een volmacht van een zorgvrager voor een
advertisement
VOLMACHT VAN EEN ZORGVRAGER AAN EEN OCMW VANUIT EEN VERPLEEGINSTELLING Aaagetekend Datum: …………………………………………. BETREFT: Dringende medische hulp verstrekt aan een vreemdeling zonder wettig verblijf. Aan de voorzitter van het OCMW Geachte voorzitter, Ondergetekende:........................................................................................................................ geboren op:................................................................................................................................. verblijvend feitelijk en gewoonlijk op volgend adres: ................................................................. .................................................................................................………………………………........ met volgende nationaliteit:......................................................................……. alleenstaande, gehuwd met, weduwe van, gescheiden of feitelijk gescheiden van:.................. .................................................................................................................................................... Ik heb de eer u te informeren over mijn hospitalisatie op…………………………………………. ………………………………………………………………………..………..… (verpleeginstelling). Mijn financiële situatie laat me niet toe om de ziekenhuisrekening te betalen voor de kosten gemaakt sinds..........................................................................………………………… (datum). Daarnaast is er een verdere medische opvolging vereist (via consultaties / hospitalisatie /………………………………………………………………………………………………………….). Ik ben van mening dat mijn situatie de toepassing vergt van het art. 57, §2 van de organieke OCMW-Wet van 8 juli 1976 en het Koninklijk Besluit van 12 december 1996 betreffende de dringende medische hulp verstrekt aan vreemdelingen die onwettig in het Rijk verblijven. Op mijn vraag zal de sociale dienst van de verpleeginstelling u een sociaal rapport overmaken en een medisch attest waaruit de dringende noodzakelijkheid van de verstrekkingen blijkt. Ik vraag u vriendelijk contact op te nemen met de verplegingsinstelling. Met de meeste hoogachting, Datum: ………………………………………………………………………………………………… Handtekening van de patiënt:
