Prof.dr. AM Pereira Arias 22 november 2013 De Zorg

Bron: https://www.lumc.nl/over-het-lumc/hoo/oratiesredes/2013/13112001541046/
Prof.dr. A.M. Pereira Arias
22 november 2013
De Zorg om Stress
Rede uitgesproken door Prof.dr. A.M. Pereira Arias op 22 november
2013 bij de aanvaarding van het ambt als hoogleraar bij de faculteit der
Geneeskunde met als leeropdracht Interne Geneeskunde, in het
bijzonder Endocriene Tumoren.
Mijnheer de Rector Magnificus, dames en heren,
Hormonen zijn signaalstoffen die belangrijke functies in het lichaam
aansturen, zoals het gedrag, de stofwisseling, de voortplanting en de
weerstand tegen infecties. Hormoonproducerende organen worden van
oudsher klieren genoemd, zo kennen we bijvoorbeeld de schildklier die
schildklierhormoon maakt, de teelballen en de eierstokken die mannelijk
en vrouwelijk hormoon maken, en de bijnieren die het stresshormoon
cortisol maken. Het vakgebied dat de ziekte van de
hormoonproducerende klieren onderzoekt en behandelt noemen we de
Endocrinologie.
Het fundament van mijn rede vormt de ziektepresentatie, nu 106 jaar
geleden, van een jonge vrouw met een ernstige, zeldzame
Pagina 1 van 19
hormoonziekte. Aan de hand van deze ziektepresentatie wil ik u laten
zien waarom het belangrijk is om de werking van hormonen vanuit
evolutionair perspectief te beoordelen, met andere woorden: waarom
heeft moeder natuur dit zo bedoeld? Deze kennis, maar zeker de
bewustwording om de werking van hormonen vanuit evolutionair
perspectief te bekijken en te beoordelen is fundamenteel. In de eerste
plaats om de ziekteverschijnselen van patiënten met zeldzame
hormoonziekten te begrijpen. In de tweede plaats geeft het ook de
mogelijkheid om nieuwe mechanismen te ontdekken die waarschijnlijk
ten grondslag liggen aan het ontstaan van veel voorkomende ziekten,
zoals overgewicht en hart- en vaatziekten, ziekten die nu zo veel
voorkomen, dat we spreken van een epidemie.
De ziektepresentatie die ik u wil voorleggen dateert uit 1907: het betreft
een jonge vrouw van 23 jaar oud, Minni G genoemd, die naar de dokter
ging omdat ze last had van ernstige emotionele labiliteit en omdat de
menstruatie al vele maanden was weggebleven. Bij onderzoek was
sprake van een in alle opzichten kwetsbare vrouw: ze was emotioneel,
zat onder de blauwe plekken en er was sprake van een hoge bloeddruk
en een opmerkelijke vetzucht van de buik met zwangerschapsstriemen,
maar zij was niet zwanger.
Ziekteverschijnselen, dames en heren, noemen we symptomen, en een
verzameling van symptomen kan een typisch ziektebeeld vormen dat
we een syndroom noemen. Het ziektebeeld van Minni G staat nu
bekend als het syndroom van Cushing, ontleend aan Harvey Williams
Cushing, een Amerikaans neurochirurg die leefde van 1869 tot 1939. In
1912 publiceerde Cushing de ziektepresentatie van Minni G als een
ziektebeeld dat veroorzaakt werd door ontregeling van meerdere
klieren.
Cruciaal in de beschrijving van Cushing is dat hij de eerste was die
veronderstelde dat het ziektebeeld veroorzaakt werd door een
functiestoornis van de hypofyse, een kleine klier in de hersenen die al
deze andere klieren zou aansturen. De ontdekking dat er een verband
is tussen de psyche, de bloeddruk, de stofwisseling en het onvermogen
tot voortplanting, en dat dit een hormonale ontregeling is, is
fundamenteel om te begrijpen hoe hormonen vanuit evolutionair
perspectief werken. Mentale stress leidt tot cortisolproduktie. Minni G
maakte te veel cortisol door een andere oorzaak, was psychisch
kwetsbaar en veel te zwaar en had risicofactoren voor hart- en
vaatziekten.
Pagina 2 van 19
Zo kunnen zeldzame ziektebeelden, zoals de ziektepresentatie van
Minni G, gezien worden als experimenten van de natuur: met andere
woorden: ze kunnen ons mogelijk helpen te begrijpen of- en wat de
relatie is tussen blootstelling aan overmatige stress in het dagelijkse
leven en ziekten als overgewicht, hart- en vaatziekten, maar ook
psychische stoornissen zoals depressie en post-traumatische stress
stoornis. Patiënten, zoals Minni G, reiken ons ontbrekende
puzzelstukjes aan om dat te ontrafelen.
Dames en heren, in het vervolg van mijn rede zal ik aan de hand van
het voorbeeld van de ziektepresentatie van Minni G uiteenzetten wat de
functie is van de hypofyse. Dit zal ik doen vanuit evolutionair perspectief
gecentreerd rondom het model van stress. Nadien zal ik voorbeelden
geven uit de praktijk die illustreren waarom het zo belangrijk is om deze
waarnemingen te beoordelen vanuit het evolutionaire doel dat aan
hormonen is toegeschreven. Tot slot zal ik mijn visie geven over wat de
rol moet zijn van de internist- endocrinoloog en van het LUMC in de
zorg en het onderzoek van patiënten met zeldzame hormoonziekten.
De hypofyse is een klier zo groot als een erwt die als het ware
onderaan de hersenen hangt. De hypofyse maakt hormonen die via het
bloed op afstand de aanmaak van andere hormonen regelt: zo gaat er
bijv. een signaal naar de schildklier om schildklierhormoon te maken als
dat nodig is, een ander signaal naar de geslachtsorganen om mannelijk
of vrouwelijk hormoon te maken, en een signaal naar de bijnieren om
stress hormoon te maken, dit hormoon heet cortisol. De aansturing van
de hypofyse geschiedt weer door andere delen van de hersenen, die
o.a. emoties en eetlust controleren, maar ook door de hormonen zelf
die elders in het lichaam gemaakt worden: zo werken bijv. mannelijk en
vrouwelijk hormoon, maar ook het stress hormoon cortisol direct in op
de hersenen en regelen zo hun eigen aanmaak in de teelballen of
eierstokken en de bijnier. Hiermee ontstaat regulering door
terugkoppeling, die noodzakelijk is om de balans te borgen tussen
vraag en aanbod.
