Formulier reisadvies Alphega apotheek Toolenburg

1 /3
Formulier reisadvies Alphega apotheek Toolenburg
Voor een goed advies is het belangrijk deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. Gebruik voor
iedere reiziger een apart formulier.
Neem bij uw bezoek aan de apotheek de volgende zaken mee:
o brochure van de reis of een overzicht van de te bezoeken plaatsen
o eventueel vaccinatieboekje of militair paspoort
o ingevuld formulier reisadvies
Persoonlijke gegevens:
Achternaam:
Geslacht:
Meisjesnaam:
Voorletters:
Straat + huisnr:
Postcode:
Woonplaats:
Tel. (werk/privé):
Geboortedatum:
Emailadres:
Geboorteland:
Beroep:
Huisarts:
In NL sinds:
Reisgegevens:
Vertrekdatum :…………………
Land
☐Man
☐Vrouw
Totale verblijfsduur in dagen: …………………
Gebied / regio
Verblijfsdata van / tot
Aantal dagen
1
2
3
4
5
Reden reis: vakantie ☐
familiebezoek ☐
vestiging ☐
werk ☐/ stage ☐
Omschrijving reis:
☐ volledig georganiseerd
☐ alleen vervoer georganiseerd
☐ alles zelf geregeld
☐ alleen verblijf georganiseerd
Verblijfsomstandigheden:
☐ hotel/pension
☐ bij lokale bevolking
☐ camping/tent
☐ guesthouse
☐ appartement
☐ bij lokale kennissen / familie
☐ onbekend
☐ boot/schip
Apotheek Toolenburg | Markenburg 145 | 2135DX, Hoofddorp || Tel: 023 – 5626026 | [email protected]
2 /3
Heeft u al eens eerder een buitenlandse reis gemaakt?
☐ Nee
☐ Ja, vul onderstaande tabel in:
Land
Jaartal Evt. gezondheidsproblemen tijdens deze reis
Bent u in het verleden gevaccineerd?
☐ Nee
☐ Tijdens militaire dienst: jaartal:
of vul onderstaande tabel in.
Vaccin:
Jaar:
☐ DTP
☐ Buiktyfus
☐ Hepatitis A
☐ Hepatitis B
☐volgens rijksvaccinatieprogramma
☐Ja, neem uw vaccinatieboekje of militair paspoort mee
Vaccin:
☐ BMR
☐ Gele Koorts
Jaar:
Heeft u last gehad van complicaties ten gevolge van deze vaccinaties?
☐ ja ☐ nee
Zo ja, welke?
Heeft u het afgelopen jaar een medische behandeling (inclusief tandarts) ondergaan?
☐ ja ☐ nee
Zo ja, welke en wanneer?
Heeft u een chronische ziekte of aandoening?
☐ ja ☐ nee
Zo ja, welke?
Heeft u een depressie of psychische problemen (gehad)?
☐ ja
☐ nee
Geneesmiddelgebruik:
Sommige geneesmiddelen kunnen bij gelijktijdig gebruik elkaars werking of bijwerkingen beinvloeden. Vul
hieronder in welke geneesmiddelen u op dit moment gebruikt. Dit geldt ook voor middelen die u bij de
drogist of een andere apotheek hebt gehaald.
Geneesmiddel
1
2
3
4
5
6
Apotheek Toolenburg | Markenburg 145 | 2135DX, Hoofddorp || Tel: 023 – 5626026 | [email protected]
3 /3
Overige medische gegevens
Zwangerschap / kinderwens
☐ ja
☐ nee aantal weken zwanger op vertrekdag:
Borstvoeding
Anticonceptie
Contactlenzen
☐ ja
☐ ja
☐ ja
☐ nee
☐ nee
☐ nee
Transplantatie ondergaan
Miltverwijdering ondergaan
Geelzucht (Heptatitis A) gehad
Overgevoeligheid
☐ ja
☐ ja
☐ ja
☐ ja
☐ nee
☐ nee
☐ nee
☐ nee zo ja, welke:
(geneesmiddelen/eiwit/aluminium)
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Handtekening cliënt:
Datum:
………………………………………………
……………………………………
Apotheek Toolenburg | Markenburg 145 | 2135DX, Hoofddorp || Tel: 023 – 5626026 | [email protected]