Normal.dot - Hof van Twente

Meldformulier ”Laag inkomen”
Voor als u in aanmerking wilt komen voor bijzondere bijstand, een bijdrage
uit het Participatiefonds en/of individuele inkomenstoeslag.
In te vullen door gemeente
Datum ontvangst
Cliëntnummer
Werkprocesnr.
U kunt dit formulier, volledig ingevuld en ondertekend, retourneren aan de gemeente Hof
van Twente, postbus 54, 7470 AB Goor of [email protected]
MELDFORMULIER
Als u door bijzondere omstandigheden noodzakelijke extra uitgaven (bijzondere kosten) hebt en voor deze
kosten geen andere (volledige) vergoeding kunt krijgen, is het mogelijk om hiervoor op grond van de
Participatiewet bijzondere bijstand aan te vragen.
Bijzondere bijstand is onder andere mogelijk voor kosten of eigen bijdrage van medische en sociale
voorzieningen en voor kosten als gevolg van chronische ziekte of handicap.
Daarnaast kent onze gemeente nog de volgende regelingen:
 Participatiefonds: Voor kosten van lidmaatschap van sportieve en/of culturele activiteiten en voor de kosten
van een abonnement op de bibliotheek;
 Individuele inkomenstoeslag: Voor mensen die langdurig een laag inkomen hebben en geen uitzicht hebben
op inkomensverbetering.
Meer informatie hierover kunt u vinden op onze website via ”Zorg en ondersteuning” onder ”Laag inkomen”.
Op basis van dit ingevulde meldformulier nemen wij contact met u op. Tijdens dat (telefonische)
gesprek onderzoeken wij of u inderdaad in aanmerking kunt komen voor de door u gewenste
regeling. Komen wij tot de conclusie dat u mogelijk aanspraak hebt op een tegemoetkoming, dan
sturen wij u een aanvraagformulier toe.
1. UW GEGEVENS
Naam
Voorletter(s)
Geboortedatum
Geslacht
Straat
M
V
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail adres
2. UW LEEFSITUATIE
Alleenstaand
Alleenstaande met inwonend(e) kind(eren)
3. HEBT U EEN CONTACTPERSOON?
Nee
Ja (gegevens van uw contactpersoon hieronder invullen)
Naam
Telefoonnummer
Relatie tot uzelf
Gehuwd/samenwonend
Mobiel nummer
4. REDEN VAN DE MELDING
Voor welke regeling(en) wilt u in aanmerking komen?
Bijzondere bijstand voor de kosten van a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….
Participatiefonds voor de kosten van
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
Individuele inkomenstoeslag.
Waarom wilt u voor deze regeling(en) in aanmerking komen?
5. HEBT U UITGEZOCHT OF ER EEN VOORLIGGENDE VOORZIENING IS
Welke mogelijkheden hebt u onderzocht om op een andere manier (via een zorgverzekeraar of andere
instantie) in aanmerking te komen voor een vergoeding in de onder 4. opgegeven kosten?
Hebt u al een vergoeding ontvangen voor de door u onder punt 4. opgegeven kosten of hebt u hier recht op?
Zo ja, van wie of welke instantie en tot welk bedrag?
6. ZIJN ER BIJZONDERHEDEN DIE VOOR UW MELDING VAN BELANG ZIJN?
7. ONDERTEKENING
Datum
Plaats
Handtekening:
NB: Dit formulier is geen aanvraagformulier. Wanneer dit formulier aanleiding is voor het indienen
van een aanvraag, dient u daarvoor nog een apart formulier in te vullen en in te leveren.