Als er nu grote veranderingen in het lichaamsgewicht optreden, zoals
snel afvallen, wordt dit door de hersenen gezien als een alarmsignaal
dat de lichaamsvoorraden opraken. Het stress hormoon cortisol zorgt er
dan bijv. voor dat de aansturing van de eierstokken en daarmee een
eisprong en de menstruatie uitblijft: de vrouw is dan immers niet
geschikt om zich voort te planten. In de effecten van hormonen is een
duidelijke hiërarchie die is gestoeld op de evolutionaire doelen: het
borgen van de balans staat op 1. Deze ontdekkingen dat de hypofyse
Pagina 3 van 19
o.a. een cruciale rol speelde in de stressrespons werden als zo
fundamenteel beschouwd dat aan Roger Guillemin hiervoor in 1977 de
Nobelprijs in Fysiologie en Geneeskunde is toegekend (Roger Guillemin
1977).
Nu 36 jaar later, wordt de regulering van de aanmaak van hormonen
door terugkoppeling in de hersenen nog steeds gezien als hét
fundament van de klassieke endocrinologie, waarop onder andere het
succes van de anticonceptiepil is gebaseerd. Het concept is echter een
over-simplificatie van de werkelijkheid waarbij er onvoldoende
awareness en kennis is over de complexiteit van dit mechanisme,
waarvan we nu weten dat deze tevens wordt beïnvloedt door vele
andere signalen, zoals uit het maagdarmkanaal en uit het vetweefsel,
die allemaal informatie verschaffen aan de hersenen over het wel en
wee van het individu. Met de evolutionaire doelen van hormonen voor
ogen, is de hiërarchie van de stress respons (met het borgen van het
herstel van de balans) actueler dan ooit met het probleem van
toenemende onvruchtbaarheid bij vrouwen en mannen met
overgewicht. Ik zal u uiteenzetten dat de zorg om stress onvoldoende
aandacht krijgt.
Stress vanuit evolutionair perspectief:
Een stressor is een gebeurtenis of situatie die stress veroorzaakt, bijv.
een ruzie, een bedreiging, of een openbare rede. Op het moment dat
iemand blootgesteld wordt aan een stressor, is het cruciaal zich te
realiseren, dat vanuit evolutionair perspectief, een normale stress
respons een absolute voorwaarde is om normaal aangepast gedrag te
kunnen vertonen. De belangrijkste mediator van de stress respons is
het hormoon cortisol. Als U wordt blootgesteld aan een stressor, treden
er heel snel veranderingen op in de hersenen door stimulatie van het
zgn. autonome zenuwstelsel. Dit is het deel van het zenuwstelsel dat
gaat over de automatismen: uw hart blijft in de regel kloppen en u blijft
ook doorademen zonder dat u daar bewust een opdracht voor hoeft te
geven, en zo’n eerste reactie op een stressor moet ook ’automatisch’ op
gang komen. Dit geschiedt middels de uitstoot van adrenaline en
vervolgens van cortisol. De veranderingen die door de stresshormonen
adrenaline en cortisol gedirigeerd worden dienen uiteindelijk maar 1
doel: het mogelijk maken van de noodzakelijke aanpassingen in gedrag
en in de stofwisseling, om het individu de kans te geven adequaat met
de stressor om te gaan, de zgn. ‘fight- or- flight consideration’.
Als een stressor chronisch wordt dan schiet het aanpassend vermogen
vroeg of laat tekort en ontstaat een zgn. kwetsbaar individu, dat
Pagina 4 van 19
gekenmerkt wordt door emotionele en psychische kwetsbaarheid en
door stoornissen in de suiker- en vethuishouding.
Vandaag- de-dag weten we dat het syndroom van Cushing een zeer
zeldzaam ziektebeeld betreft dat meestal wordt veroorzaakt door een
hypofysetumor.
Een hypofysetumor is in de regel goedaardig en goedaardige tumoren
noemen we een adenoom, i.t.t. die tumoren die zich kwaadaardig
gedragen en carcinoom worden genoemd, in de volksmond beter
bekend als kanker. Als adenomen in hormoonproducerende organen
ontstaan kan tevens de hormoonproductie door dat orgaan ernstig
ontregelen, in die zin dat deze zich autonoom gaat gedragen, m.a.w.
dat de klier doof wordt voor de signalen van terugkoppeling. Bij de
ziekte van Cushing worden de bijnieren dan op een ongecontroleerde
manier opgejaagd om maar zo veel mogelijk stress hormoon (lees
cortisol) te maken, ook al zijn de cortisol spiegels al hoog genoeg. Het
gevolg is een overmatige en oncontroleerbare blootstelling aan cortisol.
Dat cortisol de belangrijkste boosdoener is voor dit ernstige ziektebeeld
wordt bewezen door het feit dat hetzelfde ziektebeeld ook veroorzaakt
kan worden door toediening van cortisol-achtige medicijnen, zoals
prednison en dexamethason. Dit komt veel voor, omdat deze
medicijnen vaak worden voorgeschreven voor veel voorkomende
ziektebeelden zoals astma, reuma, inflammatoire darmziekten en
kanker.
Als u dit allemaal in ogenschouw neemt, dan is het niet verwonderlijk
dat de ziekte van Cushing, die beschouwd wordt als het model voor de
mens voor blootstelling aan ernstige, chronische stress, gepaard gaat
met stoornissen in zowel gedrag als in de stofwisseling.
Het natuurlijk beloop van de ziekte is zeer ongunstig: uit een eerste
publicatie over het ziektebeloop van ruim 200 ziektegevallen in de
periode 1930-1950 bleek dat meer dan 50% van de patiënten binnen 5
jaar na diagnose was overleden (Plotz et al 1952).
De behandeling van Minni G bestond uit het chirurgisch ontlasten van
de verhoogde hersendruk, waarna de menstruele cyclus tijdelijk
herstelde, maar de uiterlijke en gedragsveranderingen bleven bestaan.
Familieleden typeerden haar in een latere publicatie van haar
ziektegeschiedenis als volgt, citatie: ‘she had an odd personality and
behavior, which was classified as psychotic or paranoid’, einde citatie
(Lanzino et al 2002). In het geval van Minni G beperkte de zorg om
stress zich dus tot het ontlasten van de verhoogde hersendruk…..
Pagina 5 van 19
De eerste echte behandelingen bestonden uit bestraling van de
hypofyse, operatieve verwijdering van de bijnier(en)(tumor) en
behandeling van het hormoontekort bij mannen met testosteron
injecties.
In 1947 introduceerde Andries Querido, de eerste hoogleraar
endocrinologie in Nederland, voor patiënten met Cushing in Leiden de
operatieve verwijdering van een van de twee bijnieren, gevolgd door
bestraling van de hypofyse. Het idee achter deze
combinatiebehandeling was om enerzijds het hoge cortisol te corrigeren
door het uitschakelen van het hypofyseadenoom, maar anderzijds ook
om cortisoltekort te voorkomen door een van de 2 bijnieren in het
lichaam achter te laten. Een evaluatie begin 2000 liet zien dat met deze
behandeling normale cortisolspiegels bereikt konden worden bij
ongeveer de helft van de patiënten.
Met de introductie van betere technieken voor narcose en de
operatiemicroscoop werd het mogelijk om een hypofyseadenoom
operatief te verwijderen door de neus en de neusbijholten, de zgn.
transsfenoïdale chirurgie.
De eerste transsfenoïdale operatie waarbij gebruik werd gemaakt van
de operatiemicroscoop bij een patiënt met een hypofysetumor werd in
Nederland in Leiden uitgevoerd op 2 febr. 1978 door de neurochirurg
Hans van Dulken, hier aanwezig. Collega van Dulken was hiervoor, op
eigen initiatief, samen met de KNO arts collega Brons voor scholing
naar de VS gegaan. Meer specifiek, naar Yale in New Haven, de kliniek
waar Cushing werkte tot zijn overlijden in 1939. Met deze behandeling
is het nu mogelijk om in gemiddeld 70% van de patiënten de
hypofysetumor in het geheel te verwijderen.
Vandaag de dag is dit nog steeds de behandeling van keuze, als deze
niet succesvol is kan radiotherapie worden toegepast. Sinds kort is voor
sommige patiënten ook een behandeling met medicijnen mogelijk.
Van Dulken en mijn voorganger, de zeergeleerde endocrinoloog
Roelfsema waren pioniers in het besef dat de zorg van patiënten met
endocriene tumoren meer behelsde dan een neurochirurg of een
endocrinoloog, en ze betrokken elkaar uitvoerig bij de besluitvormingen
van de individuele patiënt: welke factoren bepalen het succes van de
behandeling? Zijn de hormoonspiegels, ook na het ondergaan van een
sterke stressor nog normaal? Onderzoek van onze groep heeft laten
zien dat het bepalen van een simpele hormoonspiegel na de operatie
de beste voorspeller was van langdurige remissie (Pereira et al 2003),
Pagina 6 van 19
en dat het inderdaad mogelijk is het normale dag-nacht ritme van
hormonen met een succesvolle operatie te herstellen (Grootte Veldman
et al 2000). In vele gevallen echter, zal de normale aansturing door de
hypofyse niet herstellen, of niet volledig herstellen. Dit wordt het best
inzichtelijk gemaakt door de resterende capaciteit om hormoon uit te
kunnen scheiden te testen middels een stressor. In het geval van
onvoldoende respons is het gelukkig dan mogelijk om de
hormoontekorten aan te vullen. Met de neurochirurgen Marco
Verstegen en Pieter Schutte en KNO arts Jeroen Janssen zijn de
excellente kwaliteiten van de chirurgische behandeling van
hypofysetumoren uitstekend geborgd. Tezamen met deze hormonale
evaluatie beperkte de zorg om de patiënt zich voor het eerst niet alleen
tot het verwijderen van de tumor: de zorg om stress kreeg hiermee al
een andere betekenis.
Cruciaal in de zorg voor deze patiënten was dat ook na normalisatie
van de hormoonspiegels de patiënten niet ontslagen werden van
controle om de lange termijn effecten van de ziekte en behandeling te
kunnen vastleggen. Dit maakte het mogelijk om de volgende
observaties te doen:
In de eerste plaats dat de ziekte ook na ogenschijnlijk succesvolle
operatie terugkomt bij 10-15% van de patiënten, en dus dat levenslange
follow-up noodzakelijk is. Verder bleek dat ondanks het feit dat het
steeds vaker mogelijk is met deze behandelingen te genezen van het
adenoom (en dus van het cortisol overmaat (de zgn. remissie), dat
patiënten vaak lichamelijke en psychische klachten houden, ook als
remissie al jaren bereikt is. Onderzoek van de weledelzeergeleerde van
Aken, Biermasz en Dekkers van onze groep heeft aangetoond dat dit
gepaard blijkt te gaan met blijvende beperkingen in kwaliteit van leven
en een gemiddeld verminderde levensverwachting (Dekkers et al 2007).
De laatste jaren is hierdoor bewustwording gerezen voor het feit dat
langdurige remissie (dus normalisatie van de hormoonspiegels zonder
enige aanwijzing voor een tumor rest) niet altijd hetzelfde is als
genezing. Blijkbaar kunnen ernstige hormonale ontregelingen leiden tot
langdurige, en soms blijvende effecten, een fenomeen dat nog niet in
de leerboeken is terug te vinden.
Kenmerkend voor de observaties gedaan bij de ziekte van Cushing zijn
de (blijvende) beperkingen in de stressbestendigheid (met
gedragsstoornissen, cognitieve beperkingen), maar ook afwijkingen in
de stofwisseling. Deze laatste lijken op het veel voorkomende profiel
van patiënten met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Dit
Pagina 7 van 19
profiel wordt gekenmerkt door overgewicht, hoge bloeddruk en
suikerziekte en noemen we het metabool syndroom.
De ziekte van Cushing staat dus model voor de effecten van een
verstoorde stress respons, en kan dus in het onderzoek dienen als een
model om de invloed van (chronische) stress in het dagelijks leven te
onderzoeken op het gedrag en op de ontwikkeling van stoornissen in de
stofwisseling, zoals het metabool syndroom. Een beter begrip van de
impact van de ziekte van Cushing voor de individuele patiënt zou
hierdoor tevens kunnen leiden tot een grotere bewustwording van de
mogelijke gevolgen van dagelijkse stress op ons aller functioneren, en
hoe we hiermee zouden moeten omgaan.
Endocriene tumoren, en wat is noodzakelijk voor een optimale
zorg voor deze patiënten?
Hypofysetumoren ontstaan in hormoonproducerende organen en
behoren dan ook tot de zgn. endocriene tumoren. Andere veel
voorkomende endocriene tumoren zijn tumoren van de schildklier, van
het eerder genoemde autonome zenuwstelsel, de zgn. paragangliomen,
van de bijnieren en van het maagdarmkanaal. Endocriene tumoren
komen heel weinig voor: het aantal nieuwe gevallen van het syndroom
van Cushing bijvoorbeeld is niet meer dan 4 per miljoen inwoners per
jaar, d.w.z. dat er in heel Nederland per jaar ongeveer 70 nieuwe
patiënten zijn. Endocriene tumoren kunnen geïsoleerd voorkomen maar
ze kunnen ook de uiting zijn van een erfelijk tumorsyndroom, met
andere woorden: er kunnen in de loop van het leven ook in andere
hormoonproducerende organen tumoren ontstaan, maar waar en
wanneer is slecht ten dele voorspelbaar. Ook hebben ze bijzondere
eigenschappen: ze maken, zoals u in de ziektepresentatie van Minni G
heeft gehoord, vaak hormonen en hebben specifieke voelsprieten voor
deze hormonen (deze noemen we receptoren). Deze receptoren
kunnen we gebruiken als aangrijpingspunt voor behandeling met
medicijnen. Endocriene tumoren groeien tot slot langzaam, waardoor de
levensverwachting nu, ook in het geval van ziekte op meerdere
plaatsen in het lichaam, vaak meerdere jaren is, en soms zelfs tientallen
jaren.
Een patiënt met een endocriene tumor heeft altijd meer dan 1 specialist
nodig: In de eerste plaats een endocrinoloog of kinderendocrinoloog om
de diagnose te kunnen stellen, hetgeen vaak heel moeilijk is, voor de
hormonale behandeling en voor behandeling van de ontregelde
stofwisseling. Verder is altijd nog meer dan een van de volgende
specialisten nodig, ook weer met specifieke expertise in endocriene
Pagina 8 van 19
tumoren: een neurochirurg of endocrien chirurg, een kno arts, oogarts,
oncoloog, radiotherapeut, radioloog, nucleair geneeskundige,
patholoog, een psycholoog en of psychiater en vaak een
erfelijkheidsdokter. Omdat endocriene tumoren zo weinig voorkomen
zijn tot slot aspecten van screening en medische besliskunde
onontbeerlijk.
U begrijpt nu dat de diagnostiek en behandelmethoden voor deze
patiëntengroep niet passen in standaardconcepten van zorg, en dat
deze noodzakelijke multidisciplinaire zorg (dus zorg verstrekt door
meerdere specialistische disciplines) schreeuwt om patiëntvriendelijkere
organisatievormen. De internist-endocrinoloog hoort hierin mi een
sleutelrol te vervullen.
De positie van de internist-endocrinoloog in de patiëntenzorg:
Endocrinologen zijn internisten met specifieke deskundigheid op het
gebied van hormonen en de stofwisseling. Internisten worden van
oudsher gezien als slimme denkers, maar niet als doeners, meer als
grijze muizen, we kunnen immers niet opereren. In deze tijd van
voortschrijdende medisch-technologische ontwikkelingen is ook de
internist zich verder gaan specialiseren en is er bij patiënten een
alsmaar grotere behoefte ontstaan aan steeds verdergaande
specialistische patiëntenzorg.
Dit heeft geleid tot het feit dat super-gespecialiseerde internisten vaak
meer samenwerken met andere specialismen zoals chirurgen dan met
hun internistische medebroeders. Alhoewel dit voor specifieke
problemen onontbeerlijk is, blijkt dat men vaak voor de patiënt tekort
schiet omdat de problemen zo complex zijn dat deze de specifieke
deelgebieden overstijgen, en dat er dus tevens behoefte bestaat aan
een integrale visie op de patiënt.
Door zijn opleiding is de internist-endocrinoloog bij uitstek geschikt om
oplossingen te formuleren voor patiënten met complexe problemen. Het
onderzoeken van het samenspel van de verschillende
communicatiesystemen in het lichaam is namelijk het fundament van
het vakgebied endocrinologie. De endocrinologie strekt zich derhalve
van oudsher uit over verschillende deelgebieden van de interne
geneeskunde en ook daarbuiten.
Vele ontwikkelingen in de interne geneeskunde hebben hun oorsprong
in de endocrinologie gevonden (zoals de ontdekking van hoe die
voelsprieten voor hormonen die we receptoren noemen werken), en
Pagina 9 van 19
binnen de endocrinologie zijn vaak ontdekkingen gedaan die gangbare
opvattingen hebben veranderd (bijvoorbeeld dat hormonen het
afweersysteem kunnen aanzetten, maar ook kunnen onderdrukken en
dat klassieke passage- en opslag organen zoals de darmen en vet ook
hormonen maken die weer informatie verstrekken aan de hersenen
over de voedingstoestand van het individu).
