Reizigersadvisering Intakeformulier

Reizigersadvisering Intakeformulier
Deel 1 in te vullen door de patiënt
Deel 2 in te vullen door de arts
GCN Reizigersadvisering Intakeformulier 1
in te vullen door de patiënt
Datum:
Vult u onderstaande vragen in. Vragen die u niet begrijpt kunt u open laten en later met de
arts of praktijkassistente bespreken.
1.
Persoonsgegevens
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoon:
Geboortedatum:
2.
Geboorteland:
Bestemming 2 :
Verblijfsduur:
Vaccinatiegegevens
Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
4.
M/V
Reisgegevens
Vertrekdatum:
Bestemming 1:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/werk):
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/overig):
Groepsreis/individueel:
3.
Voorletters:
J/N
J/N
J/N
J/N
Medische gegevens
Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?
Bent u onder controle van een arts?
NHG-Handleiding Reizigersadvisering – april 2008
J/N
J/N
GRAAG MEENEMEN!
Zo ja, welke?
Bent u bekend met, of behandeld voor:
-
depressie of psychische problemen?
diabetes mellitus (suikerziekte)?
epilepsie?
hartziekten?
hepatitis (geelzucht)?
HIV/Aids?
longziekten
maag/darmklachten of -operaties?
nierziekten?
psoriasis?
stollingsstoornissen?
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
Is uw milt verwijderd?
J/N
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
J/N
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
Zo ja, welke?
Aldus naar waarheid ingevuld,
Plaats:
Datum:
NHG-Handleiding Reizigersadvisering – april 2008
Handtekening:
GCN Reizigersadvisering Intakeformulier 2
in te vullen door de arts
Bijzondere reis:





>1 maand
bestemming
primitief
familiebezoek
werk/stage
Checklist reisconsult:







Malaria


preventie/voorlichting
vaccinatieschema
malariaprofylaxe
medische verklaringen
bijzonderheden reis/reiziger
ziek op reis/reisapotheek
adviezen na terugkomst
profylaxe:
1.
2.
Malaria-noodbehandeling:
Vaccinaties
Datum/dosis/batchnr.
DTP
Polio
Tyfus oraal/injectie
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis A+B
Gammaglobuline
Gele koorts
Meningitis A-C-W135-Y
Rabiës
Cholera(verklaring)
NHG-Handleiding Reizigersadvisering – april 2008
J/N
J/N
J/N
J/N
J/N
Influenza
Japanse encefalitis
FSME
Pneumokkken
Overig
Vaccinatiebewijs:
Bijzonderheden:
Plaats:
Datum:
NHG-Handleiding Reizigersadvisering – april 2008
Handtekening arts: