Budget 2016 Federale begroting 2016 van de Gezondheidszorg

Budget 2016
Federale begroting 2016 van de Gezondheidszorg
Pauline van Cutsem – departement R&D
Samenvatting;
Het proces waarmee de begroting voor gezondheidszorg wordt opgemaakt is een complex proces dat vanuit
verschillende gezichtspunten kan worden besproken. In dit artikel zullen we ons in de eerste plaats richten
op de uiteenzetting van de twee uitgangspunten in dit onderzoek: het eerste betreft de begrotingsuitdagingen
die de sector van de gezondheidszorg de komende jaren zal moeten aanpakken (1.), het tweede onderzoekt
de gezondheid van onze collectieve overlegorganen (2.). Zodra dit schema uiteengezet is, maakt het artikel
op basis hiervan de balans op van de begrotingsprocessen van de ziekteverzekering van de afgelopen jaren
(3.) en richt het zich vervolgens op het onlangs afgeronde begrotingsproces 2016 (4.). Met deze analyse
kunnen we tot besluit bepaalde vaststellingen formuleren over de tendensen van onze sociale zekerheid en
onze gezondheidszorg in het bijzonder, die zich voor de toekomst aftekenen (5.)
Sleutelwoorden : budget gezondheidszorg, budgettaire uitdaging, besparingen, nieuwe initiatieven, overleg
1. Economische context: begrotingsuitdaging voor
onze gezondheidszorg.
De gezondheidszorg is een bijzonder belangrijke sector in onze
economie. De gezondheidsuitgaven vertegenwoordigen vandaag iets meer dan 10% van het bruto binnenlands product
(bbp). Daarvan wordt 2% gefinancierd door de mensen zelf,
en 8% door de gemeenschap. Op het vlak van uitgaven is het
ook een van de belangrijkste sectoren van onze sociale zekerheid, want vandaag gaat bijna 40% van onze sociale uitgaven
ernaartoe.
Deze sector groeit continu, maar hij groeit vooral sneller dan
het bbp. Daarom neemt het aandeel totale gezondheidsuitgaven in het bbp voortdurend toe (grafiek 1).
In de toekomst voorziet men dat deze stijgende tendens zich
voortzet. Als er geen enkel kostenbeheersingsbeleid wordt
ingevoerd, verwacht de OESO dat de overheidsuitgaven voor
gezondheidszorg, die tussen 2006 en 2010 ongeveer 6% van het
bbp vertegenwoordigden, in 2060 bijna 14% van het bbp kunnen
bereiken (grafiek 2).
Deze verwachte uitgavenstijging heeft onder meer te maken
met de demografie1 en wordt verklaard door de evolutie in de
leeftijdsstructuur van de bevolking. Het zogenaamde fenomeen
van "vergrijzing", maar vooral de evolutie van de levensstijlen
1
2
26
en de culturele veranderingen die hieraan verbonden zijn, wijzigen de behoeften inzake de zorg voor patiënten, verlengen het
verloop van bepaalde ziekten zoals kanker, dementie, obesitas
en maken er "chronische" ziekten van. Chronisch zieken bieden
vaak het hoofd aan meerdere pathologieën en moeten daarom
van dichtbij worden opgevolgd door een hele reeks zorgverleners en sociale diensten.
Opdat ons gezondheidszorgsysteem aan deze nieuwe realiteit
zou beantwoorden zonder de kostenstijging af te wentelen op
de patiënt of op andere sectoren van de sociale zekerheid, is
een grondige aanpassing noodzakelijk. In deze context zijn de
vraag over het efficiënt toewijzen van middelen en de werven
voor de omvorming van ons gezondheidszorgsysteem belangrijker dan ooit: we moeten immers evolueren van het huidige
systeem dat zeer hospitalocentristisch is en gericht is op de
verzorging van acute gevallen, naar een zorgorganisatie die in
staat is de problematiek van afhankelijkheid en complexe en
chronische pathologieën aan te pakken.
Dit zal gelijk staan aan een evolutie naar een beter geïntegreerde eerstelijnszorg die het juiste gebruik van eerstelijnszorg en
die van de andere lijnen reguleert. De centrale rol van de huisarts, de ontwikkeling van geïntegreerde en multidisciplinaire
praktijken, de delegatie van taken en samenwerking, de ontwikkeling van generieke zorgprogramma's2, mechanismen om de
De uitbreiding van de ziekteverzekering met nieuwe verstrekkingen of nieuwe leden, de inkomensstijging, de economische groei, de aanzienlijke kosten die gepaard gaan met de technische vooruitgang, die het mogelijk maakt te voldoen aan nieuwe behoeftenen de prijsstijging in de gezondheidszorg zijn ook belangrijke factoren voor de toename van de uitgaven.
Het generieke zorgtraject verwijst naar de zorg volgens een "gemeenschappelijke stam" die men aan patiënten met chronische pathologieën wil aanbieden.
Daarbij komt nog een aanvullende zorg afhankelijk van de specificiteiten van de chronische pathologieën.
CM-Informatie 263 • maart 2016
I I
So ndonndia
u e
No
n-O th Af sia
EC R rica
D a us
ve sia
ra
Ch ge
Me ina
xi
Isr co
B ael
Es razil
ton
ia
Hu Chil
ng e
a
Po ry
l
a
Fin nd
Lu T land
xe urk
mb ey
o
Kourg
r
I
Cz A relaea
ec us nd
h R tra
ep lia
Slo
u
va Gr blic
OE k Re eec
CD pu e
av blic
Sloerag
Un
v e
ite Sw enia
d K ed
ing en
Po dom
r
Notuga
rw l
Sp ay
Ice ain
lan
d
Un J Italy
ite ap
d S an
ta
Sw Belg tes
itze uim
r
Ca land
Ne A nada
w ust
Ze ria
De alan
nm d
Fra ark
G n
Ne erm ce
the an
rla y
nd
s
0,0
18%
16%
14%
4%
2%
Cost pressure, 2060
Cost containment, 2060
12%
10%
CM-Informatie 263 • maart 2016
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
Grafiek 1: Evolutie van de totale gezondheidsuitgaven in % van het bbp 1980-2013 (Eco santé 2014, gegevens 2013)
20,0
18,0
16,0
14,0
Duitsland
Oostenrijk
12,0
België
10,0
Verenigde Staten
Spanje
Frankrijk
8,0
Nederland
Verenigd Koninkrijk
6,0
Zwitserland
Zweden
4,0
Denemarken
2,0
Grafiek 2: Totale overheidsuitgaven voor gezondheid en langdurige zorg in verhouding tot het bbp
2006-2010
Medische
honoraria
16%
5%
8%
6%
Geneesmiddelenpact
39%
0%
27
preventie in de eerste, tweede, derde en vierde lijn te bevorderen3 en maatregelen ter stimulering van de echelonnering van
de gezondheidszorg zijn hiervan de belangrijkste ingrediënten.
Diensten die in de thuissituatie een antwoord bieden op de problematiek van afhankelijkheid, alsook alternatieve zorgvormen
moeten worden aangemoedigd (centra voor dagverzorging,
kortverblijf in een woonzorgcentrum, gemeenschapshuizen,
assistentiewoningen, ...). Parallel hiermee moeten na een fase
van acute zorg alternatieven voor hospitalisatie worden voorgesteld (herstelcentrum, revalidatiebedden, thuishospitalisatie)
mits er wordt op toegezien dat deze opties voor iedereen toegankelijk blijven.
Tot slot zal de specifieke expertise gecentraliseerd moeten
worden op het niveau van de tweede lijn en zullen complexe,
zeldzame zorgen meer moeten worden geconcentreerd.
Er zal tot slot een omschakeling naar de "ambulante zorg" nodig
zijn om de financiële leefbaarheid van ons zorgsysteem te kunnen waarborgen. Hiertoe moet men het aanbod de behoeften
niet laten bepalen, wat inzake de "gezondheidseconomie" leidt
tot een exponentiële uitgavengroei, maar moet daarentegen het
aanbod worden geheroriënteerd afhankelijk van de behoeften.
