Wanneer zich echter een cluster van hemorragische
gevallen voordoet, in familieverband of ziekenhuismilieu, is het vermoeden van een virale hemorragische
koorts groot. Onmiddellijk moeten dan de nodige
beschermingsmaatregelen getroffen worden tot de
diagnose gesteld is.
Wanneer een geval van het ebolavirus wordt vermoed,
wordt een bloedstaal van de patiënt naar een biosafety
level-4 laboratorium gestuurd voor diagnostische
bevestiging.42 Momenteel worden real-time polymerase kettingreactie (‘polymerase chain reaction’; PCR)
en ELISA-antigeen detectie gebruikt om een acute
infectie te diagnosticeren. Viraal antigeen en nucleïnezuur kan in het bloed gedetecteerd worden vanaf
dag drie tot zestien dagen na de eerste symptomen.40
Voor het detecteren van antilichamen gebruikt men
meestal direct IgG en IgM ELISA’s en IgM capture
ELISA. IgM-antilichamen kunnen op zijn vroegst
twee dagen na het optreden van symptomen verschijnen en verdwijnen tussen 30 en 168 dagen na de
infectie. IgG-antilichamen ontstaan tussen dag 6 en
18 na het optreden van de symptomen en blijven
verschillende jaren aanwezig.40
In Nederland zal men bij een vermoeden van een
filovirus-infectie een beroep doen op het WHO
Reference and Research Centre for Arboviruses and
Hemorrhagic Fever Viruses, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Virologie te Rotterdam. Daarbij is
vol 8 - nr. 1 - 2013
17
Overzichtsartikelen
2
Figuur 2. Lijk van een persoon overleden ten gevolge van ebola wordt opgehaald door een team vrijwilligers van het Rode
Kruis tijdens de ebola uitbraak in Kikwit 1995.
het noodzakelijk dat er vooraf overleg plaatsvindt
over het type materiaal, de verpakkingswijze van
transport en wijze van inactivatie van eventueel aanwezig virus in het betreffende materiaal. Dit laatste
kan gebeuren door toevoeging van Triton® X-100 of
door verhitting tot 56°C.
Behandeling
Er bestaat tot dusver geen specifieke behandeling
voor het ebolavirus. Ribavirine, een antiviraal middel dat gebruikt wordt bij de behandeling van virale
hemorragische koortsen veroorzaakt door arenavirussen en bunyavirussen, is niet werkzaam tegen
filovirussen.43,44
Momenteel bestaat de standaard behandeling in Afrika
uit een intensieve ondersteunende verzorging. Deze
omvat orale medicatie en rehydratatie, voedingssupplementen en psychosociale ondersteuning. De medicatie dient voor het verlichten van symptomen zoals
nausea, braken, dyspepsie, angst, agitatie, verwardheid en pijn. Aangezien er in Afrika vaak een gebrek
is aan degelijk laboratoriumonderzoek voor het uitsluiten van andere ziekten, geeft men empirisch ook
anti-malariabehandeling en een combinatie van anti-
18
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
biotica. Parenterale toediening van vloeistoffen en
eventueel transfusies zijn belangrijk voor het voorkomen van shock en nierfalen. Deze zijn echter niet
altijd mogelijk in de rurale gebieden waar de ebolauitbraken zich voordoen. Het probleem is dat we
enerzijds optimale behandeling willen aanbieden aan
patiënten, maar dat we anderzijds willen vermijden
dat gezondheidswerkers door invasieve procedures
besmet worden, bijvoorbeeld door een prik-accident.45,46 De vitale parameters en de vloeistofbalans
moeten zorgvuldig opgevolgd worden, maar ook dit
is praktisch niet altijd mogelijk.
Toekomst
Er wordt momenteel intensief gezocht naar innovatieve behandelingen voor filovirus-infecties. In een
recente studie kregen vier Java-apen binnen 24 uur
na besmetting met het ebolavirus, gedurende een
periode van drie dagen een combinatie van monoklonale antilichamen tegen bepaalde glycoproteïnen
van de enveloppe van het ebolavirus. Al deze apen
herstelden volledig zonder restverschijnselen in tegenstelling tot de controle-apen die allen stierven.47 Deze
studie toont aan dat het in de toekomst mogelijk
moet zijn om ook bij de mens dergelijke monoklonale
vol 8 - nr. 1 - 2013
1
Tabel 2. Vermoedelijk geval van virale hemorragische koorts.
