groesbeek-assenbroekstichting

GROESBEEK-ASSENBROEKSTICHTING
Herengracht 169-1, 1015 BJ Amsterdam
Studiejaar: 20.. / 20..
AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN TOELAGE VOOR EEN STUDIE AAN EEN INSTELLING VOOR
WETENSCHAPPELIJK ONDERWIJS
Benodigde begeleidende stukken
Het aanvraagformulier moet worden ingediend via de studentendecaan.
In een begeleidend schrijven licht de studentendecaan de aanvraag toe. In deze toelichting komen onder meer de
volgende aspecten aan de orde: (1) Aanvang van de studie, (2) Studieprestaties per studiejaar, (3) Oorzaken van
mogelijke studievertraging, (4) Verwachting t.a.v. succesvolle voortzetting en afronding van de studie, (5)
Verwachte datum van afstuderen, (6) Argumenten voor aanvraag van de toelage, (7) Advies over hoogte toelage.
Zonder begeleidende brief van de studentendecaan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen!
Tevens is een toelichtende brief van de student zelf vereist.
DUIDELIJK LEESBAAR EN VOLLEDIG INVULLEN.
Persoonsgegevens
Naam:
M/V*
Voornamen:
Nationaliteit:
Telefoon:
Indien niet-Nederlandse nationaliteit, wat is verblijfsstatus?
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboorteplaats en -datum:
Bank- of girorekeningnummer:
E-mail:
Vooropleiding
Datum eindexamen-diploma vooropleiding:
Huidige studierichting:
Naam van de universiteit:
Jaar van eerste inschrijving voor de huidige studie:
Wat is het totaal aantal behaalde studiepunten?
Wat zal de vermoedelijke datum van afstuderen zijn?
Heeft u eerder een andere studierichting gevolgd of elders gestudeerd?
Ja / Nee*
Zo ja, welke studie, welke universiteit of HBO-instelling, welke periode?
Bijverdiensten
Heeft u bijverdiensten of andere bronnen van inkomsten?
Ja / Nee*
Zo ja, wat is het netto bedrag per maand?
Worden deze inkomsten gecontinueerd in een komend studiejaar?
Ja / Nee*
Zo ja, wat is (waarschijnlijk) het netto bedrag per maand?
Bent u gehuwd of samenwonend?
Zo ja, heeft uw partner eigen inkomsten?
Ja / Nee*
Ja / Nee*
Zo ja, wat is het netto bedrag per maand?
* Omcirkel hetgeen van toepassing is.
Studiefinanciering / toelagen
Heeft u studiefinanciering bij DUO-IB-Groep (Groningen) aangevraagd?
Basisbeurs
Ja / Nee*
Rentedragende lening
Ja / Nee*
Aanvullende beurs
Ja / Nee*
Indien geen studiefinanciering is toegekend, wat is hiervan de reden?
Heeft u bij andere fondsen een toelage aangevraagd?
Ja / Nee*
Zo ja, bij welke fondsen?
Wat is de totale netto toelage?
Heeft u een studieschuld?
Ja / Nee*
Zo ja, wat is uw totale studieschuld?
Gegevens familie aanvrager
Naam vader:
Belastbaar inkomen:
Naam moeder:
Belastbaar inkomen:
Heeft één van uw broers of zusters reeds een toelage van de
Groesbeek-Assenbroekstichting ontvangen?
Ja / Nee*
Zijn uw ouders financieel in staat uw studie (ten dele) te bekostigen?
Ja / Nee*
Zo ja, tot welk bedrag?
Zijn zij hiertoe ook bereid?
Ja / Nee*
Zo niet, om welke redenen?
Aldus naar waarheid ingevuld,
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Ja, ik heb een begeleidende brief van de studentendecaan bijgevoegd
Ja, ik heb een toelichtende brief van mijzelf bijgevoegd
* Omcirkel hetgeen van toepassing is.