Dit vereist een bewustwording en kennis van zaken die niet in
organisatievormen van zorg op te vangen zijn die geordend zijn op
basis van de klassieke medische disciplines. Patiënten die voor 1 ziekte
meer dan 1 specialist nodig hebben, behoren dan ook geholpen te
worden in een multidisciplinaire organisatievorm, d.w.z. een
organisatievorm waarin de verschillende medische disciplines dusdanig
samenwerken, dat deze zo veel als mogelijk is aangepast aan de
patiënt, zowel in de logistiek maar ook recht doet aan de verschillende
expertisen. De endocrinoloog is uitstekend opgeleid en gepositioneerd
om deze regiefunctie te nemen en om maatwerk te leveren voor
patiënten met complexe problemen.
Interne Geneeskunde en Endocrinologie in het LUMC
Met de vorming van de nieuwe afdeling Interne Geneeskunde en de
recente veranderingen in de organisatie van de kliniek en de polikliniek
heeft het LUMC op tijd ingespeeld op deze ontwikkelingen. Het doel van
de recente veranderingen is volledig gefocussed op het intensiveren
van de samenwerking tussen de internistische superspecialisten. Deze
focus is zodanig dat de nieuwe organisatievorm recht kan doen aan de
integrale benadering van de patiënt met complexe problemen, maar ook
aan de excellentie die aanwezig is bij de superspecialisten. De
organisatie van de patiëntenzorg wordt met een dergelijke
samenwerking wel anders: ze wordt niet langer geordend volgens
vooraf toegewezen bedden maar volgens zorgintensiteit en
zorgurgentie.
Het bestaansrecht van een academische afdeling Endocrinologie wordt
ontleend aan excellentie in de uitvoering van de kerntaken, te weten
onderzoek, onderwijs & opleiding en patiëntenzorg. Dit lijkt evident voor
de kerntaak onderzoek. De recente maatschappelijke ontwikkelingen
maken het echter niet meer vanzelfsprekend dat studenten en patiënten
vanzelf onze kant op zullen komen. Met name de zorg voor zeldzame
patiëntengroepen dient vlgs de Nederlandse Federatie van Universitair
Medische Centra, afgekort de NFU, een sterk zgn. topreferente
profilering te hebben. Dit betekent dat voor iedereen direct duidelijk
moet zijn waarom deze patiënten in ons ziekenhuis het beste af zijn.
Pagina 10 van 19
De afdeling Endocrinologie in Leiden is opgericht in 1947 door prof
Andries Querido, en is hiermee de oudste afdeling Endocrinologie van
Nederland. Tot op de dag van vandaag staat de Leidse Endocrinologie
in Nederland en ook internationaal hoog aangeschreven. Dit is te
danken aan de belangrijke rol die de afdeling altijd vervuld heeft in de
uitvoer van de kerntaken. Querido was een visionaire man m.b.t. de
ordening van de Interne Geneeskunde en introduceerde tevens de
wetenschap in de klinische praktijk van de internist. De Leidse
Endocrinologie is dus van oudsher altijd al sterk afdelingsoverstijgend
georiënteerd geweest, waarbij het onderzoek en de patiëntenzorg al
heel lang in multidisciplinair verband met andere afdelingen in het
LUMC wordt beoefend.
Voor een optimale topreferente profilering dient de zorg echter tevens
gekoppeld te zijn aan wetenschappelijk onderzoek.
Het wetenschappelijk onderzoek wordt in het LUMC in
themagroepverband beoefend. Er zijn 7 themagroepen vastgesteld,
waarbij verschillende specialisten samenwerken rondom
onderzoeksthema’s, de profileringsgebieden. Het doel van het
onderzoek in het LUMC is als volgt geformuleerd: ‘het identificeren van
de oorzaken van ziekte, het verbeteren van diagnostiek, preventie, en
uiteindelijk het ontwikkelen van effectieve behandelingen’.
Om dit mogelijk te maken zijn de onderzoeksprofielen zorgvuldig
gekozen om klinische en zgn. basale gebieden van wetenschap te
kunnen combineren. Hiermee worden traditionele grenzen beslecht, en
kan de combinatie van grensoverschrijdende expertise het mogelijk
maken problemen op te lossen en antwoorden te geven die nimmer
gevonden zouden worden met het werken binnen bepaalde grenzen.
Om nu deze profilering verder te versterken is o.a. het Centrum voor
Endocriene Tumoren Leiden, afgekort het CETL, opgericht. Het CETL is
een organisatie voor patiënten met endocriene tumoren. Binnen het
CETL vindt dus onderzoek en behandeling plaats van patiënten met
endocriene tumoren door alle deelnemende specialisten. Het behoeft
verder geen betoog dat een dergelijk samenwerkingsverband de
kwaliteit van zorg sterk verbetert. Aan deze multidisciplinaire aanpak is
gekoppeld onderwijs, opleiding en wetenschappelijk onderzoek van
endocriene tumoren.
De doelstelling van het CETL is het behouden van de internationale
voortrekkersrol van het LUMC met betrekking tot uitvoer van de
kerntaken van (patiënten met) endocriene tumoren.
Pagina 11 van 19
Dit betekent in de eerste plaats: Topreferente, en kwalitatief
hoogwaardige patiëntenzorg. Dit geldt dan zowel ten aanzien van
medisch inhoudelijke aspecten, alsook voor doelmatigheid, veiligheid,
en patiëntvriendelijkheid. Een dergelijke ‘operational excellence’, vereist
echter grote logistieke aanpassingen en flexibiliteit die alleen geboden
kan worden als iedereen meewerkt. De regiefunctie ligt hierin bij de
endocrinoloog. De kwaliteit van ons handelen is toetsbaar aan de hand
van protocollaire evaluaties en kwaliteitsregistraties.
De tweede vereiste is de realisatie van wetenschappelijk onderzoek dat
in het verlengde ligt van de ziekte en de behandeling van de patiënt,
zodat patiëntenzorg en onderzoek elkaar versterken en faciliteren.
Het klinisch onderzoek van endocriene tumoren is innovatief en heeft
een unieke Leidse filosofie: de focus ligt op de lange-termijn
consequenties van ziekte en behandeling. Dit heeft ons veel geleerd
over de mate van herstel die überhaupt mogelijk is en is tevens de
strengste kwaliteitsindicator van ons handelen: patiënten willen een
normale kwaliteit van leven en levensverwachting. Gezondheid 2.0 ten
voeten uit. We maken hierbij gebruik van innovatieve diagnostische
methoden. Ik wil u hiervan twee voorbeelden geven:
Het Leiden Institute for Brain and Cognition, het LIBC, heeft een zgn.
hotspot ‘Stress’ waarin endocriene tumoren als model kunnen dienen
om vragen te kunnen beantwoorden als: welke netwerken in de
hersenen zijn betrokken bij stress en het herstel van stress? In
samenwerking met de hooggeleerden van der Wee en van Buchem
hebben we bij patiënten die succesvol behandeld waren voor de ziekte
van Cushing in de hersenen kunnen kijken, gebruik makend van
speciale MRI scans. Met deze scans kan de structuur en de functie van
verschillende hersengebieden gedetailleerd worden bekeken. Hiermee
hebben we voor het eerst kunnen aantonen dat er structurele
afwijkingen aanwezig blijven, ondanks het feit dat de hormoonspiegels
bij deze patiënten al jaren normaal zijn (Andela et al, 2013).
In nauwe samenwerking met de hooggeleerden Rensen, Pijl, Havekes
en de zeer geleerde Meijer van onze afdeling wordt in proefdieren de
effecten van cortisol op de suiker en vetstofwisseling onderzocht.
Onderzoek van de zeergeleerde Auvinen, recent gepromoveerd op dit
onderwerp, liet zien dat als proefdieren een periode werden
blootgesteld aan veel cortisol, ze meer vet krijgen en minder
spiermassa, net als patiënten met het syndroom van Cushing. Als het
cortisol overmaat werd gecombineerd met extra vet eten, dan bleef de
vetafzetting langer bestaan dan bij een normaal dieet (Auvinen et al
Pagina 12 van 19
2013). Dit zijn cruciale waarnemingen in de maatschappelijke context
van voedselkeuze bij chronische stress.
Tot slot wil ik het zeer innovatieve Patiënt Educatie Programma noemen
voor patiënten met hypofyse en bijnierziekten. Hierbij wordt allereerst
de ‘unmet need’ gedefinieerd door de patiënten zelf, waarna het
programma onder leiding van een psycholoog zich richt op verbetering
van de self-management.
In samenwerking met de hooggeleerde Peul en Kievit en de patiënten
zullen we specifieke kwaliteitsindicatoren- en registraties ontwikkelen
voor deze patiëntengroepen. De unieke karakteristieken van endocriene
tumoren bieden tevens kansen op het gebied van moleculaire genetica
en daarmee samenhangend moleculaire diagnostiek, en ontwikkeling
van gerichte therapieën. De excellente kwaliteiten van de
hooggeleerden Morreau en Gelderblom, en de zeergeleerden Hes en
Kapiteijn staan hiervoor garant.
Het CETL is hierdoor gekoppeld aan 4 van de 7 bestaande
profileringsgebieden: ‘Cancer pathogenesis and therapy’, ‘ Vascular
medicine’ , Health innovations and strategy’ , ‘ Translational
neuroscience’ . De topreferente patiëntenzorg voor endocriene tumoren
is hiermee zeer sterk geïntegreerd met andere disciplines en sluit nauw
aan met deze onderzoeksthema’s.
Het derde criterium is realisatie van optimale opleidingsfaciliteiten. In de
opleiding tot medisch specialist heeft elke arts in opleiding een zgn.
financieel rugzakje. D.w.z. dat deze jonge dokters zelf kunnen beslissen
een deel van de opleiding in een andere opleidingsregio te volgen als
ze van mening zijn dat dit een verbetering of verdieping kan geven van
de opleiding. Het CETL biedt specifieke stages waarbij het gehele
traject van de patiënt, vanaf de initiële presentatie inclusief de
consultaties van andere specialisten, gevolgd kan worden. Hiermee
realiseren we een innovatieve specialistische opleiding binnen de
differentiatie endocrinologie, die toonaangevend blijft in Nederland.
Tot slot de Maatschappelijke positionering. Endocriene tumoren zijn
zeldzame ziekten en worden als ‘weesziekten’ beschouwd. Het LUMC
profileert zich maatschappelijk sterk door verantwoordelijkheid voor
deze groep van aandoeningen te erkennen. De excellente kwaliteit van
de 10 deelnemende afdelingen binnen het CETL met de regiefunctie
voor de internist-endocrinoloog, maken dat het LUMC in Nederland een
vooraanstaande plaats kan blijven innemen.
Pagina 13 van 19
Dit jaar heeft Gupta Strategics, een gerenommeerd adviesbureau voor
strategische vraagstukken, in opdracht van de Nederlandse Federatie
van Universitair Medische Centra, de zgn. Center of Excellence
profielen van alle 8 Universitair Medische Centra in kaart gebracht. De
criteria voor de Center of excellence analyse zijn objectief en gebaseerd
op produktiegegevens van ziekenhuizen. Als voorbeeld noem ik een
aantal van deze criteria: Marktaandeel in Nederland, de reistijd en
reisbereidheid van patiënten om naar het UMC te komen, en
verwijzingen van 2de 3de lijn. Dit zijn verwijzingen die niet van de
huisarts komen maar van andere medische specialisten. Het rapport,
uitgebracht op 3 juli 2013, laat zien dat de endocrinologie in het LUMC
tot de hoogste scores behoorde. We hebben dus m.b.t. de Topreferente
Profilering, de juiste keuzes gemaakt.
Dit is m.i. echter niet genoeg. De maatschappelijke relevantie en
verantwoordelijkheid voor uitvoer v.d. kerntaken voert verder.
De maatschappelijke verantwoordelijkheid voor weesziekten dient 1 op
1 vertaald te kunnen worden naar maatschappelijke
verantwoordelijkheid voor de grote gezondheidszorgvraagstukken,
m.a.w., wat is de rol van stress bij hart- en vaatziekten, veroudering,
kanker, dementie en depressie.
Extrapolatie van stress naar de dagelijkse praktijk
Wij allen ervaren stress in ons dagelijks leven, maar gelukkig is deze
meestal van voorbijgaande aard, omdat we oplossingen vinden hoe
hiermee om te gaan. De laatste jaren is uit studies steeds meer bewijs
gekomen dat psychische stoornissen maar ook bijv. chronische stress
op het werk het risico op hart- en vaatziekten sterk verhogen (Kivimaki
et al, 2013). De burden van stress in het dagelijkse leven en de
economische implicaties zijn gigantisch: een artikel in de
zaterdagbijlage van de Volkskrant van 24 aug van dit jaar, toonde voor
het eerst de grote impact hiervan aan het grote publiek. Het artikel,
getiteld ‘Stress de grote redder/sloper’ met bijdragen van
wetenschappers uit Utrecht, Rotterdam en Leiden, illustreert dat nu ook
eindelijk de maatschappij verklaringen van wetenschappers verwacht
voor deze ontwikkelingen: jaarlijks zitten 150- à 300 duizend
werknemers vanwege stress ziek thuis, van wie 10 tot 20 procent
langdurig. De kosten van deze werkstress worden geschat op 4 miljard
euro per jaar, en bijna de helft hiervan komt voor rekening van WAOuitkeringen (de Visser E, 24 aug 2013).
Pagina 14 van 19
Onderzoek in specifieke patiëntenpopulaties laat een sterk verband zien
tussen hart- en vaatziekten en een verhoogde activiteit van de
hypofyse-bijnier-as, maar bij patiënten met overgewicht of het metabool
syndroom is deze link niet goed onderzocht.
Stress als aparte ziekte is nooit onderzocht maar er zijn veel studies
over depressie. Deze concluderen nagenoeg allemaal dat patiënten met
hart- en vaatziekten en depressie een groter beroep doen op
ziekenhuiszorg en dus veel meer kosten maken. Bovendien verlaagt dit
de arbeidsbijdrage en productiviteit, hetgeen de economische impact
verder vergroot (Kivimaki et al 2013).
In een recente studie waarbij vrouwen na een hartinfarct door loting
werden toegewezen aan een psychosociaal interventie programma in
groepsverband om te kunnen vergelijken met standaard zorg, bleek er
een bijna 3-voudig beschermend effect te zijn van de interventie. Dit
effect was sterker dan die van statines, de beroemde
cholesterolverlagers. Deze psychosociale interventie werkte tevens
levensverlengend (Rodwin et al 2012). Innovatieve zorgconcepten die
dus gericht zijn op het verbeteren van het algemeen welbevinden
kunnen dus wel degelijk effectief zijn. Toekomstig onderzoek dat zich
richt op de identificatie van kost-effectieve- of kosten besparende
modellen, zullen mi grote gevolgen hebben voor de gezondheid en
kosten van de gezondheidzorg.
De Nederlandse Patiëntenvereniging voor bijnierziekten, de NVACP, en
de Nederlandse Hypofysestichting, beiden ook hier aanwezig, erkennen
al vele jaren de verminderde stress bestendigheid van haar leden. In
2006 bracht Buro Nivel, het Nederlands instituut voor onderzoek van de
gezondheidszorg, in opdracht van de NVACP o.a. de zorgbehoefte van
patiënten met een bijnierziekte in kaart. Uit dit rapport bleek dat het
beroep op gezondheidszorg twee keer hoger was als vergeleken werd
met de algemene Nederlandse bevolking (Heijmans, et al 2006).
De zorg om stress is dus relevant zowel voor patiënten met zeldzame
ziektebeelden als voor de algehele bevolking, omdat het evolutionaire
doel van hormonen, zoals dat nog steeds geprint is in ons DNA, gericht
is op snel herstel van de balans.
Dames en heren, Ik heb u laten zien dat de zorg om stress vanaf de
ziektepresentatie van Minni G tot heden een stormachtige ontwikkeling
heeft doorgemaakt. De internist-endocrinoloog moet, en heeft gelukkig
in deze de handschoen opgepakt. De zorg om stress omvat alle
Pagina 15 van 19
kerntaken van het UMC die zijn bestaansrecht rechtvaardigen, en U
weet nu waarom.
Dankwoord
Nu ik aan het einde van mijn rede ben gekomen, voel ik alleen maar
diepe dankbaarheid. Mijnheer de Rector Magnificus, College van
Bestuur van de Universiteit Leiden en Raad van Bestuur van het LUMC,
ik dank u voor het in mij gestelde vertrouwen.
In mijn carrière heb ik het voorrecht gehad opgeleid te mogen worden
door de beste leermeesters.
Hooggeleerde Arisz, Wiersinga en Sauerwein, beste Bert, Wilmar en
Hans, jullie hebben me in Amsterdam de kans gegeven internist te
worden en endocrinoloog, en onderzoek te doen naar de adaptatie aan
vasten: waarom heeft moeder natuur dit zo bedoeld? Dank voor de
juiste vorming, gebaseerd op goede bedside manners en -teaching.
Nog steeds is er geen Nederlands woord dat de juiste lading dekt van
‘eager’. Het is mi wel de beste voorspeller voor het succes van een
jonge internist. Hooggeleerde Romijn, beste Hans. We kennen elkaar al
sinds de tijd dat ik co-assistent en jij nog in opleiding was in het AMC.
Jij was het die me naar Leiden haalde en de gelegenheid bood de
hypofyseziekten op te pakken. Je stuwde de hele afdeling naar
ongekende hoogte. Je ging terug naar Amsterdam, de vriendschap is
gebleven, ik dank je voor dit alles. Hooggeleerde de Kloet, beste Ron,
dank voor de mogelijkheid als clinicus ervaringen te mogen opdoen in
het laboratorium en om samen de fascinaties van stress te kunnen
delen. Hooggeleerde Smit, beste Jan, in de jaren is een zeer hechte
vriendschap ontstaan, in Nijmegen heb ik bij je afscheid e.e.a. uit het
hart verwoord. Je aanwezigheid op dit moment zegt verder genoeg.
Hooggeleerde Rabelink, beste Ton. Ik dank je voor je steun van mijn
benoeming. De manier waarop je de Endocrinologie gesteund en geleid
hebt in de verdere ontwikkeling en profilering van onze afdeling is
indrukwekkend. De term bevlogen leiderschap typeert je bij uitstek. Je
hebt gevoel voor de juiste innovatie op het juiste moment. Je bent
oprecht en verliest nooit de individuele kansen uit het oog. Ik dank je
zeer en heb veel vertrouwen in de toekomst van onze nieuwe afdeling.
De stafleden van de afdeling endocrinologie. We hebben met elkaar de
juiste doorstart gemaakt. De kracht van het translationeel denken zit in
eenieder van ons, en blijft zijn vruchten afwerpen. De komst van doctor
Onno Meijer heeft dit nog verder versterkt.
Pagina 16 van 19
Hooggeleerde de Fijter, beste Hans, dank voor de excellente manier
waarop je leiding geeft aan de opleiding tot internist en je steun voor de
differentiatie Endocrinologie. Alle opleiders vertegenwoordigd in de
landelijke Sectie Endocrinologie dank ik voor de uitstekende manier van
samenwerken. Ik ben ervan overtuigd, dat het Nationaal Expertise
Netwerk Endocrinologie een groot succes gaat worden.
Dank aan de leden van de werkgroep Genetica in Groei. Het is
geweldig om het zgn laaghangend fruit samen echt te kunnen plukken.
De ontdekking van het nieuwe gen IGSF-1 en de gezamenlijke
promovendi illustreren dat we onze eigen beperkingen zijn.
Zeergeleerde Feelders, beste Richard, de samenwerking met jou is al
jarenlang zeer succesvol en een verademing. De samenwerking met
het Erasmus MC is inmiddels uitgebreid met de hooggeleerde Hofland
en de zeergeleerde van Rossum. Medical Delta avant-la-lettre.
Zonder verder eenieder met naam te noemen dank ik alle medewerkers
van het CETL en de dames van onze polikliniek. Voor elke patiënt
begint de zorg om stress met de eerste kennismaking aan de balie.
Jullie toewijding is exemplarisch en het beste uithangbord. Tot slot dank
ik de patiënten voor het in ons gestelde vertrouwen, om samen de
paden naar optimale zorg verder te verkennen.
Zonder steun en de liefde van familie en goede vrienden had ik hier
nooit gestaan.
In de eerste plaats mijn ouders. In Januari aanstaande is het 10 jaar
geleden dat mijn vader overleed. Mijn moeder is hier gelukkig wel
aanwezig. Ik dank jullie voor de onvoorwaardelijke steun en liefde. Nooit
je afkomst verloochenen. Geboren in Uruguay, opgevoed in het
Spaans, opgegroeid in Rotterdam, een opleiding in Amsterdam en
verdere ontwikkeling in Leiden hebben me gevormd tot diegene die ik
nu ben. Een met een duidelijke identiteit, die van mijn familie.
Ik dank dan ook mijn broers en zus, mijn schoonouders en andere
familieleden, en eenieder van wie ik een waardevolle vriendschap heb
mogen ontvangen. Amigo eternal, meer woorden zijn niet nodig. Prof
Damjanovic and Djurovic, dear Svetozar and Marina, it is a great
honour for me that you are present here today. The fact that you are
exemplifies that you are aware what life is really all about. I cherish your
friendship.
Tot slot mijn lieve vrouw Lenka, en Eva en David, jullie zijn het
geschenk uit de hemel.
Pagina 17 van 19
Ik heb gezegd.
Referenties
Andela CD, et al. Reduced volume of the anterior cingulate cortex
(ACC) and increased cerebellar volume in patients despite long-term
remission of Cushing’s disease: a case control study. Eur J Endocrinol
2013;169(6):811-9
Auvinen HE, Coomans C, Romijn JA, Biermasz NR, Pijl H, Havekes
LM, Smit JW, Rensen PC, Pereira AM. Transient Glucocorticoid Excess
Induces Long-lasting Changes in Body Composition Only in the
Presence of High Fat Diet. Physiol Rep 1 (5), 2013, e00103, doi:
10.1002/phy2.103
Dekkers OM, et al. Mortality in patients treated for Cushing's disease is
increased compared with patients treated for nonfunctioning pituitary
macroadenoma. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(3):976-81
de Visser E: Stress, de grote redder/sloper. De Volkskrant 24/08/2013
Grootte Veldman et al. Apparently complete restoration of normal daily
adrenocorticotropin, cortisol, growth hormone, and prolactin secretory
dynamics in adults with Cushing's disease after clinically successful
transsphenoidal adenomectomy. J Clin Endocrinol Metab.
2000;85(11):4039-46.
M.J.W.M. Heijmans, P.M. Rijken. De impact van de ziekte van Addison,
het syndroom van Cushing of AGS op het dagelijks leven en de zorg,
NIVEL 2006
Kivimaki M, Nyberg ST, Batty GD, et al. Job strain as a risk factor for
coronary heart disease: a collaborative meta-analysis of individual
participant data. Lancet. 2012;380:1491-1497
Lanzino G et al. Cushing’s case XLV: Minni G.J Neurosurg 2002 juli 97
(1):231-234
Orth-Gomér K, et al. Stress reduction prolongs life in women with
coronary disease: the Stockholm Women's Intervention Trial for
Coronary Heart Disease (SWITCHD). Circ Cardiovasc Qual Outcomes.
2009 Jan;2(1):25-32
Pagina 18 van 19
Pereira AM, et al. Long-term Predictive Value of Postsurgical Cortisol
Concentrations for Cure and Risk of Recurrence in Cushing’s Disease.
J Clin Endocrinol Metab. 2003 (88): 5858-64
Plotz CM et al. The natural history of Cushing’s syndrome, Am J Med
1952.
Rodwin BA, Spruill TM, Ladapo JA. Economics of psychosocial factors
in patients with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis.
2013;55(6):563-73
"Roger Guillemin - Biographical". From Les Prix Nobel/Nobel Prizes
1977, Editor Wilhelm Odelberg, [Nobel Foundation], Stockholm, 1978
Pagina 19 van 19