Een acuut febriele ziekte (>38,5°C) met één of meer
van de volgende symptomen:
En minstens één van de volgende criteria:
— hoofdpijn
— rigor
— malaise
— myalgie
— arthralgie
— conjunctivitis
— flushing
— pharyngitis
— abdominale pijn (met/zonder initiële diarree)
— nausea (met/zonder overgeven)
— rash (moeilijk te zien op een zwarte huid)
—b
innen de afgelopen 21 dagen voor het begin van
de ziekte in een endemische regio zijn geweest
—b
innen de afgelopen 21 dagen voor het begin van
de ziekte in contact zijn geweest met een persoon
die vermoedelijk virale hemorragische koorts heeft
— binnen de afgelopen 21 dagen voor het begin van
de ziekte in contact zijn geweest met een mogelijks
besmette dieren
— binnen de afgelopen 21 dagen voor het begin van
de ziekte in een laboratorium hebben gewerkt waar
mogelijks contact met geïnfecteerd materiaal heeft
plaatsgevonden
— overlijden binnen vier weken na het begin van de ziekte
antistoffen te gebruiken als post-‘exposure prophylaxis’,
na bijvoorbeeld een prikaccident met een besmette
naald.
Preventie en controle
De basis voor preventie en controle van de epidemie
is de onderbreking van virusoverdracht door direct
contact tussen personen. Strikte toepassing van verpleegkundige technieken, ‘barrier nursing’ genaamd,
speelt hierbij een grote rol. Door gebruik van handschoenen, overschorten, chirurgische maskers, brillen
en overschoenen, wordt het contact met lichaamsvochten vermeden.
Het is cruciaal om de zieke te isoleren: ofwel op een
isolatie-eenheid in het ziekenhuis indien mogelijk,
ofwel in een afzonderlijke kamer in afgelegen rurale
gebieden. Eén enkel familielid, met voldoende protectiemateriaal, dient de zorg van de zieke op zich te
nemen. Alle voorwerpen die in contact kwamen met
lichaamsvochten alsmede de door de patiënt gebruikte
voorwerpen, moeten ontsmet worden met een natriumhypochloriet oplossing.
Een zo snel mogelijke sensibilisering van de lokale
bevolking is essentieel. Tijdens ebolavirus-epidemieën
dienen inspuitingen, perfusies en heelkundige ingrepen
beperkt te worden en steeds met steriel materiaal en
het nodige protectiemateriaal te gebeuren. Lijken dienen
met bijzondere voorzorgen opgehaald en begraven te
worden door een speciaal hiervoor opgeleid team om
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
overdracht via rituele lijkenwassing te verhinderen
(zie Figuur 2). Alle gevallen van ebolavirus of verdacht van ebola dienen gemeld te worden aan de
gezondheidsoverheid.
Risico voor Europa
In Nederland overleed in 2008 een vrouw aan de
gevolgen van een marburg-infectie die ze had opgelopen in een Ugandese grot die bevolkt werd door
vleermuizen.50 Deze recente casus toont aan dat ook
de Europese medische diensten alert moeten zijn voor
de mogelijkheid van een door filovirus veroorzaakte
hemorragische koorts. Tot nu toe zijn er slechts twee
Europese gevallen van ebola bij de mens beschreven.
In 1976 raakte een onderzoeker van het Engelse
Microbiological Research Establishment besmet met
het virus na een prikaccident met een besmette naald.48
De tot op heden enige beschreven CIEBOV-infectie
was bij een Zwitserse wetenschapster in 1994. Zij werd
gerepatrieerd en behandeld in Zwitserland. Ondanks
de laattijdige diagnose van ebola deden zich geen
secundaire infecties voor. Dit was te danken aan de
strikte toepassing van ‘barrier nursing’.6 Deze gevallen
tonen aan dat reizigers een filovirus-infectie kunnen
importeren naar Europa. Door het lage aantal uitbraken is dit risico vrij klein. Anderzijds stijgt het aantal
reizigers naar gebieden endemisch voor filovirussen.
Daarom is het belangrijk dat artsen in Europa het ziektebeeld kennen, om deze personen tijdig te isoleren.
vol 8 - nr. 1 - 2013
19
Overzichtsartikelen
Hierbij kan gedacht worden aan een patiënt die
koorts vertoont van onduidelijke herkomst met een
snelle achteruitgang van de gezondheidstoestand van
de patiënt met of zonder bloedingen na terugkeer
uit een endemisch gebied. Voor een overzicht van de
voornaamste aanwijzingen waarbij een arts zou kunnen denken aan de mogelijkheid op een filovirusinfectie, wordt naar Tabel 2 op pagina 19 verwezen.
Ten slotte bestaat het theoretische risico dat een
genetisch gemanipuleerd filovirus, dat ook door de
lucht kan worden overgedragen, ooit gebruikt zou
worden als biologisch wapen.16
of Ebola virus based on oligonucleotide mapping of RNA. J Infect Dis
1983;147(2):272-5.
6. Le Guenno B, Formenty P, Wyers M, et al. Isolation and partial characterisation of a new strain of Ebola virus. Lancet. 1995;345(8960):1271-4.
7. Towner JS, Sealy TK, Khristova ML, et al. Newly discovered ebola virus
associated with hemorrhagic fever outbreak in Uganda. PLoS pathogens.
2008;4(11):e1000212.
8. Jahrling PB, Geisbert TW, Dalgard DW, et al. Preliminary report: isolation
of Ebola virus from monkeys imported to USA. Lancet. 1990;
335(8688):502-5.
9. Barrette RW, Metwally SA, Rowland JM, et al. Discovery of swine as a
host for the Reston ebolavirus. Science. 2009;325(5937):204-6.
10. Pro Med Mail. Te raadplegen op: www.promedmail.org, keyword
In Europa kan een patiënt met ebola op een Intensive
Care-afdeling worden opgenomen met de mogelijkheid om elektrolyten, hemodynamische stoornissen
en diffuse intravasale stolling te laten corrigeren en
zuurstof toegediend te krijgen. Zelfs de beste zorg
op de Intensive Care is echter geen garantie voor
overleving. Een deugdelijke strategie moet dan ook
worden bepaald. Belangrijk is dat bij een vermoedelijk geval van een filovirus met hemorragische koorts
een strikt isolatieprotocol gevolgd zou moeten worden. Ook dient een nationaal uitbraak respons-team
te worden samengesteld, bestaande uit artsen, microbiologen, virologen, specialisten in volksgezondheid
enzovoorts. Om de situatie het hoofd te bieden, zouden de taken van dit team moeten bestaan uit het
inschatten van de gezondheidsrisico’s voor de bevolking, risicoclassificatie van mensen die in contact
kwamen met een besmet persoon, het opstellen van
richtlijnen voor verdere follow-up, het verlenen van
informatie aan professionals en de media, en ten slotte
het monitoren van de crisisrespons. De opvolging
van personen met een risicocontact moet, rekening
houdend met de incubatietijd, duren tot ten minste
21 dagen na de laatst mogelijke blootstelling.49
Ebola, geraadpleegd op 19 november 2012.
11. CDC. Te raadplegen op: www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/
dispages/ebola/ebolatable.htm. Geraadpleegd op 19 november 2012.
12. Leroy EM, Kumulungui B, Pourrut X, et al. Fruit bats as reservoirs of
Ebola virus. Nature. 2005;438(7068):575-6.
13. Pourrut X, Delicat A, Rollin PE, et al. Spatial and temporal patterns of
Zaire ebolavirus antibody prevalence in the possible reservoir bat species.
J Infect Dis 2007;196 Suppl 2:S176-83.
14. Leroy EM, Epelboin A, Mondonge V, et al. Human Ebola outbreak resulting
from direct exposure to fruit bats in Luebo, Democratic Republic of Congo,
2007. Vector Borne Zoonotic Dis 2009;9(6):723-8. Epub 2009/03/28.
15. Bausch DG, Towner JS, Dowell SF, et al. Assessment of the risk of
Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites. J Infect Dis 2007;
196 Suppl 2:S142-7.
16. Leffel EK, Reed DS. Marburg and Ebola viruses as aerosol threats.
Biosecurity and bioterrorism : biodefense strategy, practice, and science.
2004;2(3):186-91.
17. Breman J. The epidemiology of Ebola haemorrhagic fever in Zaire. In:
Pattyn S, editor. Ebola Virus Haemorrhagic Fever. Amsterdam: Elsevier/
North-Holland; 1978:103-24.
18. Mahanty S, Hutchinson K, Agarwal S, et al. Cutting edge: impairment
of dendritic cells and adaptive immunity by Ebola and Lassa viruses. J
Immunol 2003;170(6):2797-801.
19. Stroher U, West E, Bugany H, et al. Infection and activation of monocytes by Marburg and Ebola viruses. J Virol 2001;75(22):11025-33.
20. Geisbert TW, Hensley LE, Larsen T, et al. Pathogenesis of Ebola
Referenties
hemorrhagic fever in cynomolgus macaques: evidence that dendritic cells
1. Sanchez A. Filoviridae: Marburg and Ebola viruses. In: Knipe D, editor.
are early and sustained targets of infection. Am J Pathol 2003;
Fields virology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:1409-48.
163(6):2347-70.
2. Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011;
21. Ryabchikova EI, Kolesnikova LV, Luchko SV. An analysis of features of
377(9768):849-62. Epub 2010/11/19.
pathogenesis in two animal models of Ebola virus infection. J Infect Dis
3. Ebola haemorrhagic fever in Sudan, 1976. Report of a WHO/International
1999;179 Suppl 1:S199-202.
Study Team. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):247-70.
22. Baskerville A, Fisher-Hoch SP, Neild GH, et al. Ultrastructural pathology
4. Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976. Bulletin of the World Health
of experimental Ebola haemorrhagic fever virus infection. J Pathol
Organization. 1978;56(2):271-93.
1985;147(3):199-209.
5. Cox NJ, McCormick JB, Johnson KM, et al. Evidence for two subtypes
23. Chang TH, Kubota T, Matsuoka M, et al. Ebola Zaire virus blocks type
20
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 8 - nr. 1 - 2013
1
I interferon production by exploiting the host SUMO modification machi-
disease. J Infect Dis 1999;179 Suppl 1:ix-xvi.
nery. PLoS pathogens. 2009;5(6):e1000493.
37. Feldmann H, Geisbert T, Kawaoka Y. Filoviruses: recent advances and
24. Basler CF, Wang X, Muhlberger E, et al. The Ebola virus VP35 protein
future challenges. J Infect Dis 2007;196 Suppl 2:S129-30.
functions as a type I IFN antagonist. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;
38. Kuhn J. Filoviruses: a compendium of 40 years of epidemiological,
97(22):12289-94.
clinical, and laboratory studies. Wien: Springer 2008.
25 Fabozzi G, Nabel CS, Dolan MA, et al. Ebolavirus proteins suppress the
39. Ksiazek TG, West CP, Rollin PE, et al. ELISA for the detection of antibo-
effects of small interfering RNA by direct interaction with the mammalian
dies to Ebola viruses. J Infect Dis 1999;179 Suppl 1:S192-8.
RNA interference pathway. J Virol 2011;85(6):2512-23.
40. Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, et al. Clinical, virologic, and immunologic
26. Reid SP, Valmas C, Martinez O, et al. Ebola virus VP24 proteins inhibit
follow-up of convalescent Ebola hemorrhagic fever patients and their
the interaction of NPI-1 subfamily karyopherin alpha proteins with activated
household contacts, Kikwit, Democratic Republic of the Congo. Commis-
STAT1. J Virol 2007;81(24):13469-77.
sion de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. The J Infect Dis 1999;179
27. Reid SP, Leung LW, Hartman AL, et al. Ebola virus VP24 binds karyop-
Suppl 1:S28-35.
herin alpha1 and blocks STAT1 nuclear accumulation. J Virol 2006;
41. Mupapa K, Mukundu W, Bwaka MA, et al. Ebola hemorrhagic fever and
80(11):5156-67.
pregnancy. J Infect Dis 1999;179 Suppl 1:S11-2.
28. Geisbert TW, Young HA, Jahrling PB, et al. Mechanisms underlying
42. Casillas AM, Nyamathi AM, Sosa A, et al. A current review of Ebola
coagulation abnormalities in ebola hemorrhagic fever: overexpression of
virus: pathogenesis, clinical presentation, and diagnostic assessment. Biol
tissue factor in primate monocytes/macrophages is a key event. J Infect
Res Nurs 2003;4(4):268-75.
Dis2003;188(11):1618-29.
43. Huggins JW. Prospects for treatment of viral hemorrhagic fevers with
29. Feldmann H, Bugany H, Mahner F, et al. Filovirus-induced endothelial
ribavirin, a broad-spectrum antiviral drug. Rev Infect Dis 1989;11 Suppl
leakage triggered by infected monocytes/macrophages. J Virol 1996;
4:S750-61.
70(4):2208-14.
44. Ignatyev G, Steinkasserer A, Streltsova M, et al. Experimental study on
30. Gerszten RE, Garcia-Zepeda EA, Lim YC, et al. MCP-1 and IL-8 trigger
the possibility of treatment of some hemorrhagic fevers. J Biotechnol
firm adhesion of monocytes to vascular endothelium under flow conditions.
2000;83(1-2):67-76.
Nature 1999;398(6729):718-23.
45. Roddy P, Colebunders R, Jeffs B, et al. Filovirus hemorrhagic fever
31. Wauquier N, Becquart P, Padilla C, et al. Human fatal zaire ebola virus
outbreak case management: a review of current and future treatment options.
infection is associated with an aberrant innate immunity and with massive
J Infect Dis 2011;204 Suppl 3:S791-5.
lymphocyte apoptosis. PLoS neglected tropical diseases 2010;4(10).
46. Jeffs B, Roddy P, Weatherill D, et al. The Medecins Sans Frontieres
32. Baize S, Leroy EM, Mavoungou E, et al. Apoptosis in fatal Ebola infection.
intervention in the Marburg hemorrhagic fever epidemic, Uige, Angola, 2005.
Does the virus toll the bell for immune system? Apoptosis : an international
I. Lessons learned in the hospital. J Infect Dis 2007;196 Suppl 2:S154-61.
journal on programmed cell death 2000;5(1):5-7.
47. Qiu X, Audet J, Wong G, et al. Successful treatment of ebola virus-
33. Baize S, Leroy EM, Georges-Courbot MC, et al. Defective humoral
infected cynomolgus macaques with monoclonal antibodies. Sci Transl
responses and extensive intravascular apoptosis are associated with fatal
Med 2012;4(138):138ra81 Epub 2012/06/16.
outcome in Ebola virus-infected patients. Nat Med 1999;5(4):423-6.
48. Emond RT, Evans B, Bowen ET, et al. A case of Ebola virus infection.
34. Reed DS, Hensley LE, Geisbert JB, et al. Depletion of peripheral blood
BMJ 1977;2(6086):541-4.
T lymphocytes and NK cells during the course of ebola hemorrhagic Fever
49. Timen A, Koopmans MP, Vossen AC, et al. Response to imported case
in cynomolgus macaques. Viral Immunol 2004;17(3):390-400.
of Marburg hemorrhagic fever, the Netherland. Emerg Infect Dis 2009;
35. Pattyn S. Ebola virus haemorrhagic fever. Amsterdam: Elsevier, North-
15(8):1171-5 Epub 2009/09/16.
Holland; 1978.
50. World Health Organization. Viral haemorrhagic fever in imported monkeys.
36. Peters CJ, LeDuc JW. An introduction to Ebola: the virus and the
Wkly Epidemiol Rec. 1992:67(24):183.
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 8 - nr. 1 - 2013
21