meldformulier gezondheidscentrum `de driehoek

MELDFORMULIER PRIMAIR HUISARTSENPOSTEN
Primair Huisartsenposten - een organisatie met acht huisartsenposten - heeft een centrale MIPcommissie en drie huisartsenposten met een VIM-commissie. Op basis van de ervaringen met een
uitgebreid meldformulier is gekozen voor een kort digitaal meldformulier. Het invullen kost weinig
tijd en houdt daarmee de drempel voor het melden laag. De leden van de MIP-commissie
benaderen de melders voor eventuele benodigde aanvullende informatie.
MIP-FORMULIER
Vul dit formulier in. Via de verzendknop wordt het automatisch verstuurd naar de MIP-commissie.
Een medewerker van deze commissie neemt binnenkort telefonisch contact met u op.
Hartelijk dank voor uw medewerking!
Contactgegevens
Naam:
………………………………………………………………..
Functie









huisarts
doktersassistent
chauffeur
teamleider
locatiemanager
medisch manager
AIOS eerstejaars
AIOS derdejaars
overige
Telefoonnummer:
……………………………………………………………….. bereikbaarheid overdag
Melding
Korte omschrijving incident:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Betreft HAP




Zeist
Blaricum
Houten
………..
Datum: ………………………………….
Tijd: ………………………………….
Zijn de betrokken hulpverleners op de hoogte?
 Ja
 Nee
Is de patiënt op de hoogte?
 Ja
 Nee
Geboortedatum patiënt
………………………………………………………………..
Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden