Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Leiden is op het gebied van Werk en Inkomen de uitvoeringsorganisatie van Leiden en Leiderdorp
[In te vullen door team WIZ]
Administratienummer
Aanvraagdatum
Aanvraagnummer
Consulent
Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand
Inleiding
Dit formulier kunt u gebruiken als u in Leiden of in Leiderdorp woont. Met behulp van dit formulier verstrekt u de
gegevens die nodig zijn om uw recht op bijzondere bijstand te beoordelen. Bijzondere bijstand is bedoeld voor mensen
met een laag inkomen en weinig of geen eigen vermogen. Heeft u noodzakelijke kosten die u niet kunt betalen en is er
geen andere instantie van wie u de kosten vergoed kunt krijgen? Vul dan dit aanvraagformulier in en stuur het op naar
Team Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 9102, 2300 PC Leiden. Wilt u meer informatie over Bijzondere bijstand?
Kijk dan op internet: http://gemeente.leiden.nl/loket/b/bijzondere-bijstand.

= bewijsstuk dat u bij het formulier moet toevoegen voor (snelle) afhandeling van uw aanvraag
Voor welke kosten vraagt u een vergoeding aan?
U kunt het beste een aanvraag indienen voordat u de kosten heeft gemaakt. Als u de kosten al heeft gemaakt, kan soms
de noodzaak niet meer worden vastgesteld. Bijzondere bijstand kan worden verstrekt in de vorm van een gift of een
lening. De gemeente bepaalt aan de hand van wet- en regelgeving de vorm van bijstand.
Voor welke kosten vraagt u een vergoeding aan?
Babypakket
Eigen bijdrage bevallingskosten
Eigen bijdrage psychosociale hulpverlening
Eigen bijdrage scootmobiel
Maaltijdvoorziening 65+
Kosten rechtshulp
Reiskosten
Kosten Slaaphuis
Kosten budgethulp, financiële dienstverlening
Kosten kinderopvang
Verhuiskosten bij een noodzakelijke verhuizing
Woonkostentoeslag
Overbruggingsuitkering
Huishoudelijk apparaat, namelijk

- Hoe oud is het te vervangen apparaat?

- Waarom moet het apparaat vervangen worden?
Kosten inrichting woning











i) het gaat om reiskosten met een bijzondere reden


i) kosten peuterspeelzaal, sociaal medische indicatie

i) bij hoge woonlasten in verhouding tot inkomen








Bewijzen die de noodzaak van de aanschaf of kosten aantonen
Bewijzen waaruit blijkt dat de (medische) kosten niet of niet helemaal vergoed worden door uw
ziektekostenverzekering of andere instantie.

Kosten al gemaakt? Nota’s toevoegen
Team Werk, Inkomen en Zorg, Langebrug 60, Postbus 9102, 2300 PC in Leiden. Telefoon (071) 516 74 74
Toelichting op uw aanvraag als u dat wilt
Vragen over wie u bent
 man
Uzelf
 vrouw
Uw partner
Achternaam
Achternaam
Voorletter(s)
Voorletter(s)
Geboortedatum
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Burgerservicenummer
Telefoonnummer
Telefoonnummer
Rekeningnummer
Rekeningnummer

 man
 vrouw
kopie van geldig legitimatiebewijs (geen rijbewijs) en indien van toepassing kopie van verblijfsvergunning
Heeft u momenteel een bijstandsuitkering?
 Ja
U kunt direct door naar Ondertekening
 Nee
Ga door naar de volgende vraag
Heeft u Bijzondere bijstand ontvangen in de afgelopen 12 maanden én
is uw leef- en financiële situatie sinds het toekennen van deze bijstand hetzelfde gebleven?
 Ja
U kunt direct door naar Ondertekening
 Nee
Ga door naar de volgende vraag
Vragen over uw woon- en leefsituatie
Woonadres
Postcode / Plaats
Uw woonsituatie?
 Huurwoning

Laatste bewijs van huurbetaling



Beschikking Huurtoeslag voorschot

 Eigen woning

Beschikking WOZ-waarde en



Hypotheekbedrag van deze of de vorige maand

 Inwonend

Bewijs van betaling van bijdrage in de woonlasten

 Geen vast woonadres
Gezinssituatie?
 Alleenstaand
 Alleenstaande ouder
 Gehuwd of ongehuwd samenwonend - met of zonder kind(eren)
Team Werk, Inkomen en Zorg, Langebrug 60, Postbus 9102, 2300 PC in Leiden. Telefoon (071) 516 74 74
Vragen over uw (gezins-)inkomen
Het (gezins-)inkomen is een optelsom van alle netto bedragen per maand van het hele gezin.
Heeft u een partner en/of kinderen? Dan ook hun inkomsten hier vermelden.
Netto bedrag per maand:
Soort inkomsten
(exclusief vakantietoeslag)
 Uitkering, bijvoorbeeld AOW, WW, WIA, WAO, Wajong
€ __________________
 Laatste uitkeringsspecificatie
Pensioen

€ __________________
 Laatste uitkeringsspecificatie
Loondienst



€ __________________
Laatste loon-of salarisspecificatie
Bij wisselende inkomsten de laatste 3 specificaties
Alimentatie
€ __________________


Bankafschrift met storting alimentatie
Heffingskortingen Belastingdienst
€ __________________


Beschikking voorlopige teruggaaf
Anders, namelijk___________________________________

€ __________________
Bewijsstukken van deze inkomsten

Totaal (gezins-)inkomen per maand: € __________________
Vragen over uw (gezamenlijk) vermogen
Woont u in Leiderdorp én bent u 65 jaar of ouder? Dan hoeft u deze vraag niet te beantwoorden.
Onder ‘vermogen’ verstaan we de waarde van bezittingen min de waarde van schulden.
U telt de waarde van de bezittingen van u, uw eventuele partner en/of uw thuiswonende minderjarige kind(eren) bij
elkaar op. Bezittingen zijn bijvoorbeeld geld op bank- en spaarrekeningen, een auto, motor, caravan. Schulden waarbij
u verplicht bent terug te betalen, mag u van de waarde van uw bezittingen aftrekken. Dit geldt ook voor de schuld(en)
van uw eventuele partner en/of uw thuiswonende minderjarige kind(eren).
Heeft u vermogen dan hoeft u dat niet eerst op te maken voordat in aanmerking komt voor bijzondere bijstand.
Tot een bepaalde grens wordt uw vermogen vrijgelaten. Voor alleenstaanden is dit tot € 5.455,- (normbedrag
ministerie van SZW per 01-01-2009). Voor alleenstaande ouders en gehuwden of samenwonenden: € 10.910,Beschikt u (samen) over meer dan het vrij te laten vermogen?
 Nee
 Ja
Ondertekening
Door het zetten van uw handtekening verklaart u alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt.
Wijzigingen in uw woonsituatie, persoonlijke- en financiële omstandigheden, moet u onmiddellijk doorgeven aan het
Team Werk, Inkomen en Zorg. U zorgt daarbij voor de benodigde bewijsstukken. U stemt ermee in dat de door u
verstrekte gegevens, op grond van de wet, op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en
personen en dat uw gegevens worden opgenomen in een gemeentelijke persoonsregistratie.
Plaats
Datum
Handtekening
Handtekening partner
Team Werk, Inkomen en Zorg, Langebrug 60, Postbus 9102, 2300 PC in Leiden. Telefoon (071) 516 74 74