inschrijfformulier RC de Scrumboks

INSCHRIJFFORMULIER
Naam:
Voorletters:
Roepnaam:
Geslacht:
Adres:
Woonplaats:
Postcode:
E mail:
Geb. datum:
Soort lid *
Telefoon nr. thuis:
Mobiel:
Categorie *
Spelend / niet spelend / ondersteunend
Senior/Colt/Junior/Cub/Mini/Benjamin/Turf
* svp doorhalen wat niet van toepassing is
Hierbij verklaart bovengenoemd persoon, tevens ondergetekende, bekend te zijn met de statuten
en het huishoudelijk reglement van RC de Scrumboks en geen lichamelijk of psychische aandoening
te hebben die normaal zouden leiden tot een negatief advies met betrekking tot het bedrijven van rugby.
RC de Scrumboks behoudt zich het recht voor, bij melding door een aspirant lid van één van
bovengenoemde aandoeningen, schriftelijke bevestiging van huisarts of behandeld specialist te vragen
dat het aspirant lid rugby kan gaan spelen en/of trainingen kan gaan volgen. Aspirant lid geeft hierbij
toestemming dat foto's gemaakt tijdens clubactiviteiten met zijn/haar afbeelding daarop gebruikt
mogen worden voor PR -doeleinden.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Voor spelende leden is een spelerskaart verplicht. Deze kaart wordt aangevraagd bij de Bond en de
Bondscontributie wordt voorafgaand aan elk nieuw speelseizoen door de vereniging betaald. Bij de betaling van
de contributie dient u rekening te houden met het feit dat de eerste termijnbetaling tevens de Bondscontributie
bevat. Tevens dient u bij inschrijving 1 pasfoto in te leveren.
Opzegging van het lidmaatschap kan uitsluitend schriftelijk via de secretaris geschieden.
RC de Scrumboks– Handelsregister K.v.K. Tiel, nr. 40156529 – ABN Amro nr. 41.75.88.461
1
VERKLARING OUDERS / VERZORGERS
Geachte ouders, verzorgers,
Verplicht door de statuten en het huishoudelijk reglement, dienen alle minderjarige aspirant leden van RC de
Scrumboks schriftelijk toestemming te krijgen van hun ouders of verzorgers.
Wij verzoeken u derhalve de hieronder gevraagde gegevens in te vullen.
Hierbij verklaart ondertekende
Ouder/ verzorger* van
Wonende te
* S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is
Bekend te zijn met de statuten en het huishoudelijk reglement van RC de Scrumboks en geen bezwaar te
hebben tegen het lidmaatschap van op dit formulier vermeld aspirant jeugdlid.
Tevens verklaart ondergetekende dat vermeld aspirant jeugdlid gaan lichamelijke of psychische
aandoeningen heeft die normaal zouden kunnen leiden tot een negatief advies met betrekking tot het
bedrijven van rugby. RC de Scrumboks behoudt zich het recht voor, bij melding van één van
bovengenoemde aandoeningen door ouder/verzorger, schriftelijk bevestiging van huisarts of behandeld
specialist te vragen dat het aspirant jeugdlid rugby kan gaan spelen en/of trainingen kan gaan volgen.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
De statuten en het huishoudelijke reglement van RC de Scrumboks liggen ter inzage in het clubhuis aan de
Beethovenstraat 18a op sportpark “Rauwenhof”. U kunt ook contact opnemen met het secretariaat, voor al
uw vragen en/of opmerkingen:
Secretaris:
Ron van Os
Tel. Nr.:
06 - 24139095
RC de Scrumboks– Handelsregister K.v.K. Tiel, nr. 40156529 – ABN Amro nr. 41.75.88.461
2