2. Het Belgische sociale DNA.
Maar welke zijn deze zorgbehoeften? België heeft gekozen
voor een specifieke methodologie om de sociale behoeften te
bepalen die collectief worden ten laste genomen. Om het te begrijpen, moet worden herinnerd aan de specificiteiten van ons
Belgisch sociale zekerheidssysteem.
Onze sociale zekerheid, zoals men ze momenteel nog kent,
drukt de wens voor sociale vrede van de werkgevers- en de
syndicale organisaties uit, na eeuwen arbeidersstrijd. Zij engageren zich om samen te werken voor de verbetering van het
levensniveau van de bevolking, dankzij de invoering van de sociale bescherming en de groei van de economische productie.
In het "Belgisch sociaal pact", goedgekeurd in 1944, vindt men
de basisprincipes van een zogenaamde Bismarckiaanse sociale zekerheid terug4. Voor het beheer van dit model is de toegepaste logica de volgende: aangezien het de werkgevers en
de werknemers zijn die het sociale zekerheidssysteem financieren, moeten ze zelf het beheer ervan garanderen. In België
wordt de sociale zekerheid dus gezamenlijk beheerd door de
3
4
5
6
28
werkgevers en de loontrekkenden in een zogenaamd systeem
van paritair beheer, dat werd geïnstitutionaliseerd. In 19635 is
het paritarisme uitgebreid naar de ziekenfondsen en de zorgverleners en wordt deze logica van medebeheer toegepast op
de hele sector van de ziekteverzekering. Artsen en ziekenfondsen zullen het na een lang conflict immers eens worden over
het principe van de akkoorden geneesheren-ziekenfondsen als
centrale vorm van regulering in de gezondheidszorg.
In dit paritair beheersmodel worden de sociale behoeften dus
niet "blindelings" vastgelegd door de markt, maar komen ze tot
uiting in de dialoog binnen het sociaal overleg. Dit contractueel model is ook heel anders dan een model waarin de sociale
zekerheid door de staat wordt beheerd. De Vlaamse econoom
en politicus Herman Deleeck (2003), die de geschiedenis van
onze sociale zekerheid kent, herinnert eraan dat "onze sociale
zekerheid geen staatszaak is, ze is ingebed in onze sociale organisaties. Dit sociale zekerheidssysteem is niet unitaristisch
maar pluralistisch, en wordt binnen een wettelijk kader autonoom geleid en beheerd. Het is dus geen slap aftreksel van een
staatsapparaat". Volgens deze auteur zijn de sociale organisaties die actief zijn in het paritarisme het bewijs van de waarden
solidariteit, gelijke kansen, sociale economie en democratisch
tegengewicht ten opzichte van de staat en op de markt.
De architectuur van dit systeem is er ook op gericht een betere
overeenstemming tussen de sociale beleidsbeslissingen en de
behoeften van de burgers te waarborgen dankzij de sociale organisaties die een betere nabijheid met de realiteit op het terrein garanderen. Het paritair beheer beperkt ook het risico op
bureaucratische inertie en een bureaucratisch isolement van
het systeem en maakt een dynamischere aanpassing mogelijk
die ontvankelijk is voor de veranderende evolutie van de omgeving en de realiteit van de zorg6.
Het voordeel van een dergelijk systeem is dat het ook een bepaalde stabiliteit in de tijd toelaat. In de landen waar het gezondheidssysteem volledig door de staat wordt beheerd, kan
de oriëntering van het gezondheidsbeleid immers snel omslaan
naargelang de politieke veranderingen zonder dat de actoren
op het terrein hun zegje kunnen doen.
Aanvankelijk kreeg de staat de rol van bemiddelaar en controleur van dit bipartite systeem, maar in de loop van de economische en politieke crisissen liet de regering haar eigen positie
van "controleur" los om zich, naast de andere actoren, ook te positioneren als financieel en politiek beheerder. Zo kan men, zelfs
als de actoren dezelfde zijn gebleven, duidelijk spreken over
De primaire preventie verwijst naar alle handelingen die bedoeld zijn om de incidentie van een ziekte te verminderen, dus het optreden van nieuwe gevallen
te beperken. De secundaire preventie verwijst naar alle handelingen die bedoeld zijn om de prevalentie van een ziekte te verminderen, dus de duur van de
evolutie te verkorten. Deze preventie situeert zich op het niveau van de opsporing van ziekten en het beheer van de aanvang van de behandelingen van de
ziekte. De tertiaire preventie verwijst naar alle handelingen die bedoeld zijn om de prevalentie van chronische ongeschiktheid of recidives in de bevolking te
verminderen, dus de functionele invaliditeit die te wijten is aan de ziekte te beperken. Deze preventie situeert zich na de ziekte om de gevolgen van de ziekte
te beperken of te verminderen en herval te voorkomen. De quartaire preventie verwijst naar alle gezondheidsactiviteiten om de gevolgen van de onnodige of
buitensporige tussenkomst van het gezondheidssysteem te verminderen of te voorkomen, een patiënt te beschermen tegen overdreven medicalisering.
De financiering gebeurt grotendeels door sociale bijdragen in verhouding tot het loon. Daarnaast zullen de toegekende uitkeringen in verhouding zijn tot het
verloren loon. Dit systeem genereert een sterke, verticale en horizontale solidariteit tussen actieve en inactieve mensen, zieken en gezonde mensen, ... In dit
systeem wordt ook een duidelijk onderscheid gemaakt tussen de sociale zekerheid en de sociale bijstand. Deze laatste moet een residuaire situatie zijn.
Wet van 25 april 1963 betreffende het beheer van de instellingen van openbaar nut voor sociale zekerheid en sociale voorzorg.
Fuss, 1951, p. 297.
CM-Informatie 263 • maart 2016
een evolutie van een bipartiet beheer van onze Belgische sociale zekerheid naar een tripartiet beheer. Er is tot nog toe echter
geen radicale breuk. Hoewel besproken en herwerkt, bleven de
belangrijke historische principes die aan de oorsprong van de
sociale zekerheid liggen gehandhaafd.
Samengevat meende België dat een originele architectuur voor
sociaal overleg, tussen de staat en de markt, het meest gepast
was om rekening te houden met de sociale behoeften die werden geuit op het terrein, en een langetermijnvisie te ontwikkelen.
Zijn we enerzijds bezig ons gezondheidssysteem aan te passen aan de uitdagingen van morgen, en dit anderzijds met inachtneming van het DNA van onze sociale zekerheid? Laten
we focussen op de tendensen waaraan de begroting van de
gezondheidszorg van de afgelopen jaren uiting geeft volgens
deze twee overwegingen.
3. Balansen van voor 2016
3. 1. Vóór 2016: welke balans betreffende de begrotings­
uitdagingen?
Vanaf 2008 ziet men een koerswijziging in alle OESO-landen.
Het investeringsniveau in de gezondheidszorg lijkt in elkaar te
zakken en de uitgavengroei vertraagt. Als reactie op de financiële crisis en de eisen inzake begrotingsdiscipline opgelegd
door Europa, hebben de staten bepaalde offers gebracht of
maatregelen genomen om de efficiëntie van hun gezondheidszorg te verbeteren.
In België ziet men net als elders deze koerswijziging. Tijdens de
vorige legislatuur werd 1,1 miljard aan structurele besparingen
gerealiseerd in de ziekteverzekering die werd toegewezen aan
de sanering van de openbare financiën. Het leidende beginsel
van alle actoren was echter een kwalitatieve en toegankelijke dekking van zorg te behouden, en ondanks het beperktere
begrotingskader kon aan nieuwe behoeften worden voldaan.
