INTAKE-FORMULIER REIZIGER Vul voor een optimaal advies dit

INTAKE-FORMULIER REIZIGER
Vul voor een optimaal advies dit formulier zo volledig mogelijk in. Zet alleen een vinkje indien van toepassing.
Naam:……………………………………………………………Voorletters:………...….m / v Geboortedatum: …..../……./……………….
Geboorteland/opgegroeid in:………………………………………………………………….In Nederland sinds: ……/……/……….........
Adres:………………………………………………………………..Postcode:……………………Woonplaats:………………………………………..
E-mail:……………………………………………………………….Telefoon:……………………………….BSN:………………………………………….
Beroep………………………………………………………………Gewicht:……………………..kg Vertrekdatum reis:……/……/………….
Land van bestemming:
1.
2.
Reden reis:
Reisgezelschap:
Accommodatie:
Activiteiten:
Gebied/plaats:
Duur:
Land van bestemming:
3.
4.
Gebied/plaats:
Duur:
□ vakantie □ bezoek familie/kennissen □ migratie □ werk/stage, als:……………………………………….
□ individueel □ partner/gezin □ Anders:…………………………………………………………………………………...
□ hotel □ appartement □camping □ schip □ familie/kennissen □ lokale bevolking □:……………….
□ verblijf op hoogte (>2500m) □ omgang dieren □medisch handelen □:…………………………………..
Bent u eerder gevaccineerd?
□nee □ja □ als kind □ in militaire dienst □ i.v.m. reis
□ weet niet
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie?□nee □ja Vaccin + datum:………………………………..………………..
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten? □nee □ja
Bent u ergens allergisch voor?
□nee □ja □ kippenei(-eiwit) □ medicijnen:…….…………………..
……………………………………………………………..……………………………
Bent u onder behandeling of controle van een arts? □nee □ja
Reden:………………………………………….…………………
Arts:………………….…………………………………………….
Heeft u één van de volgende ziektes (gehad)?
□nee □ja □suikerziekte □maagdarmziekte □leverziekte
□nierziekte □hart- of vaatziekte □epilepsie
□stollingsziekte □afweerstoornis □hiv/aids
□miltziekte □thymusziekte □kanker □psoriasis
Anders:………………………..…………………………………
Heeft u ooit hepatitis A f B (geelzucht) gehad?
□nee □ja □A □B ; □geel zien □antistoffentest
Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)?□nee □ja □depressie □angststoornis □psychose
□anders:….....…………………………………………………..
Gebruikt u medicijnen en/of de (anticonceptie)pil? □nee □ja □maagzuurremmer □antibioticum □hivremmer
(ook middelen niet voorgeschreven door een arts)
□afweerremmer □antistolling □anticonceptie
Anders:…………………………………………………………….
Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad? □nee □ja …………………………………………………………………………
Bent u ooit geopereerd?
□nee □ja □maag □darm □milt □anders:……………………………
Heeft u een vaatprothese of kartklepprothese
□nee □ja □vaatprothese □hartklepprothese
Bent u zwanger?
□nee □ja □weet niet Duur:…………………………………………...
Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden?□nee □ja Laatste menstruatie:……………………………………...
Geeft u borstvoeding?
□nee □ja ………………………………………………………………………
Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis? □nee □ja
Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?
□nee □ja
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Datum:………/………/………. Handtekening:………………………………………………… Paraaf reizigersadviseur:…………………
(Handtekening cliënt bij weigeren/niet opvolgen specifiek advies:…………………………………………………….)