Logo Huisartsenpraktijk adresgegevens Datum/plaats Geachte De huisartsenpraktijk van dr. ………………wil de zorg aan oudere patiënten verbeteren. Daarvoor wil zij zelfstandig wonende ouderen thuis gaan bezoeken. Tijdens dit huisbezoek willen we uw gezondheid en leefsituatie bespreken aan de hand van een vragenformulier. Bij problemen willen we samen met u naar oplossingen zoeken. Hiermee willen we bereiken dat u zo gezond mogelijk zelfstandig thuis kunt blijven wonen. Het huisbezoek wordt uitgevoerd door de praktijkverpleegkundige ……………. Zij werkt nauw samen met de huisarts en heeft voor deze taak een speciale opleiding gevolgd. Het huisbezoek wordt met uw huisarts altijd nabesproken door de verpleegkundige. Binnenkort zal de praktijkverpleegkundige telefonisch contact met U opnemen om een afspraak te maken voor een huisbezoek. Het is prettig als er ook een mantelzorger bij het gesprek aanwezig kan zijn. Natuurlijk is het niet de bedoeling dat u tot het huisbezoek wacht, wanneer u klachten krijgt. U kunt dan altijd een afspraak maken voor het gewone spreekuur. Ik hoop u hiermee voldoende te hebben ingelicht. Wanneer u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met de praktijkverpleegkundige, ……………………… Met vriendelijke groet, Naam huisarts (Bijlage: Vragenlijst) Wij vragen u deze vragenlijst voor het bezoek van de praktijkverpleegkundige in te vullen 1 Heeft u meer hulp nodig bij het doen van het huishouden (bijv. koken, schoonmaken) dan drie maanden geleden? Ja/Nee 2 Heeft u meer hulp nodig bij het uitvoeren van de dagelijkse verzorging dan drie maanden geleden? Ja/Nee 3 A Bent u de afgelopen drie maanden onbedoeld afgevallen? Ja/Nee 3B Heeft u problemen met eten en drinken? Ja/Nee 4 A Bent u de afgelopen zes maanden twee of meer keer gevallen? Ja/Nee 4 B Heeft u problemen met lopen? Ja/Nee 5 Bent u het afgelopen jaar vaker ziek geweest dan voorheen? Ja/Nee 6 Gebruikt u meer dan vier verschillende medicijnen? Ja/Nee 7 A Heeft u problemen met het zien? Ja/Nee 7 B Heeft u problemen met het gehoor? Ja/Nee 8 Heeft u problemen met het geheugen? Ofwel bent u vergeetachtiger geworden? Ja/Nee 9 Bent u de laatste tijd (drie maanden) somberder gestemd dan voorheen, ofwel depressief geweest? Ja/Nee