De besparingen richtten zich hoofdzakelijk op het rationeler
voorschrijven van geneesmiddelen, bepaalde onderzoeken
waaronder in de medische beeldvorming, klinische biologie,
implantaten... En hoewel nog aarzelend, konden investeringen
worden gerealiseerd in de zorg voor afhankelijke personen en
chronisch zieken via de invoering van het Kankerplan, het plan
Chronisch Zieken, de aanzet voor de problemen in verband met
multidisciplinariteit, de opstart van wachtposten, ...
In het jaar waarin de begroting 2015 werd uitgewerkt, dat overeenkomt met de komst van de regering Michel, werden fundamentele en opvallende wijzigingen van het begrotingskader
aangenomen voor de hele legislatuur. De regering verminderde
immers de reële groeinorm van de begroting voor gezondheidszorg van 3% naar 1,5% en paste deze norm toe op de technische
7
8
9
ramingen voor 20157. De begroting voor gezondheidszorg werd
zo in een jaar verminderd met 1,5 miljard en er werd 355 miljoen
aan structurele besparingen in verschillende sectoren opgelegd - een aantal van deze besparingen wordt rechtstreeks gedragen door de patiënt zoals de remgeldverhoging bij sommige
specialisten. Dit betekent dat de gezondheidszorg 22% van de
totale saneringsinspanning in België voor 2015 heeft geleverd
en hiermee de sector is van de Belgische economie is die het
meest aan de inspanning heeft bijgedragen8. Op langere termijn heeft de regering, om aan de door het stabiliteitspact opgelegde saneringsinspanning te voldoen, een bijdrage van de
ziekteverzekering geëist van 2,8 miljard voor de hele legislatuur.
Een ander opvallend feit van het budget 2015 voor gezondheidszorg: geen enkel nieuw initiatief, voorgesteld door de verschillende Akkoordencomités en Overeenkomstencommissies kon
worden aanvaard. Het is een historisch feit. De voorbije jaren
konden, ondanks de moeilijke begrotingssituatie, bepaalde projecten worden ondersteund. In 2015 zullen de netto-investeringen dus volledig geblokkeerd zijn en het jaar lijkt vanuit begrotingsstandpunt te wijzen op een koerswijziging.
3.2. Vóór 2016: welke balans betreffende het sociaal overleg?
In België wordt de begrotingsopmaak voor gezondheidszorg
opgevat als een jaarlijkse oefening van meerdere maanden.
Trouw aan zijn Bismarckiaanse oorsprong, omvat dat proces
verschillende stappen van sociale onderhandeling met verschillende betrokken actoren. In eerste instantie gebeuren
de onderhandelingen in het voorjaar binnen de Overeenkomstencommissies en de Akkoordencomités als ze elk hun begrotingsprioriteiten bepalen, en vervolgens, begin oktober, binnen
het Verzekeringscomité, als de vertegenwoordigers, zowel van
de zorgverleners als van de ziekenfondsen, een eerste globaal
begrotingsvoorstel formuleren.
Na het Verzekeringscomité is het de Algemene Raad van het
RIZIV, waarin de ziekenfondsen, de vertegenwoordigers van
de werkgevers, de vakbonden en de regering zetelen, die de
uiteindelijke goedkeuring aan het globale budget geeft. In principe "kan de minister van Sociale Zaken slechts als laatste reddingsmiddel ingrijpen”9. In de praktijk heeft de Algemene Raad
er echter een gewoonte van gemaakt om te wachten op de
agenda en richtlijnen van de regering om zijn eigen begrotingsvoorstel te formuleren en de begroting goed te keuren.
De afgelopen jaren werd een begrotingsvoorstel meestal aangenomen in het Verzekeringscomité, dit werd voor het grootste
deel overgenomen door de Algemene Raad, zelfs als de minister er enkele keren belangrijke wijzigingen in aanbracht.
Enerzijds is een analyse van de mate van overeenstemming
tussen het begrotingsvoorstel zoals bepaald door het Verzekeringscomité - resultaat van een onderhandeling tussen de
Ramingen van de toekomstige uitgaven van de gezondheidszorg, halfjaarlijks uitgevoerd door het actuariaat van het RIZIV
Zie Begrotingsplan België, oktober 2014.
Overgenomen van het Rekenhof (2006), p. 28, punt 53.
CM-Informatie 263 • maart 2016
29
Grafiek 3: Vergelijking van de voorstellen nieuwe initiatieven en structurele besparingen tussen het voorstel
van de ziekenfondsen op het verzekeringscomité en de beslissing van de Algemene Raad
(in miljoenen euro)
700,000
500,000
300,000
100,000
0
-100,000
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
-300,000
-500,000
besparingen Verzekeringscomité
besparingen Algemene Raad
nieuwe initiatieven Verzekeringscomité
nieuwe initiatieven Algemene Raad
Grafiek 4: Vanwaar komt het geld? – zoom op de beperkte bijdrage uit kapitaal
One-shot
(boete distributiesector)
2%
Intrestlasten
13%
fiscale regularisatie
en diverse fiscale inkomsten
Verwacht
terugkeereffect
4%
8%
Fiscale fraude
andere maatregelen
(overheidsgebouwen,
Belfius, …)
2%
Kaaimantax
4%
8%
Belastingsverhoging
(BTW, …)
22%
9%
deelname aan
het kapitaal
9%
Besparing in
sociale zekerheid
23%
Grafiek 3 voert deze analyse uit. Hierin ziet men vanaf 2012 een
steeds groter verschil tussen het voorstel van de ziekenfondsen
0%
roerende voorheffing
van 25 naar 27%
5%
vermindering
overheidsuitgaven
(redesign en budgettaire
voorzichtigheid)
ziekenfondsen en de zorgverleners - en anderzijds het voorstel
van de Algemene Raad waarvan het initiatief bij de regering berust een interessante indicator om te evalueren of de regering
bereid is te luisteren naar de resultaten van het sociaal overleg.
Maatregel
op speculatie
dat aan het Verzekeringscomité werd afgegeven en de definitieve
beslissing van de Algemene Raad die steeds meer besparingen
eist en steeds minder nieuwe investeringen toelaat.
In 2015 kreeg de regering zelfs carte blanche voor de uitwerking van
een begrotingsvoorstel dat aanzienlijk verschilde van het voorstel
geformuleerd door de ziekenfondsen aan het Verzekeringscomité10.
10 Geen enkel voorstel kon de tweederdemeerderheid krijgen in het Verzekeringscomité bij een eerste ronde- wat vaak gebeurt. Er werd ook geen enkele
tweede ronde georganiseerd waarbij een eenvoudige meerderheid volstaat om een begrotingsvoorstel aan te nemen. De redenen voor het niet organiseren
van een tweede stemronde, gewoonlijk gerealiseerd in het Verzekeringscomité, blijven onbekend. Is het een echte vergetelheid van de praktische bepalingen
voor deze stemming in hoofde van het RIZIV zoals werd aangehaald of speelde er externe druk mee?
30
CM-Informatie 263 • maart 2016
Uit deze vaststellingen besluit men dus dat de invloed van de eisen
van de regering op de opstelling van de begroting de afgelopen
jaren steeds groter is geworden.
4. Wat met de Begroting voor 2016?
4.1. Zomer 2015: De begroting van de gezondheids­zorg wordt
niet gespaard door de taxshift
Voor 2016 moest het Verzekeringscomité zijn advies formuleren
op basis van het geldende wettelijke kader. De begrotingsdoelstelling 2016 moest 23,812 miljard euro bedragen. Door de vergelijking van de begrotingsdoelstelling 2016 met de technische
ramingen 2016 kon een winst van 116,827 miljoen euro worden
gemaakt, die potentieel toegewezen had kunnen worden aan
de financiering van pertinente noden geformuleerd door de
partners. Het conclaaf van juli 2015 heeft deze begrotingsrealiteit echter sterk gewijzigd. Tijdens dit conclaaf heeft de regering immers beslist over haar nieuwe taxshift.
In grafiek 4 kan men de verschillende financieringsbronnen
van de taxshift van juli 2015 zien. Zo realiseert men zich dat de
sociale zekerheid de voornaamste bron van deze nieuwe inspanning is, hoewel dit zeer weinig werd overgenomen in de
pers (22,5% van het beschikbaar gestelde geld, dit wil zeggen
1,7 miljard), en veel grotere bedragen vertegenwoordigt dan
wat de media zouden moeten rapporteren inzake belasting op
speculaties en kaaimantaks (respectievelijk 28 en 260 miljoen).
Als belangrijke sector van de sociale zekerheid draagt de gezondheidszorg uiteraard een groot deel van deze nieuwe financiële inspanning. Volgens de wet kon het budget 2016 met
1,5% toenemen. Maar het begrotingsconclaaf van juli heeft de
groeinorm via een aantal besparingen teruggebracht tot 0,63%.
De regering heeft onder andere beslist een indexsprong op te
leggen aan de zorgverleners (net zoals voor de loontrekkenden
en de ambtenaren) en de bedragen voorbehouden voor nieuwe
initiatieven die reeds beslist waren maar nog niet uitgevoerd
en elke nog bestaande marge in de ZIV te schrappen. In totaal
is er op de dag van het conclaaf tot 2018 dus 285 miljoen extra
structurele besparingen op de begrotingsdoelstelling voor de
gezondheidszorg, en naast de in 2014 reeds begrootte 2,8 miljard wordt er op de werkingskosten van de ziekenfondsen nog
eens 100 miljoen bespaard door de regering. Het budget 2016
voor gezondheidszorg is aldus te krap gemaakt. In werkelijkheid is dit de strengste begroting in 10 jaar.
krijgt voor innovatie en groei. "Ik wil de farmaceutische indu­
strie in ons land versterken. België is nummer één in Europa
inzake klinische onderzoeken voor innoverende geneesmiddelen, en nummer twee op wereldschaal. We moeten deze unieke
positie behouden", verklaart de minister. Er zal dus bijvoorbeeld
1,6 miljard euro begrotingsmarge worden vrijgemaakt om innoverende therapieën terug te betalen.
Opdat de farmaceutische sector ook zou meewerken aan de
saneringsinspanningen, vraagt M. De Block de farmaceutische
bedrijven om een bijdrage aan de begroting van 60 miljoen voor
2015. We herinneren er echter aan dat dit bedrag minder dan
1,3% vertegenwoordigt van wat de ziekteverzekering per jaar
uitgeeft om aan de farmaceutische bedrijven de geneesmiddelen terug te betalen die door de patiënten worden gebruikt.
Parallel hiermee beweert dit pact een stabiele, maar matige
groei toe te kennen aan de sector: officieel 1,29%. Maar als gevolg van "een berekeningsfout" kent het pact, door de huidige
begrotingsoverschrijdingen van de farmaceutische specialiteiten niet te corrigeren, in werkelijkheid een groei van 2,42%
voor deze sector toe. Omdat de hele gezondheidszorg onder
gesloten enveloppe werkt, zal deze groei, die hoger ligt dan de
wettelijke groeinorm (1,5%) moeten worden gesubsidieerd door
de begroting van de andere sectoren. Het geneesmiddelenpact
vermindert dus verder de beschikbare bewegingsruimte van de
medebeheerders van de ziekteverzekering om een begrotingsvoorstel 2016 te formuleren.
4.3. Dynamisch overleg en origineel voorstel in het Verze­
kerings­­comité
Enkele dagen later ondertekent minister De Block, samen met
de vertegenwoordigers van de twee grootste koepels van de
farmaceutische industrie, een "Toekomstpact" voor farmaceutische zorgen, zonder overleg met de andere actoren van de
ziekteverzekering.
Ondanks de beperkte middelen die door de staat worden toegekend en met de bedoeling het zorgaanbod aan te passen aan de
behoeften van een grotere en ouder wordende bevolking, hebben de ziekenfondsen meerdere maanden overleg gepleegd om
een zo constructief mogelijk voorstel uit te werken. Het ging erom
zowel besparingen te realiseren als nieuwe initiatieven te financieren, in het kader van een gezondheidsbeleid op lange termijn.
De boodschap: men mag geen korte termijn visie meer hebben
op de financiering van de gezondheidszorg. Om het budget te
verdelen en de nieuwe initiatieven te financieren, moet men over
de grenzen van de disciplines heen denken. Enkel een dergelijke
"ontzuilde" aanpak zal een antwoord kunnen bieden op de uitdagingen van morgen. Op het programma van de uitgewerkte nota,
de bakens van een zorgsysteem dat is aangepast aan de uitdagingen van afhankelijkheid en vergrijzing: een versterkt netwerk van
wachtposten; een revalorisatie van de intellectuele acte van de
apotheker; de financiering van een preventief en een follow-upbezoek van complexe patiënten of met chronische pathologieën; de
terugbetaling van psychotherapie in eerste lijn; de invoering van
een pre- en postnataal materniteitstraject; een grotere centralisatie van gespecialiseerde zorg… Maar ook een betere financiering
van oogzorg en hoortoestellen, het Locked-in-syndroom bij logopedie, toegankelijkheidsprojecten... om een antwoord te geven op
dringende uitdagingen inzake toegankelijkheid.
Het doel van dit pact is patiënten een snellere toegang tot innoverende geneesmiddelen bieden, terwijl de industrie zuurstof
Om in het gegeven begrotingskader deze nieuwe initiatieven te
financieren, identificeerden de ziekenfondsen binnen het gezond-
4.2. Geneesmiddelenpact
CM-Informatie 263 • maart 2016
31
Grafiek 5: 155 miljoen vrijmaken dankzij …
Grafiek 6: 155 miljoen financieren voor …
Revalidatie
Audiciens
Apothekers
10%
Medische
honoraria
16%
Vervoer
intranetwerk
2% 2% 1%
Verpleegkundige zorg
5%
Opticiens
5%
Toegankelijkheid
7%
Maatregel
geneesmiddelen overschrijding
30%
Verpleegkundige
zorg
15%
Logopedie 0%
Apothekers
16%
Toegankelijkheid
Maatregelen
specialisten
18%
Geneesmiddelenpact
30%
Implementatie
langetermijnvisie
Eerstelijns
GGZ
13%
Huisartsen
13%
heidszorgsysteem verschillende mogelijkheden van efficiëntiebevordering: een budgetvermindering voor privélaboratoria
voor klinische biologie, een strijd tegen het overmatig gebruik
van radiologie, een prijsdaling van dure geneesmiddelen, stimulansen voor rationelere voorschriften...
Deze voorstellen werden voorgesteld en besproken met alle
zorgverleners. Ondanks de diepgaande debatten die een begrotingskader dat zo krap gemaakt is ongetwijfeld creëert, heeft
een gewone meerderheid dit begrotingsvoorstel goedgekeurd
in het Verzekeringscomité van het RIZIV op 5 oktober 2015. Zo
zijn de ziekenfondsen en de zorgverleners erin geslaagd het via
overleg eens te worden over een begroting met een visie en
ambitie ondanks het geldende "strenge" kader.
4.4. Afwijzing van het regeringsvoorstel bij de Algemene Raad
Dit afgesproken begrotingsvoorstel moest vervolgens door de
Algemene Raad van het RIZIV worden goedgekeurd. Zoals gezegd heeft de regering er de afgelopen jaren een gewoonte van
gemaakt zelf bij de Algemene Raad een begrotingsvoorstel voor
te stellen dat is gemaakt op basis van het werk geleverd door
het Verzekeringscomité.
Dit jaar is het tot ieders verrassing echter een ex nihilo-voorstel
dat de regering op 12 oktober jl. bij de Algemene Raad op tafel
legde, zonder enige verwijzing naar het voorstel dat een week
eerder door het Verzekeringscomité werd ingediend.
