Application form / KBV

KBV-Application form
Pleegzorgplaatsing in het buitenland of internationaal zorgaanbod
Aanvraagformulier
(For every other involved child you may copy this page, fill it out and attach it. /
Voor elk ander betrokken kind kunt u deze bladzijde kopiëren, invullen en aanhechten.)
Requesting Central Authority /
Requested Central Authority /
Verzoekende Centrale autoriteit:
Aangezochte Centrale autoriteit:
The Netherlands
………………………………………
Nature of the request / Aard van het verzoek:
Investigation into the social environment / onderzoek naar sociale omstandigheden.
A.
General information / Algemene informatie
Application concering:
Foster care/Pleegzorgplaatsing:
International care/ International zorgaanbod:
I.
Name/ Naam:
First names / Voornamen:
I.1
Date of birth / Geboortedatum:
Place of birth / Geboorteplaats:
Gender / Geslacht:
Nationality / Nationaliteit:
Passport or identity card nr. /
Paspoort- of identiteitskaartnr.:
Nationality / Nationaliteit:
Passport or identity card nr. /
Paspoort- of identiteitskaartnr.:
I.2
Parents / Ouders
I.2.1
Mother / Moeder
Name / Naam:
First names / Voornamen:
Date of birth / Datum van geboorte:
Place of birth / Geboorteplaats:
Nationality / Nationaliteit:
Profession / Beroep:
Passport or identity card nr. /
Paspoort- of identiteitskaartnr.:
I.2.2
Father / Vader
Name / Naam:
First names / Voornamen:
Date of birth / Datum van geboorte:
Place of birth / Geboorteplaats:
Nationality / Nationaliteit:
Profession / Beroep:
Passport or identity card nr. /
Paspoort- of identiteitskaartnr.:
I.2.3
Legal representative child / Wettelijke vertegenwoordiger kind
Name
Name Person / Name institution/ Naam:
Contact person / Contactpersoon:
Postal address / Postadres
* Street name / Straatnaam:
* Postal code / Postcode:
* Place / Plaats:
I.4
Naam potentieel pleeggezin zorgaanbod instelling
Name institution / Naam instantie:
Contact person / Contactpersoon:
Postal address / Postadres
* Street name / Straatnaam:
* Postal code / Postcode:
* Place / Plaats:
II.
Requesting institution / Verzoekende instantie
Name institution / Naam instantie:
Contact person / Contactpersoon:
Postal address / Postadres
* Street name / Straatnaam:
* Postal code / Postcode:
* Place / Plaats:
III.
Summary of factual and/or legal information substantiating the request (e.g.
a court decision) / Opsomming van feitelijke en/of juridische informatie ten gronde aan
het verzoek (bijv. een beschikking van de rechter (OTS/UHP)):
B.
Additional information / Overige informatie
I.
A short summary of the circumstances leading up to the present request (detail
information is given annexed documents (see C.).Preferably you could give a
summery of those documents in a separate cover letter concern the subjects:
Wat is het verzoek, aanleiding verzoek, huidige kindsituatie, gewenste
kindsituatie, waarom kind naar het buitenland zenden, prognose van de
duur/traject in het buitenland/ wettelijke vertegenwoordiger in het buitenland, etc.
Een samenvatting van de omstandigheden die hebben geleid tot het huidige verzoek. Bij voorkeur
kunt u die omstandigheden samenvatten op basis van bijgevoegde documenten (zie C.) in een
aparte begeleidende brief
II.
Other relevant information or remarks / Overige relevante informatie of opmerkingen:
III.
Requested annexes (in copied form) / Gevraagde bijlagen (in kopie)
List of documents to be annexed / Lijst van toe te voegen documenten:
a. Social report / achtergrondsrapportage (bijv. Raadsrapport / hulpverleningsplan);
b. Court decision for child protection / beschikkingen (voogdij/OTS/UHP);
c. Birth certificate of the child / geboorte-akte van het kind;
d. Ziektekostenverzekering in het buitenland
f. Approval parent(s)/ Instemmingsverklaring ouder met verzoek en instemming met de
gezagsrelatie voor de duur van de plaatsing/traject (bij een ondertoezichtstelling)
G.Approval Requested foster care family/institution / Instemming met het verzoek door
pleeggezin, zorgaanbod instelling, etc.