Voorkomen van heropnames bij kwetsbare ouderen

Retourtje ziekenhuis:
Voorkomen van heropnames bij kwetsbare
ouderen
Dr. Bianca Buurman, senior onderzoeker Transmurale Ouderenzorg AMC
[email protected] & @bmbuurman
Opnameduur van 65-plussers:
steeds korter
Herstel vindt thuis plaats
Van Rijn et al, 2016,
Age & Ageing
Om heropnames te voorkomen is
ketenzorg essentieel
Welke onderwerpen komen aan de
orde?
1. Hoe vaak komen heropnames voor?
2. Wanneer en met welke aandoeningen komen
mensen weer terug?
3. Wat zijn de risicofactoren?
4. Hoe kan je op deze risico’s in het zorgproces
inspelen?
Ongeplande heropnames binnen 30 dagen:
- 7 % in heel NL
- 12 % bij risicogroepen (ouderen, hartfalen, COPD)
140.000 heropnames per jaar
Stevering et al, NTVG, 2016; Buurman et al, JAMA int med 2016
Myocardinfarct &
Hartfalen
Urineweginfectie
COPD &
pneumonie
Met welke
aandoeningen komen
patiënten binnen 30
dagen terug?
In laatste jaar van het leven worden patiënten
meest frequent (her)opgenomen
Heropnames bij hartfalen > 60% binnen 2 weken
Dharmajaran et al, 2013, JAMA
Risicofactoren heropnames
Patiënt gerelateerd
Organisatie/systeem
• Multimorbiditeit
• Gebruik van veel
geneesmiddelen
• ADL beperkingen
• Psychische problematiek
• Laag opleidingsniveau
• Eerder acuut opgenomen in
afgelopen 6 maanden
• Alleenstaand
• Veel behandelaren
• Niet tijdig starten met het
ontslagproces
• Te laat versturen
overdracht
• Geen specifieke procedure
voor hoog-risicogroepen
• Overdracht die
onvoldoende gefocust is op
educatie aan patiënt
Kansagara et al, JAMA
Wat kan je doen om heropnames te
voorkomen?
1. Continue meten
2. Overdrachtsproces tijdig starten &
verantwoordelijkheden definiëren
3. Hoog risico-patiënten extra begeleiding
bieden tijdens en na ontslag
4. Medicatie voor en na ontslag goed regelen
5. Patiënt zelf goed voorlichten
6. Advance care planning
1. Meten is weten:
Welke afdeling heeft
meeste heropnames?
Wat zijn oorzaken?
Aantal patiënten
interviewen na heropname
geeft inzicht in proces en
waarom van heropname?
Pyramide
voor nazorg
Bij hoog risicogroepen
• casemanagement &
begeleiding in keten
Patiënt die nazorg krijgt
• Overdracht naar
ontvangende partij
• Regelen nazorg
•
•
•
•
Basis
Ontslagplanning starten bij opname
Checklist gebruiken
Schriftelijke informatie mee bij
ontslag
Huisarts informeren
10%
20-25%
100%
2. Basis
• Plannen ontslagdatum bij
opname
• Tijdig inzetten nazorg
• Goede voorlichting
(mondeling en
schriftelijk)
• Verantwoordelijkheden
duidelijk
• Snel versturen
overdracht (binnen 24
uur na ontslag)
Van Seben et al, BMC HSR, 2016
3. Hoog-risico patiënten extra begeleiding bieden:
VMS-vragen uit de verpleegkundige anamnese kunnen als
screening gebruikt worden
70-80 : 3 problemen
>80 jaar : 1 probleem
Aantal VMS domeinen positief
gescoord & overlijden
0 problemen
1 probleem
2 problemen
3 problemen
4 problemen
Oud et al, NTvG,
2015
3. Bij meest kwetsbare ouderen:
transmurale zorgbrug/ casemanagement
1. Opsporen kwetsbare
ouderen bij opname met VMSvragen, geriatrische
assessment
& begeleiding tijdens opname
2. Warme overdracht:
wijkverpleegkundige
komt naar ziekenhuis
3. Begeleiding door
wijkverpleegkundige &
huisarts:
-Medicatie
-Geriatrische problemen
-Ondersteuning mantelzorg
-Ziektespecifieke begeleiding
Meer lezen:
www.effectieveouderenzorg.nl
4. Waan je niet veilig als je
medicatieverificatie bij ontslag hebt
geïmplementeerd…....er gaat veel mis met
medicatie na ontslag
1. Regel follow-up op medicatie na ontslag;
veel ouderen hebben thuis zakken vol
pillen en weten niet wat ermee te doen
2. Controleer omzetten merk naar generiek
3. Als ouderen een baxter-rol hebben dan
duurt het ruim een week voordat het
ontslagrecept is verwerkt
5. Patiënt goed voorlichten
– Medisch
En eh, alle onderzoeken gehad. Maar ik heb niet begrepen wat er
nou precies aan de hand is. (…) Of het nu om mijn longen of mijn
hart gaat, ik weet het niet.
- Participant 2.3 (V) 83 –
– Medicatie
Dat ze tegen me zeiden van: “Ga je eigen maar aankleden, ga maar
naar huis.” En dan kom je thuis en dan weet je van niks en dan gaat
om vijf uur gaat de telefoon. Dan de apotheker aan de telefoon. Hij
zegt: “Wil je even hier naartoe komen, want ik moet je medicijnen
moet ik veranderen.” Ik zeg: “Ik kan niet lopen.” Hij zegt: “Nou, dan
kom ik naar jou toe.” Nou, toen is ie naar mij toe gekomen. En toen:
die pillen eraf, die pillen eraf, …Ik zeg: “Ja”, ik zeg: “Maar waarom
zeggen ze dat dan niet tegen mij in het ziekenhuis?”
Van Seben et al, in progress, interviews na ontslag uit ziekenhuis
Patiënten onthouden 20% van de mondeling informatie:
daarom combinatie mondelinge en schriftelijke voorlichting
6. Aandacht voor zorg in laatste levensfase
• Laatste levensfase bij ouderen wordt vaak niet
herkend en daardoor niet besproken
• Terugkerende heropnames, achteruitgang in
functioneren, comorbiditeit zijn signalen
• Advance care planning; het bespreken van
wensen en doelen met patient en
mantelzorger bij 80-plussers leidt tot vaker
overlijden op plek van voorkeur en minder
heropnames
Detering et al, BMJ, 2011
Grote trial in 7 ziekenhuizen,
samen met zorgorganisaties en
huisartsen
Doel: acute opnames in laatste
levensfase verminderen door
betere herkenning, bespreken &
samenwerking
• Denk in de keten
• Meet
• Schat risico’s in & organiseer voor
risicogroep extra begeleiding
Follow-up op medicatie
Licht patiënt goed in
Wordt herkend wie in laatste
levensfase zit?