De Algemene Raad van het RIZIV heeft dit nieuwe voorstel, ingediend door de federale uitvoerende macht, verworpen. Dit feit,
dat weinig aandacht kreeg van de nationale pers, is evenwel
historisch. Een dergelijke verwerping van een regeringsvoorstel binnen de Algemene Raad was sinds de jaren negentig, in
de tijd waarin Sociale Zaken werden beheerd door de socialiste Magda de Galan, niet meer voorgekomen. Het feit dat de
32
Vroed- Tandvrouwen artsen
4%
4%
vertegenwoordigers van de werkgevers de federale regering
gesteund hebben, volstond niet voor de gewone meerderheid
die nodig was om het voorstel te valideren, want de Socialistische Mutualiteit, het ABVV en het ACV hebben tegen gestemd
en de Christelijke Mutualiteit, de Onafhankelijke Ziekenfondsen
en de voorzitter van de Algemene Raad hebben zich onthouden.
Het gebrek aan overleg tussen de sociale partners en de regering
voor de uitwerking van dit regeringsvoorstel, dat eerdere werkzaamheden verwerpt en een ander traject schetst dan dat wat
door de sectoractoren werd besproken, de zwakte van de langetermijnvisie geuit in deze nota en de aanzienlijke goedgekeurde
besparingen waren de belangrijkste redenen voor een gebrek
aan ondersteuning van de vakbonden en de ziekenfondsen.
4.5. Vrees in de Kamer, maar optimisme bij de Ministerraad
In deze weinig voorkomend situatie waarin de tripartiete overlegorganen van het RIZIV worden uitgeschakeld, voorziet de procedure dat het begrotingsinitiatief teruggaat naar de regering.
Met een argumentatie en vrees die gelijkaardig waren aan die
geformuleerd door de Algemene Raad, heeft de parlementaire
oppositie het begrotingsvoorstel van de regering scherp bekritiseerd. Om tegemoet te komen aan de bezwaren van de oppositie, verbond de Eerste Minister zich ertoe de tijd te nemen om
de redenen voor de weigering van het RIZIV in de Ministerraad
te analyseren en deze opnieuw te bespreken in de Kamer. Dit
was zonder uit te gaan van de proactiviteit van de minister van
Volksgezondheid. M. De Block kondigt de volgende dag, aan de
vooravond van de Ministerraad, aan dat het budget 2016 voor
gezondheidszorg werd goedgekeurd. Dit begrotingsvoorstel zal
CM-Informatie 263 • maart 2016
door de volgende Ministerraad dus uiteindelijk effectief worden
vastgelegd zonder fundamentele belangrijke wijzigingen.
Wat houdt de begroting in die uiteindelijk door de regering is
opgelegd?
de tijden van schaarste. De Minister moest aantonen dat ze in
staat was hetzelfde te doen: zo wordt van de 528 miljoen aan
besparingen 164 miljoen geherinvesteerd in nieuw beleid. 104
miljoen betreft de begroting gezondheidszorg, 41 miljoen van de
nieuwe initiatieven zit in de "RIZIV-begroting", 13 miljoen wordt
geïnvesteerd in de FOD Volksgezondheid en 6 miljoen gaat naar
het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE).
4.6.1. Eindcijfers
De volgende paragraaf vat de verschillende maatregelen en de
budgetten waarop ze een invloed hebben samen.
4.6. Begroting van de gezondheidszorg voor 2016: Inhoud
In haar uiteindelijke tekst bevestigt de regering dat de wettelijke
begrotingsdoelstelling rekening houdt met het feit dat de norm
van 1,5% 23,812 miljard bedraagt, maar concreet zijn, vanwege
de opgelegde besparingen, geen uitgaven toegelaten van meer
dan 23,605 miljard en ze bevestigt dat de toegelaten reële groei
slechts 0,96% bedraagt11. Wetende dat een groei van 2,42% van
de uitgaven nu al is toegestaan in de sector van de farmaceutische specialiteiten, beperkt het toegestane groeipercentage in
de andere sectoren nog meer. Wat zal het vertrekpunt zijn voor
de berekening van de toekomstige budgetten? De wettelijke
begroting of de begroting verminderd met de besparingen? Dit
staat niet duidelijk in de tekst.
Op het vlak van de gevraagde besparingen keurt deze begroting een extra inspanning goed van 528 miljoen, ter aanvulling
op de inspanning van 76 miljoen waaraan de sector al moest
voldoen voor 2016 en die al werd begroot12.
Inzake deze 528 miljoen aan inspanningen gaat de regering ervan uit dat slechts 412 miljoen een "reële" inspanning vertegenwoordigt. Het verschil, 116 miljoen, zou slechts de confiscatie
van een natuurlijk en structureel ondergebruik van de begroting
van de gezondheidszorg zijn13 - en wordt door de regering dus
beschouwd als een pijnloze besparing, een boekhoudkundig
artefact. De kans is echter groot dat deze schatting te optimistisch blijkt14.
Binnen de 412 miljoen aan nieuwe besparingen die door de regering als "reëel" worden beschouwd, moet 187 miljoen worden
gerealiseerd binnen de begroting gezondheidszorg en 225 miljoen buiten de begroting van de gezondheidszorg, op het niveau
van de "RIZIV-begroting"15.
Betreffende de huidige nieuwe initiatieven toonde het Verzekeringscomité in zijn voorstel aan dat het financieren van de nieuwe initiatieven met het eigen vermogen mogelijk was ondanks
4.6.2. Besparingen betreffende de gezondheidszorg (tabel 1)
Tot ieders verrassing heeft de regering een extra enveloppe vrijgemaakt om voor 176 miljoen aan besparingen te kunnen doen.
Deze zouden overeenkomen met een aanzienlijk ondergebruik
van de begroting die bedoeld is voor "overeenkomsten voor de
terugbetaling van gezondheidszorg in het buitenland". Deze enveloppe ligt buiten de totale begroting gezondheidszorg, binnen
de RIZIV-kosten. Tegelijkertijd binnen en buiten de begrotingsdoelstelling werken is een nieuwe techniek die door de regering
wordt gebruikt en die de spelregels onvermijdelijk wijzigt. De
sectoractoren en de ziekenfondsen, zowel binnen de Commissie voor Begrotingscontrole als het Verzekeringscomité, hebben geen wettelijk mandaat betreffende het beheer van deze
budgetten. Bijgevolg kan men zich afvragen: waarom werd deze
enveloppe van 176 miljoen euro niet vermeld en werd er tegelijkertijd een strenger begrotingskader opgelegd? Waarom werd
er niet vooraf over gesproken met de ziekenfondsen en de zorgverleners, die zonder dergelijke informatie moesten werken?
De niet-indexering van de honoraria van alle zorgverleners, die
een inspanning van 0,62% op de massa van de honoraria vertegenwoordigt, zou ook 82 miljoen vrijmaken. Maar het kabinet
van de Minister contextualiseert: in 2015 werd ingestemd met
een indexeringsinspanning van 0,53% waarbij de loontrekkenden een inspanning hebben geleverd van 2% als gevolg van
de indexsprong. De inspanning die in 2016 wordt gevraagd wil
dichter bij dit percentage komen.
Een andere grote besparing, van 59 miljoen, voert de voorziene
"patent cliff" met de farmaceutische industrie uit16. Deze besparing op "oude" geneesmiddelen moet echter in perspectief
worden geplaatst met de voordelen die aan de sector worden
toegekend voor "innoverende" geneesmiddelen.
11 We houden hier geen rekening met de bedragen buiten de programmawet die door de Minister zijn aangekondigd in aanvulling op de groeinorm en die aan
een welomlijnd project zijn toegekend. Als we die bedragen in aanmerking zouden nemen, zou de reële groei 1,02 % bedragen.
12 In het begin van de legislatuur had de regering al een inspanning van 236 miljoen begroot voor de gezondheidszorg. 76 miljoen van deze inspanning moest in
2016 worden gerealiseerd en wordt aangeduid als "Teller".
13 In werkelijkheid komt dit overeen met het verschil tussen de technische ramingen van het RIZIV en de wettelijke begroting.
14 Het kost de regering echter heel weinig jaren van achteruitgang om dit "natuurlijk" ondergebruik te verklaren. Momenteel zijn de reeds opgetekende uitgaven
voor 2015 echter veel hoger dan verwacht (groei van 3,67 %), wat veel hoger is dan de groeinorm van 1,5% en het is mogelijk dat dit ondergebruik niet wordt
bevestigd en daarentegen tot overschrijdingen van de begroting leidt. Hoewel de besparingen moeten worden gecompenseerd in de begroting van de
gezondheidszorg zullen ze wel reëel zijn.
15 Gemengde enveloppe die verschillende budgetten bevat, zoals de internationale overeenkomsten, de sociale statuten, de financiering van de stagemeesters,
e-gezondheid, de accreditering van de artsen, de artikels 56, de "ziekenhuiswetten", ...
16 Momenteel bestaat er een systeem voor opeenvolgende prijsverlagingen in het kader van het referentieterugbetalingssysteem en oude geneesmiddelen.
De "patent cliff" voorziet vanaf de komst van het eerste generische geneesmiddel na het vervallen van het octrooi een eenmalige daling van de basis van de
tegemoetkoming van 54,35 % voor de geneesmiddelen van categorie B en van 60,73 % voor de geneesmiddelen van categorie A.
CM-Informatie 263 • maart 2016
33
Vervolgens eist de regering 10,4 miljoen aan besparingen in
de sector thuisverpleging om het risico op een begrotingsoverschrijding waaraan deze sector het hoofd moet bieden te
compenseren. De verpleging is echter de sector die het meest
wordt blootgesteld aan de gevolgen van de vergrijzing en van
de maatregelen gericht op kortere ziekenhuisopnames. Bovendien noteren andere sectoren tot dusver een veel groter risico
op overschrijding, zoals de farmaceutische zorgen of de medische honoraria, zonder dat hen om een compensatie wordt
gevraagd. De beslissing lijkt dus meer politiek dan begrotingsgerelateerd en werd niet gerechtvaardigd door de regering.
ring van 10,2 miljoen euro. Deze maatregel schokte in het bijzonder
de ziekenfondsen, de huisartsen en de federale kamerleden van
de oppositie. Het is immers een stap achteruit in een beleid voor
een beter toegankelijke eerste lijn en het wegwerken van knelpunten op de spoeddiensten, waartoe de afgelopen jaren het initiatief
werd genomen. Als gevolg van talrijke klachten heeft de regering
uiteindelijk de laatste besparing van 4,95 miljoen genuanceerd en
"de projecten voor de wachtposten die reeds in 2015 werden ingediend, maar nog niet zijn goedgekeurd zullen worden geanalyseerd
in het licht van een nieuwe reglementering die zal worden bepaald
in functie van het overleg tussen artsen en ziekenfondsen".
De regering heeft, tegen alle verwachtingen in, ook de uitgaven
bevroren voor de huisartsenwachtposten. De aanvullende middelen die in 2016 voorzien zijn en de nog beschikbare middelen in 2015
werden uit de begroting gehaald. Zo wilde de regering een bespa-
De andere besparingen zijn divers en hebben bijvoorbeeld betrekking op de nCPAP, de referentiecentra voor aids, de harmonisatie van de preferentiële regelingen, de zorgvernieuwing
voor ouderen...
Tabel 1: Besparingen (in miljoenen)
Maatregelen
Begroting
gezondheidszorg
Betreffende
deelbudgetten
Administratiekosten RIZIV
Internationale overeenkomst ondergebruik
176,3
Structurele compensatieziekenhuiswet
44,3
Voorbehouden
bedrag-insuline
0,555
Geneesmiddelen
en apothekers
Referentiecentrum aids
0,416
Revalidatie
Voorbehouden bedragbarema-aanpassing
0,624
Revalidatie
Indexmassa-Medische
honoraria
82,5
Alle sectoren
Overschrijding verplegingssector
10,4
Verpleegkundigen
Verhoogde tegemoetkomingharmonisatie statuut
1,43
Diversen
nCPAP
3,26
Revalidatie
Artikel 56
34
5
Farmapact: patent cliff
59,3
Geneesmiddelen
en apothekers
Farmapact: veiligheidsmarge
0,9
MAF
Bevriezen van de uitgaven
van de wachtposten
5,25
Artsen
Versterking VT-beleid
3,871
MAF
Zorgvernieuwing
voor ouderen
4
RVT/ROB
Vereenvoudiging
procedure logopedie
3
Artsen
Marge groothandelaar
8,75
Geneesmiddelen
en apothekers
Farmaceutisch pact:
effect op de MAF
2,3
MAF
CM-Informatie 263 • maart 2016
Volks­gezondheid
KCE
4.6.3. Nieuwe initiatieven betreffende de gezondheidszorg
Op het vlak van de nieuwe initiatieven (tabel 2) besteedt de regering 44 miljoen van de vrijgemaakte bedragen aan de verbetering van de informatica en de ontwikkeling van de informatietechnologieën in de ziekenhuizen. Nog in de ziekenhuissector
wordt 50 miljoen geïnvesteerd om het barema van het personeel in de ziekenhuizen te harmoniseren en te herwaarderen,
door geleidelijk een nieuwe functieclassificatie in te voeren.
Tot slot wordt 10 miljoen besteed aan de stagemeesters in de
niet-universitaire instellingen. Er werd 4,7 miljoen vrijgemaakt
opdat de gespecialiseerde psychiatrische ziekenhuizen personeel kunnen aanwerven voor "dubbele diagnoses", voor zieken
die tegelijkertijd getroffen zijn door een mentale handicap en
psychische problemen. Er is 12 miljoen vrijgemaakt om de permanentietoelagen voor de ambulancediensten te verhogen.
De Minister had aangekondigd dat de lopende hervorming van
de ziekenhuizen begrotingsgewijs neutraal zou moeten zijn. Ten
slotte was ze kennelijk van mening dat investeringen in de sector in eerste instantie noodzakelijk waren. De ziekenhuizen, die
al lang hun structurele onderfinanciering onderstrepen, troosten zich met deze noodzakelijke impuls voor hun sector.
Wat de honoraria betreft wordt 25 miljoen vrijgemaakt voor
de artsen om gemakkelijker een akkoord tussen de artsen en
de ziekenfondsen te kunnen sluiten. Parallel hiermee wordt
slechts 10 miljoen vrijgemaakt voor alle paramedici. Concreet
bepaalt de regering reeds de richting van een deel van deze
enveloppe door te voorzien in een verbetering van de sociale
statuten van vroedvrouwen en logopedisten.
De tot hiertoe vermelde maatregelen zijn vooral van nut voor
bepaalde zorgverleners wiens financiering wordt verbeterd.
De Minister bestemt 5 miljoen specifiek voor patiënten via de
terugbetaling van nieuwe initiatieven en heeft twee tamelijk innoverende maatregelen geselecteerd die geen enkele Akkoorden- en Overeenkomstencommissie van het RIZIV als prioritair
had geselecteerd: 4 miljoen zal dienen voor de bevriezing van
het genetisch materiaal van jonge kankerpatiënten om hun
kans om zich na hun behandeling voort te planten te verhogen.
Transgenders zouden ook een bedrag van 1,17 miljoen krijgen
voor hormonenbehandelingen en psychologische opvolging.
Grafiek 7 vat de investeringen en de besparingen per sector samen, behalve de confiscatie van de indexmassa waarvan het
gewicht voor elke sector gelijkaardig is (0,62% van de honorariummassa). Tabel 3 toont de verwachte groei van de uitgaven
en de groei die toegelaten is in de verschillende subsectoren
als gevolg van de diverse opgelegde besparingen of investeringen. Als men deze gegevens bekijkt, merkt men op dat de belangrijkste sectoren die, zodra de indexsprong is gerealiseerd,
van een netto-investering genieten de ziekenhuizen en de medische honoraria zijn. De sector van de geneesmiddelen en de
Tabel 2: Nieuwe initiatieven
Maatregelen
ICT ziekenhuizen
Begroting
gezondheidszorg
31,2
Betreffende
deelbudgetten
Administratie­
kosten RIZIV
Ziekenhuizen
12
3,6
Psychiatrische
ziekenhuizen
1,1
Klinische proeven
Stamcelbanken
Bevriezing
voortplantingscellen
Verzorging transgenders
Enveloppe akkoord
Medicomut
5,9
0,9
4
1,17
25
Artsen,
ziekenhuizen
-0,6
Menselijke
weefsels
Diversen
Artsen
Enveloppe paramedici
10
Stagemeesters
10
IFIC
38,6
Ziekenhuizen
Herontwerp administratie
Innoverende
diabetesovereenkomsten
KCE
9,2
Ambulance
Dubbele diagnose, mentale
gezondheid
Volksgezondheid
11,4
0,8
0,2
pm
CM-Informatie 263 • maart 2016
35
Grafiek 7: Investeringen en besparingen per sector (behalve indexsprong)
Nieuwe initiatieven
Besparingen
100
80
Geneesmiddelen
60
40
20
Diverse
RVT
MAF
Revalidatie
Menselijk weefsel
-60
Verpleegkundigen
-40
Ziekenhuizen
-20
Artsen
0
-80
Tabel 3: Verwachte en toegelaten groei per sector
TR 2015
Doelstelling
2015
Doelstelling
2016
Verwachte groei (volgens Toegelaten groei
technische ramingen)
(door de begroting)
Artsen
7.742,50
7.771
7.891
2,35%
1,92%
Geneesmiddelen
4.367,01
4.281
4.389
1,98%
0,51%
Ziekenhuizen
5.919,54
6.044
5.449
0,86%*
2,17%*
Verpleegkundigen
1.402,23
1.415
1.471
6,30%
4,92%
Tandartsen
874,55
875
888
2,12%
1,49%
Kinesitherapeuten
699,07
693
714
2,83%
2,19%
Bandagisten en orthopedisten
218,95
220
229
5,37%
4,72%
Opticiens
31,20
36
33
5,14%
4,49%
Audiciens
61,52
58
61
-0,87%
-1,49%
Verloskundigen
20,56
20
22
6,24%
5,58%
Implantaten
669,68
734
707
5,53%
5,53%
Logopedie
95,38
91
99
4,88%
4,23%
Revalidatie
351,75
368
368
4,64%
4,50%
RVT - ROB - CDV
24,32
24
21
1,52%
-15,40%
Psychiatrische zorg
3,48
4
4
7,61%
6,97%
Dialyse
415,38
411
419
1,19%
0,97%
Chronisch zieken
104,02
105
108
4,65%
4,01%
MAF
358,53
378
366
4,62%
2,00%
Regularisatie
-55,45
-81
-55
0,00%
0,00%
23.760,04
23.852
23.617
2,25%*
1,91%*
Totaal in €
*=neutralisatie van de overdracht van bevoegdheden voor A1A3
36
CM-Informatie 263 • maart 2016
apothekers, de verpleegkundigen, de woonzorgcentra, de revalidatie en de implantaten incasseren voor 2016 daarentegen
een netto-inspanning en moeten een vermindering van de hoge
uitgaven bereiken om de verwachte besparingen te realiseren
en hun begroting niet te overschrijden.
voor de toekomst ook uitermate onduidelijk gezien het kabinet
zeer vaag blijft over het vertrekpunt voor de berekening van de
toekomstige budgetten (de wettelijke begroting? de wettelijke
begroting verminderd met de besparingen? enz.).
4.6.4. Voornaamste vaststellingen betreffende de begroting
die door de regering is opgelegd
5. Conclusie: Wat doet het begrotingsproces
vermoeden voor de toekomst van onze sociale
zekerheid?
Wat te onthouden van de inhoud van de begroting voor 2016
opgesteld door de regering?
Ten eerste is het betreurenswaardig dat het budget 2016 vooral
het resultaat is van een boekhoudkundige en budgettaire aanpak met weinig dragende elementen van een langetermijnvisie
van wat onze gezondheidszorg zou moeten zijn. De langetermijndoelstelling die deze begroting werd geacht te implementeren, is hierin niet ontwikkeld. De belofte die de Minister een jaar
eerder in haar regeerakkoord uitsprak over transversaliteit, het
goede zorgcontinuüm tussen de verschillende niveaus en de
zorgprogramma's is niet vertaald in de voorstellen van het kabinet. Hoewel de ziekenhuizen genieten van een noodzakelijke
impuls via verschillende investeringen in hun sector, is er geen
enkele steun voor de eerste lijn, de multidisciplinaire aanpak
en de chronisch zieken. De verpleegkundige zorg en de wachtposten moeten besparen. De enkele maatregelen die werden
gerealiseerd dankzij de 10 miljoen voorbehouden voor paramedici zijn heel ver verwijderd van de structurele hervormingen
die noodzakelijk zijn om het hoofd te bieden aan de uitdagingen
door de toename van chronische zorg en de vergrijzing van de
bevolking. Tot slot doet deze begroting geen afbreuk aan een
sterke hospitalocentrische organisatie van de zorg.
Hoewel de Minister blij is te hebben kunnen vermijden dat de
talrijke besparingen zich vertalen in kostenverhogingen voor de
patiënten en deze daarentegen worden gedragen door de overheid, moet men zich omgekeerd realiseren dat deze begroting
vooral van nut is voor de zorgverleners en ze zeer weinig nieuwe terugbetalingen bevat. De maatregelen die rechtstreeks
van nut zullen zijn voor de patiënten zijn zeer beperkt (5 miljoen)
en het doelpubliek is zeer specifiek.
Tot slot omvat de begroting die door de regering is goedgekeurd
een groot aantal onzekerheden waardoor de ziekenfondsen op
hun hoede moeten blijven voor wat betreft de betrouwbaarheid
van de begroting in het boekjaar. Op basis van een overschatting van de "onderconsumptie" van de zorg geconfisqueerd in
2015 en 2016 (die een ondergebruik van de begroting moest
genereren) wordt het risico op overschrijding in 2015 en 2016
steeds groter, waardoor ook het risico op bijkomende besparingen verhoogt. Het is ook moeilijk om te weten of de meerderheid
van de reeds geëiste besparingen werkelijk structureel zal zijn
en niet op één punt gericht. Bovendien is het begrotingskader
Welk gezondheidssysteem doet de waarneembare trends bij
het begrotingsjaar 2016 evenals bij de vorige boekjaren vermoeden voor de toekomst?
Betreffende de begrotingsuitdagingen die ons wachten, onze
eerste leidraad, moeten we in de eerste plaats vaststellen dat
het begrotingskader nog nooit zo streng is geweest. Door zeer
grote besparingen te eisen, heeft de regering Michel de trend
van bezuinigingen die sinds 2008 in de gezondheidszorg is begonnen versterkt en versneld. Ten opzichte van de behoeften,
die aanzienlijk blijven, houden te weinig financiële middelen
echter grote risico's in op een overschrijding van de begroting
- dit al voor 2015 en 2016 - en wijzen ze op heel weinig kansen
om te investeren in de hervorming van onze gezondheidszorg.
Vervolgens vroegen we een begroting gewijd aan de ontwikkeling van een visie op het systeem van morgen, aan eerste stappen in de richting van een meer ontwikkelde eerstelijn, meer
uitgebreide thuiszorg, antwoorden op afhankelijkheidsproblemen, alternatieven voor hospitalisatie zoals een jaar eerder in
het regeerakkoord werd aangekondigd. De begroting voor 2016
gaat niet in deze richting. De gemaakte keuzes doen eerder een
terugkeer naar een hospitalocentrische visie op de gezondheidszorg vermoeden.
De budgetten voor gezondheidszorg verlagen zonder structurele hervormingen te implementeren, zou dan ook kunnen uitlopen op een lastenoverdracht naar de patiënten en zal een verholen privatisering van de gezondheidszorg in de hand werken.
Door zeer gerichte maatregelen te nemen, zoals aangekondigd
door de regering, zullen patiënten uit de zwakste socio-economische categorieën ongetwijfeld kunnen genieten van een
grotere terugbetaling. Maar in het geheel nemen we het risico
om een geneeskunde met twee snelheden te creëren, met een
"sociale bijstand"17 die stigmatiserend is voor de allerarmsten
en een systeem dat meer om marchanderen draait voor de anderen, zelfs als dit niet het nagestreefde doel van de regering is.
Die evolutie is nog verontrustender als men weet dat het deel
ten laste van de patiënt in het Belgische gezondheidszorgsysteem vandaag al hoger is dan bij onze buren.
17 De theoretici van de systemen van de sociale zekerheid maken een onderscheid tussen de sociale zekerheid en de sociale bijstand die beide voortvloeien
uit een andere geschiedenis en logica. De sociale zekerheid vertegenwoordigt een verzekeringsmechanisme ten opzichte van de sociale risico's dat in de
Bismarckiaanse systemen solidair wordt gefinancierd en zich richt op iedereen afhankelijk van de behoeften. De sociale bijstand vertegenwoordigt het
vangnet van laatste toevlucht, toegekend aan personen met onvoldoende middelen, gefinancierd door de belastingen en betaald door de lokale overheden
zonder dat daarvoor een bijdrage verschuldigd is.
CM-Informatie 263 • maart 2016
37
Welke vaststelling moet worden geformuleerd voor 2016 betreffende de legitimiteit die aan het onderhandelingsproces
en het proces inzake collectief beheer wordt toegekend, ons
tweede schema?
Op dit punt wordt de begrotingsdoelstelling voor 2016 ongetwijfeld gekenmerkt door talrijke ontnuchterende feiten. De
regering heeft op voorhand de begrotingssituatie gewijzigd en
heeft de ZIV-wet in onbruik laten raken door de taxshift en het
Toekomstpact van de geneesmiddelen unilateraal op te leggen,
waardoor alle overlegorganen van het RIZIV moeilijker hun verantwoordelijkheden kunnen nakomen.
ficiënt worden gebruikt en worden geïnvesteerd in de aanpassing van ons zorgsysteem aan de toekomstige uitdagingen.
In deze zin zijn we blij dat het onlangs gesloten akkoord tussen
artsen en ziekenfondsen een aantal prioritaire projecten heeft
bevorderd - zoals bijvoorbeeld in de samenwerking tussen de
wachtposten en de spoeddiensten, om een symbolisch voorbeeld te noemen. Deze vorderingen zijn voor ons een bewijs dat
overleg met alle actoren om het gezondheidsbeleid te voeren
een winnende formule is en dynamische en efficiënte akkoorden mogelijk maakt.
Hoewel de ziekenfondsen en de zorgverleners zich hebben ingezet om een constructief voorstel te formuleren, heeft de regering er vervolgens nadien geen rekening mee gehouden en
heeft ze een voorstel opgelegd dat volledig was opgebouwd
op het niveau van het kabinet. Paradoxaal genoeg zou de Minister in haar gezondheidsbeleidsnota voor 2015 evenwel het
volgende verklaren: "overleg met alle betrokken actoren is mijn
leidmotief!”.
De econoom Esping Andersen, eminent op wereldvlak voor
deze materie, heeft een typologie van de verschillende socialezekerheidssystemen ontwikkeld die men in Europa kan waarnemen.18 Hij onderscheidt hierin onder andere de "Bismarckiaanse" systemen zoals het onze, ook "corporatistische" systemen genoemd, van de zogenaamde "liberale" of "residuaire"
systemen, gekenmerkt door een sterk beheer door de staat,
een residuaire collectieve sociale bescherming die zich richt
op de minst gegoeden en een meer geprivatiseerde bescherming voor de anderen.
Dit artikel ging in op het feit dat er enerzijds een risico op privatisering van de gezondheidszorg bestond en anderzijds een actuele neiging tot verzwakking en een steeds grotere invloed van
de regering in de opstelling van de begroting van de gezondheidszorg. Zou een van de mogelijke gevolgen van deze tendensen ter zake geen evolutie zijn van een zogenaamd Bismarckiaans sociale-zekerheidssysteem, gefinancierd op solidaire
wijze, dat iedereen beschermt, en gezamenlijk wordt beheerd
door de sectorpartners, de sociale organisaties en de staat,
naar een zogenaamd "liberaal" sociale-zekerheidssysteem, met
andere fundamenten en een andere filosofie?
Is dit het gezondheidszorgmodel dat we willen? Als Christelijke
Mutualiteit hebben we ons antwoord: deze evolutie zou niet in
het belang van de patiënt zijn en is niet het maatschappijmodel
waarin we geloven. We zullen alles in het werk stellen om de
grondslagen zelf van ons op kwaliteit gericht gezondheidssysteem, dat voor iedereen toegankelijk is en solidair wordt gefinancierd, te behouden en we zullen blijven inzetten op overleg
met alle actoren voor het voeren van het gezondheidsbeleid.
We zullen ook onze rol blijven spelen om de financieringswijzen, de transparantie van prijzen en tarieven en de kwaliteit van
de zorgverlening te verbeteren opdat de financiële middelen ef-
18 Esping Andersen. G.The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press & Princeton: Princeton University Press, 1990
38
CM-Informatie 263 • maart 2016
Bibliografie:
- Regeerakkoord, 10 oktober 2014.
- Avalosse H., Crommelynck A., de Béthune X. 2009. Rollen, missies & initiatieven van de ziekenfondsen in de
gezondheidszorg. Pg 3-8.
- Claes V. « Budget 2016 : les postes de gardes à la trappe ? », Medi-sphère 493, 14 oktober 2015.
- Verzekeringscomité- Budget 2016. Assurance soins de santé. Dépenses pour prestations. Estimations techniques du
Service pour les exercices 2015 et 2016. September 2015.
- De Block, Persbericht "Budget gezondheidszorg 2016 op orde. Nieuwe initiatieven ten voordele van patiënt en
verzorgend personeel", 23 oktober.
- Esping Andersen. G.The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press & Princeton: Princeton University
Press, 1990
- Georis P., Enjeux et perspectives pour la sécurité sociale. A travers quelques problèmes et solutions : le vrai et le faux.,
NOTES EDUCATION PERMANENTE N° 5 - MAART 2005., Association pour une fondation travail.
- Georis P. , L’importance de la sécurité sociale en Belgique : Fondements historiques et enjeux actuels., NOTES
EDUCATION PERMANENTE N° 1 – JANUARI 2005 Association pour une fondation travail.
- Hermesse J. « Le budget des soins de santé 2016 : un fameux défis », hoofdartikel- Journal en marche.
- Le journal du médecin, « Le Budget des soins de santé rejeté par le Conseil Général de l’INAMI », 12 oktober 2015.
- Le journal du médecin, « Budget santé: Maggie De Block a débordé le gouvernement », 15 oktober 2015.
- Projet de plan budgétaire de la Belgique, octobre 2014.
- Remans P. L’importance de la sécurité sociale en Belgique : fondements historiques et enjeux actuelsSanté conjuguée - januari 2006 - n° 35.
- Van Custem, P. « Begroting 2015, Atypische sociale onderhandelingen en herziening van het begrotingskader »,
CM-Informatie 259, maart 2015.
- Van Gorp, Luc, « Een budget met visie », de Voorzet, Visie, 2 oktober 2015, pg 7.
CM-Informatie 263 • maart 2016
39