Aanvraag bijzondere bijstand

invullen
iinvullen
Aanvraag bijzondere bijstand
Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Inkomensondersteuning
Stadskantoor
Postbus 10007
8000 GA Zwolle
Telefoon 14038
www.zwolle.nl
1. Persoonsgegevens
AanvragerPartner
Burgerservicenummer
Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mail
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
• Bewijsstuk: U moet bij deze aanvraag een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, ID-kaart of
vreemdelingendocument) inleveren. Dit hoeft niet als u al een uitkering Pw/IOAW ontvangt van de Gemeente
Zwolle. Een kopie van een rijbewijs is niet toegestaan.
2. Aanvraaggegevens
2a. Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan?
2b. Waarom zijn deze kosten noodzakelijk (waarom moet u deze kosten maken)?
2c. Wanneer moet u deze kosten betalen?
2d. Als u de kosten al betaald heeft, wat is de reden van de late aanvraag?
2e. Ik heb het volgende gedaan om zelf in deze kosten te kunnen voorzien:
• Bewijsstuk: Een opgave ten aanzien van de gevraagde kosten bijvoorbeeld in de vorm van een rekening, offerte,
(gedeeltelijke) vergoeding van een verzekeraar of brief van een hulpverlener waaruit de noodzaak blijkt. Bij de kosten
van een advocaat of mediator moet u een kopie van de toevoeging van de Raad voor Rechtsbijstand meesturen.
*300*
300
3. Betalingsgegevens (geen spaarrekening)
Wilt u hier aangeven op welk IBAN de bijzondere bijstand kan worden uitbetaald?
De bijstand voor een echtpaar of samenwonenden kan in zijn geheel of in gelijke delen worden verstrekt. Als de
bijstand aan u zelf of uw eventuele partner moet worden uitbetaald, kunt u dit hieronder aangeven.
De bijstand moet worden uitbetaald op IBAN:
Deze staat op naam van:
De bijstand moet worden uitbetaald op IBAN:
Deze staat op naam van:
• Bewijsstuk: Kopie van de bankpas(sen). Dit is niet nodig als het IBAN al bij ons bekend is.
Let op!
Ontvangt u een Pw-uitkering van de gemeente Zwolle? ja
nee
Zo ja, dan mag u de vragen 4 t/m 6 overslaan.
4. Woonsituatie
Wat is uw woonsituatie?
Huurwoning
Woning in eigendom
Kamerhuurder
Inwonend
Anders te weten:
Let op! Is er sprake van medebewoners? Dan kunt u misschien de kosten delen. Dit kan dan gevolgen hebben voor de
hoogte van de bijstand. De volgende personen tellen niet mee als medebewoner:
• personen die jonger zijn dan 21 jaar;
• personen die student zijn;
• personen waarmee u een commerciële huur – of kostgangersovereenkomst heeft.
Wij gaan er van uit dat u met uw eventuele medebewoners de kosten kunt delen. Is dat niet het geval? Lever dan
hiervan bewijsstukken in.
• Bewijsstuk: Bewijs van DUO dat uw medebewoner een studie volgt, huur- of kostgangersovereenkomst.
5. Inkomen
Het inkomen (netto excl. vakantiegeld) van u en uw eventuele partner bestaat uit:
Soort inkomen
Aanvrager
Partner
Inkomen uit arbeid
€
€
Ziektewet, WW, IOW, WAO, WAZ of WIA
€
€
Wajong
€
€
ANW (ook voor kinderen jonger dan 18 jaar)
€
€
Pensioen/AOW
€
€
Alimentatie (voor uzelf en/of uw kinderen)
€
€
Inkomsten uit kamerverhuur/onderhuur
€
€
Studiefinanciering (WTOS/WSF)
€
€
Voorlopige teruggave Belastingdienst
€
€
Overige inkomsten:
€
€
• Bewijsstuk: Een kopie van de laatste loonstrook en/of uitkeringsspecificatie.
6. Vermogen
6a. Bank- en spaartegoeden
Geef elk IBAN en het daarbij horende saldo op. Ook als u het IBAN op dit moment niet meer gebruikt. Heeft u
kinderen jonger dan 18 jaar? Geef dan van hen ook elk IBAN met bijbehorend saldo op.
IBAN:
Op naam van:
Saldo:
IBAN:
Op naam van:
Saldo:
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
• Bewijsstuk: Een kopie van de laatste bankafschrift(en) of saldo-overzicht(en) van elk opgegeven IBAN.
Een uitdraai van uw bank of internetbankieren over de afgelopen maand kan ook.
6b. Bezittingen
Onder bezittingen verstaan wij al uw waardevolle eigendommen zoals:
auto, motor, boot, woning (in het buitenland), lijfrentepolissen, levensverzekeringen, koopsompolissen, spaarbrieven,
aandelen, obligaties, grond, antiek, kunst e.d.
Heeft u en/of uw partner kostbare bezittingen?
ja
Zo ja, waaruit bestaan deze?
€
€
€
nee
• Bewijsstuk: Een kopie van de waarde van bovenstaande eigendommen. Bijvoorbeeld: Kopie laatste jaaroverzicht hypotheek, taxatierapport en WOZ-waarde. Dat hoeft niet van de auto of motor. Die gegevens kunnen wij zelf opvragen.
6c. Schulden
Heeft u en/of uw partner schulden?
ja
Zo ja, waar en tot welk bedrag?
€
€
€
nee
• Bewijsstuk: Niet nodig, geef op het aanvraagformulier het totaalbedrag van uw schulden weer. Als u het niet precies weet is een schatting ook toegestaan.
7. Aanvullende opmerkingen
8. Controle
Wij verzoeken u de aanvraag en de eventuele bijlagen op volledigheid en juistheid te controleren. Daarmee stelt u ons
in staat om zo snel mogelijk een juist besluit te kunnen nemen op uw aanvraag.
8a. Zijn alle relevante vragen volledig en juist ingevuld?
ja
nee
8b. Zijn alle relevante bewijsstukken bijgevoegd?
ja
nee
Verklaring & ondertekening
Ik verklaar / wij verklaren:
• het informatieblad over bijzondere bijstand te hebben gelezen;
• dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld;
• ermee bekend te zijn dat de aanvraag bij het onvolledig verstrekken van informatie buiten behandeling wordt
gesteld;
• ermee bekend te zijn dat de bijstand in zijn geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd, als onjuiste of
onvolledige gegevens zijn verstrekt en dit heeft geleid tot het ten onrechte verlenen van bijstand;
• toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om voor de aanvraag relevante informatie in te winnen, gegevens
op te vragen en/of te controleren.
DatumPlaats
Handtekening aanvrager
Handtekening partner