Intakeformulier reizigersadvisering

Intakeformulier reizigersadvisering
Als u dit formulier heeft ingevuld (eventueel het reisprogramma toevoegen) kunt het
afgeven bij balie 3 van het ECT locatie Teisterbant. U kunt het ook e-mailen aan
[email protected] Verzenden per post kan aan: ECT Team 3, Dodewaardlaan 11,
4006 EA Tiel. Er wordt Binnen twee dagen telefonisch contact met u opgenomen.
Persoonsgegevens:
Naam:
Voorletter(s):
Man/Vrouw1:
Geboortedatum:
Geboorteland:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Reisgegevens:
Reisbestemming en
tussenstops:
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
Reden reis:
Soort reis:
Verblijfsomstandigheden:
Vertrekdatum:
Verblijfsduur:
dagen
/
weken
dagen
/
weken
dagen
/
weken
dagen
/
weken
dagen
/
weken
zakelijk/vakantie/familiebezoek/werk als¹:
groepsreis/individuele reis¹:
primitief/luxe/overig¹:
Vaccinatiegegevens:
Bent u eerder gevaccineerd?
 Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?:
ja/nee¹
1.
datum vaccinatie:
2.
datum vaccinatie:
3.
datum vaccinatie:
4.
datum vaccinatie:
5.
datum vaccinatie:
Heeft u problemen gehad na eerdere vaccinaties?
ja/nee¹
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje*?
ja/nee¹
Heeft u eerder malariatabletten gehad?
ja/nee¹
 Zo ja, welke?
*Als u in het bezit bent van een geel vaccinatieboekje, graag meenemen wanneer u
gevaccineerd wordt.
Medische gegevens:
1
Doorstrepen wat niet van toepassing is
Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?
Zo ja, welke ziekte?
Bent u onder controle van een arts?
Lijdt u aan, of wordt u behandeld voor:
 depressie of psychische problemen?
 diabetes mellitus (suikerziekte)?
 epilepsie?
 hartziekten?
 hepatitis (geelzucht)?
 HIV/Aids?
 longziekten?
 maag/darmklachten of operaties?
 nierziekten?
 psoriasis?
 stollingsstoornissen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor medicijnen?
 Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor kippe-eiwit?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
 Zo ja, welke?
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee2
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
ja/nee¹
Medicatie:
Gebruikt u medicatie?
 Zo ja, welke medicijnen?
ja/nee¹
1.
2.
3.
4.
5.
Eventuele vragen:
Als u nog vragen heeft m.b.t. de vaccinaties en reis kunt u de vraag hieronder stellen.
De huisarts of assistente zal uw vraag tijdens het consult beantwoorden.
Aldus naar waarheid ingevuld,
Plaats:
Datum:
2
Doorstrepen wat niet van toepassing is
Handtekening: