de gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Reizigerszorg GGD IJsselland
Vul voor een optimaal advies dit formulier zo volledig mogelijk in.
Persoonsgegevens:
Geboortedatum:
Telefoonnummer:…………………………….
Naam zorgverzekering:……………………….
Vertrekdatum reis: ……/……/……………….
E-mailadres: ………………………………………………………..
Naam: ……………………………………………………………….
Adres: ……………………………………………………………….
BSN: ………………………………………………(M/V)
Geboorteland/ opgegroeid in:………………………… …. In Nederland sinds:……/……/……………………………………………..
Land van bestemming:
Gebied/ plaats:
Duur:
Land van bestemming:
Gebied/ plaats:
Duur:
1.
3.
2.
4.
Reden reis:
□ vakantie □ bezoek familie/ kennissen □ migratie □ werk/ stage, als:……………………………………..
Accommodatie: □ hotel □ appartement □ camping □ schip □ familie/ kennissen □ lokale bevolking □:………...............
Activiteiten:
□ verblijf op hoogte (>2500 m) □ omgang dieren □ medisch handelen □:………………………………..
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van vaccinaties
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten?
Bent u wel eens flauwgevallen tijdens of na een vaccinatie
Bent u ergens allergisch voor?
Bent u onder behandeling of controle van een arts?
Heeft u één van de volgende ziektes (gehad)?
Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?
Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)?
Gebruikt u medicijnen en/ of de (anticonceptie)pil?
(Ook middelen niet voorgeschreven door een arts)
Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad?
Bent u ooit geopereerd?
Heeft u een vaatprothese of hartklepprothese?
Bent u geboren tussen 1965 – 1975? Zo ja, heeft u
mazelen doorgemaakt of bent u gevaccineerd na 1975?
Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?
Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?
Alleen voor vrouwen:
Bent u zwanger?
Of bent u van plan op korte termijn zwanger te worden?
Geeft u borstvoeding?
□nee □ weet niet □ ja:
□ als kind □ militaire dienst □ i.v.m. reis
□nee □ja ……………………………………...……....
□nee □ja . .…………………………………………...
□nee □ja
□nee □ja □ kippenei(-eiwit) □ medicijnen:……….
………………………………………………...................
□nee □ja Arts:……………………………….…………
Reden:…………………………………….…………… .
□nee □ja (kruis de ziekte aan s.v.p.) □suikerziekte
□maagdarmziekte □nierziekte □hart- of vaatziekte
□stollingsziekte
□epilepsie □afweerstoornis
□hiv/AIDS
□leverziekte □miltziekte
□thymusziekte
□kanker
□psoriasis
□Anders:…………………………………………………
□nee □ja □A □B □geel zien □antistoffentest
□nee □ja □depressie □angststoornis □psychose
□Anders:………………………………………….
□nee □ja
□maagzuurremmer
□antibioticum
□afweerremmer
□hivremmer
□anticonceptiepil
□antistolling
□Anders:………………………………………………….
□nee □ja…………………………………………………
□nee □ja
□maag □darm □milt
□Anders:…………………
□nee □ja □vaatprothese □hartklepprothese
□nee □ja
□nee □ja………………………………………………
□nee □ja……………………………….………………...
□nee □ja, duur………………………….. □weet niet
□nee □ja □weet niet
□nee □ja ………………………………………………
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Datum: ……/……/…………. Handtekening:…………………………………
Paraaf reizigersadviseur:..............................................................
GGD IJsselland registreert uw persoonsgegevens en gebruikt de gegevens over uw gezondheidstoestand om u te adviseren over gezondheidsbeschermende
maatregelen (zoals vaccinaties). Uw gegevens worden niet verder verstrekt. De GGD houdt zich aan de regels van de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
(Handtekening cliënt bij weigeren/niet opvolgen specifiek advies……………………………………………….…………………….)
GGDIJ-GHV REIZ-maart2016
Bent u eerder gevaccineerd?