Zo ja, in welke plaats/land?: Reden reis: Vakantie

HUISARTSENPRAKTIJK ’T GASTHUIS
Komweg 140
5421 LH Gemert
Tel.: 0492 – 363232
Intake formulier: reizigers vaccinatie / adviezen
Voor veel “verre” vakantiebestemmingen worden vaccinaties geadviseerd.
Wij willen graag voor u uitzoeken wat er wordt aangeraden voor uw vakantiebestemming.
Dit advies is volgens de landelijke richtlijnen.
Een gezonde voorbereiding begint tenminste 4 tot 6 weken voor aanvang van uw vakantie.
Wij attenderen u erop dat dit een advies is en geen verplichting.
Ook kunt u reisadvies vragen bij de GGD (tel.: 088 – 00 31 300).
Wij willen u erop wijzen dat er kosten aan het geheel verbonden zijn.
Voor het opstellen van het advies en het vaccineren zelf hebben wij een vaste prijs: € 27,50
Dit geldt per persoon, exclusief de kosten van de vaccins.
Wanneer u het formulier bij ons inlevert dient u het bedrag van € 27,50 contant te betalen.
Veel aanvullende verzekeringen vergoeden dit bedrag geheel of gedeeltelijk.
Wij verzoeken u een kopie van de reisbescheiden toe te voegen, zodat wij duidelijk kunnen zien in welke gebieden u
gaat reizen.
Indien u in het bezit bent van een Internationaal Vaccinatiebewijs, het zogenaamde “Gele Boekje”, dan dient u dit
ook in te leveren, zodat we kunnen zien welke vaccinaties u in het verleden al gehad hebt en welke dan nog geldig
zijn.
Prijzen vaccins apotheek (2014):
Vivotif Berna (buiktyfus tabl.)
Typhim (buiktyfus inj.)
DTP
Havrix 1440 (hep A)
Havrix 1440 junior (hep A)
Twinrix (hep A+B)
3 capsules
0,5 ml
1,0 ml
1,0 ml
0,5 ml
1 ml
€ 28,47
€ 30,14
€ 21,87
€ 46,98
€ 35,38
€ 50,15
De nota van de vaccines dient u te voldoen bij de apotheek, wanneer u de vaccins gaat ophalen.
Formulier reisadvies
Voor een goed advies is het belangrijk deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. Gebruik voor iedere
afzonderlijke reiziger een apart formulier.
Neem bij inleveren van het reisadvies de volgende zaken mee:?
- brochure van de reis of een overzicht van de te bezoeken plaatsen
- eventueel vaccinatieboekje of militair paspoort
- ingevuld formulier reisadvies
Persoonlijke gegevens:
Achternaam:
Meisjesnaam:
Geboorteland:
Straat + huisnr:
Beroep:
In Nederlands sinds:
Reisgegevens
Vertrekdatum:
Land van bestemming
M/V
Voorletters:
Geboortedatum:
Tel. Werk/privé:
Postcode:
Huisarts:
Totale verblijfsduur in dagen:
Gebied/plaats/regio
Verblijfdata
Aantal dagen
Indien u een rondreis maakt, graag zo mogelijk het reisschema bijvoegen!
Maakt u een tussenstop? Ja/Nee
Zo ja, in welke plaats/land?:
Reden reis: Vakantie
Familiebezoek
Migratie
Werk
Stage
Omschrijving reis:
Volledig georganiseerd
Alleen verblijf georganiseerd
Alleen vervoer georganiseerd
Alles zelf geregeld
Verblijfomstandigheden:
Hotel/pension
Bij lokale bevolking
Guesthouse
Bij lokale kennissen/familie
Camping/tent
Appartement
Boot/schip
Onbekend
Heeft u al eens eerder een buitenlandse reis gemaakt?
Land
Jaartal
ja
Nee
Eventuele gezondheidsproblemen tijdens deze reis
Bent u in het verleden gevaccineerd?
Nee
In militaire dienst
Ja
Volgens rijksvaccinatieprogramma
Jaar:
Jaar:
DTP
Hepatitis A
Hepatitis B
BMR
Gele koorts
Buiktyfus
Heeft u last gehad van complicaties ten gevolge van deze vaccinaties?
ja
nee
Zo ja, welke?
Heeft u het afgelopen jaar een medische behandeling (inclusief tandarts) ondergaan?
ja
nee
Zo ja, welke en wanneer?
Heeft u een chronische ziekte of aandoening?
ja
nee
Zo ja, welke?
Heeft u een depressie of psychische problemen (gehad)?
ja
nee
Geneesmiddelgebruik
Vul hieronder in welke geneesmiddelen u op dit moment gebruikt. Dit geldt ook voor middelen die u bij de drogist of een andere
apotheek hebt gehaald.
Geneesmiddel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Overige medische gegevens
Wat is uw gewicht
………… kg
Zwangerschap/kinderwens
ja
nee, weken zwanger op vertrekdag:
Borstvoeding
ja
nee
Anticonceptie
ja
nee
Contactlenzen
ja
nee, harde of zachte lenzen:
Transplantatie ondergaan
ja
nee
Miltverwijdering ondergaan
ja
nee
Maag- of darmklachten
ja
nee
Geelzucht (hepatitis A) gehad
ja
nee
Overgevoeligheid
(geneesmiddelen/eiwit/aluminium)
ja
nee
zo ja, welke:
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Handtekening cliënt:
Datum: