De ziekte van Huntington

De ziekte van Huntington
Het ziektebeeld
De ziekte van Huntington is een erfelijke aandoening waarbij zenuwcellen in bepaalde
hersengebieden langzaam en vroegtijdig afsterven. Meestal begint de ziekte tussen 35 en 55
jaar, maar dit kan ook vroeger of later gebeuren. De ziekte kent een langzaam verloop en duurt
meestal 10 tot 20 jaar. Zij uit zich in onwillekeurige bewegingen, neuropsychologische defecten
en persoonlijkheidsveranderingen. Patiënten overlijden meestal aan bijkomende complicaties
van de ziekte. Uitzonderlijk kan de ziekte ook op jonge leeftijd beginnen. Deze juveniele vorm
kent een sneller verloop en kenmerkt zich, in plaats van door onwillekeurige bewegingen, door
spierstijfheid. De ziekte van Huntington is een zeldzame erfelijke aandoening die bij benadering
1 op 10 000 personen treft. "Zeldzaam" moet hier genuanceerd worden, omdat het aantal
personen dat als bloedverwant leeft met een verhoogd erfelijk risico veel groter is.
Symptomen
Vooraleer dieper in te gaan op de symptomen is het belangrijk te benadrukken dat er zeer grote
individuele verschillen zijn en dit zowel wat betreft de aard, de volgorde van voorkomen en de
ernst van de symptomen.
- Het meest kenmerkend voor de ziekte zijn de ongecontroleerde bewegingen, die
beginnen met kleine tics en geleidelijk uitgroeien tot grotere doelloze bewegingen over
het hele lichaam. Dit heeft tot gevolg dat alle bewegingen verstoord worden.
In een latere fase treden ook slik- en spraakproblemen op.
- Wat de persoonlijkheidsveranderingen betrteft zijn de meest voorkomende
symptomen dwangmatig gedrag, agressie, angst, depressie en wantrouwen. In
sommige, eerder uitzonderlijke gevallen treden psychotische ziektebeelden op met
wanen en hallucinaties.Belangrijk hierbij is dat sommige van de hierboven beschreven
symptomen niet alleen een gevolg kunnen zijn van de aantasting van de hersenen, maar
ook reacties kunnen zijn op het verwerken van de diagnose en de confrontatie met de
aftakeling van de ziekte.
- De neuropsychologische defecten ten gevolge van de verminderde hersenfuncties
drukken zich uit in interesseverlies, geheugen- en concentratiemoeilijkheden, problemen
bij het plannen en uitvoeren van taken. Het denken verloopt trager en rigieder. In een
later stadium van de ziekte wordt soms ook zelfverwaarlozing vastgesteld.
Oorzaak
De aandoening wordt veroorzaakt door een afwijking in een gen (dit is een stukje van het erfelijk
materiaal, het DNA) dat gelegen is op chromosoom vier. Deze afwijking leidt tot het vroegtijdig
afsterven van hersencellen in welbepaalde gebieden van de hersenen, namelijk de basale
ganglia en de hersenschors. De basale ganglia zijn groepen van zenuwcellen die diep in de
hersenen gelegen zijn. Ze staan vooral in voor het uitvoeren van vloeiende bewegingen en
zorgen voor een gedoseerde spanning in de spieren. Het afsterven van hersencellen in de
basale ganglia is verantwoordelijk voor de onwillekeurige bewegingen. De hersenschors is de
buitenste massa van de hersenen. Het afsterven van hersencellen in dit gebied veroorzaakt de
neuropsychologische defecten en de persoonlijkheidsveranderingen.
Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (26 november 2008)
1
Evolutie
Afhankelijk van de getroffen hersengebieden en de snelheid waarmee de hersencellen
afsterven, kent de ziekte een verschillend individueel verloop.
Men kan de ziekte enigszins arbitrair in vijf stadia onderverdelen:
- Het vroeg stadium: bij het begin van de ziekte kan de patiënt doorgaans nog normaal
functioneren, zowel in het gezin als in het beroepsleven.
- Het vroeg tussenstadium: de patiënt vertoont lichte problemen bij het uitvoeren en
coördineren van de bewegingen, we zien een zekere onhandigheid, men stoot
gemakkelijk tegen allerlei dingen en laat gemakkelijk iets vallen. Het denken verloopt
trager, men heeft meer moeilijkheden bij het oplossen van problemen en soms is er ook
een lichte depressie of irritatie. De zieke funktioneert nog zelfstandig maar op een
verminderd niveau.
- Het midden stadium: de patiënt is niet meer in staat om zijn job uit te oefenen,
dagelijkse aktiviteiten worden moeilijker en er is enige hulp nodig.
- Het vroeg gevorderd stadium: De patiënt is afhankelijk van derden voor aktiviteiten van
het dagelijks leven, maar mits hulp van gezinsleden is hij nog in staat om thuis te leven.
- Het laat gevorderd stadium: de patiënt is volledig afhankelijk van hulp van derden.
Verpleging en hulp van professionelen is meestal nodig.
Het stellen van de diagnose
De diagnose wordt gesteld op basis van een uitgebreid neurologisch onderzoek, een onderzoek
van de familiale ziektegeschiedenis en een aantal technische onderzoeken. De neuroloog zal
zijn klinische bevindingen door DNA- onderzoek in een genetisch centrum laten bevestigen. Het
is immers zo dat verschillende van de eerste symptomen ook bij andere aandoeningen kunnen
voorkomen.
Gezien de grote verscheidenheid van de symptomen en van de volgorde waarin ze optreden,
kan het in sommige situaties lang duren voor een diagnose wordt gesteld. Dit doet zich
voornamelijk voor als er weinig ongekontroleerde bewegingen zijn, maar vooral
neuropsychologische defecten of persoonlijkheidsveranderingen optreden als eerste symptoom
of als het om een eerste diagnose in een familie gaat.
In families waar de ziekte wel gekend is, worden ook vaak ontkennings - en vermijdingsgedrag
vastgesteld bij de zieke. Dit is te verklaren vanuit het feit dat vele jonge mensen erg pijnlijke
ervaringen meemaakten in het ouderlijk gezin die ze in verband brengen met het ziek worden
van vader of moeder. Regelmatig is het ook de partner die het initiatief neemt om professionele
hulp te zoeken die leidt tot een diagnose.
Behandeling
Tot op heden bestaat er geen behandeling die tot genezing leidt. Men kan enkel door medicatie
aan symptoombestrijding doen. Er zijn daarenboven verschillende therapievormen zoals
kinesitherapie, logopedie en ergotherapie, die erop gericht zijn de verschillende functies zo lang
mogelijk te behouden. Daarnaast is psycho-sociale begeleiding van de zieke en zijn gezin heel
belangrijk omwille van het bedreigend karakter van de aandoening en de confrontatie met de
evolutie van de ziekte.
Leven met de ziekte
Het vernemen van de diagnose heeft grote gevolgen voor het levens- en toekomstperspectief
van de zieke en zijn gezin. Professionele ondersteuning om dit proces te begeleiden is
Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (26 november 2008)
2
noodzakelijk omwille van de angst en de bedreiging die de ziekte veroorzaakt, zeker in de
periode vlak na de diagnosestelling. Daarom is het van belang om bij het geven van informatie
over de ziekte, voldoende rekening te houden met de impact die deze informatie zal hebben op
het concrete leven van de betrokkenen. Daarnaast heeft het gezin ook op langere termijn nood
aan ondersteuning bij de verwerking en is er ruimte nodig om de gevoelens van angst, verdriet,
onmacht en verzet een plaats te geven. Het is belangrijk dat het gezin zich niet op zichzelf
terugplooit en dat het leven en alle kontakten met de buitenwereld niet blijvend overheerst
worden door de ziekte. De ondersteuning zou er moeten op gericht zijn om geleidelijk aan de
ziekte min of meer te integreren in het dagelijks leven.
Naarmate de ziekte verder evolueert, wordt de patiënt in toenemende mate geconfronteerd met
zijn afnemende mogelijkheden. Dit alles dwingt het gezin tot vele aanpassingen bij het verdelen
van taken en rolwisselingen. De partner, en in vele gevallen ook de kinderen, worden vaak
overbelast waardoor ook de sociale kontakten dreigen te verminderen en deze gezinnen soms
geïsoleerd geraken. Het in stand houden en stimuleren van een sociaal netwerk en het
inschakelen van vrijwilligers ter ondersteuning van de familie in sommige situaties is dan ook
van groot belang.
Ondanks de enorme inspanningen die heel veel gezinnen doen om de patiënt zolang mogelijk
thuis te verzorgen, zal het nodig zijn de zieke in een aangepaste verzorgingsinstelling te laten
opnemen.
Erfelijkheid en de ziekte van Huntington
Erfelijkheid
De ziekte van Huntington is autosomaal dominant erfelijk. Dit betekent dat wanneer één van
beide ouders ziek is elk kind, zowel jongen als meisje, één kans op twee heeft om de ziekte
over te erven. De ziekte wordt veroorzaakt door een defect gen dat in 1993 geïsoleerd werd. In
1983 ontdekte men reeds dat het gen op chromosoom 4 gelegen was. Bij gezonde mensen
wordt een bepaalde DNA-sequentie (dit is een stukje van het erfelijk materiaal) tussen 11 en 34
keer in het gen herhaald. Bij mensen met de ziekte van Huntington wordt deze DNA-sequentie
meestal 40 maal of meer herhaald. Tussen 35 en 39 herhalingen spreekt men van een "grijze
zone", waarvan de juiste betekenis nog niet helemaal gekend is.
Erfelijkheidsonderzoek
Dankzij de identificatie van het gen kan men nu via DNA-onderzoek, uitmaken of iemand drager
is van het Huntington-gen. Dit onderzoek kan verricht worden ter bevestiging van de klinische
diagnose bij personen die reeds symptomen vertonen; men noemt dit een diagnostische test.
DNA-onderzoek kan ook verricht worden bij personen die geen symptomen vertonen; dit noemt
men een predictieve test.
Leven met het risico
Kinderen van een zieke hebben 1 kans op 2 (dus 50%) om het afwijkende Huntington-gen van
hun ouder te erven. Ze hebben dus evenveel kans om de ziekte te krijgen als om ze niet te
krijgen. Dit risico vormt een enorme psychische belasting voor de meeste betrokkenen. Er is de
onzekerheid en de angst omtrent het feit of men al dan niet zelf ziek zal worden, over de leeftijd
waarop de eerste symptomen kunnen optreden en de ernst van de ziekte.
Risicodragers gaan op zeer uiteenlopende wijze met dit risico om. Voor sommigen is de
dreiging zo groot dat ze proberen om de ziekte door vermijdings- en ontkenningsgedrag uit hun
leven te bannen. Ze leven alsof het risico niet bestaat. Anderen zullen daarentegen voortdurend
met de ziekte bezig zijn, ze beleven het 50% risico als een absolute zekerheid dat ze de ziekte
zullen krijgen. Ze zoeken bij zichzelf constant naar symptomen die er zouden kunnen op wijzen
Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (26 november 2008)
3
dat de ziekte begonnen is (zelfobservatie). Het erfelijk risico gaat hun leven beheersen en staat
voor hen een harmonieuze ontplooiïng in de weg. Nog anderen zullen vanuit dit risico proberen
te zoeken naar een nieuw evenwicht. Ze houden rekening met het risico bij het nemen van
beslissingen maar laten hun leven er niet helemaal door bepalen.
De wijze waarop men met het risico omgaat, wordt door verschillende factoren bepaald. Zo zal
de ernst van de ziekte, de leeftijd waarop de ziekte bij de zieke ouder begon, de aard van de
symptomen en de wijze waarop men in het gezin met de ziekte en het risico omgaat, mee het
beeld bepalen dat men van de ziekte heeft. Kinderen die op jonge leeftijd met ernstige
problemen geconfronteerd werden tengevolge van de ziekte of bij wie op een minder
constructieve wijze met de zieke werd omgegaan, hebben doorgaans meer problemen om het
eigen risico te verwerken. Psychische problemen bij de zieke ouder of een snelle geestelijke
aftakeling beïnvloeden het ziektebeeld in negatieve zin. In gezinnen waar de zieke vrij lang
zijn/haar taken en verantwoordelijkheden kon blijven opnemen, is het risico vaak iets minder
bedreigend. Ook het al of niet afbrokkelen van de sociale contacten in het gezin van de zieke,
kan invloed hebben op de wijze waarop het risico beleefd wordt.
Het erfelijk aspect van de ziekte gaat ook invloed hebben op de onderlinge familiecontacten.
Het contact met de zieke ouder kan bemoeilijkt worden door het van dichtbij meemaken van de
evolutie van de ziekte en ook omdat in de ouder de voorafbeelding wordt gezien van de eigen
toekomst.
Het risico zal ook invloed hebben op belangrijke levensbeslissingen, zoals de beroepskeuze,
het aangaan van een relatie en beslissingen om aan de kinderwens te voldoen.
In gezinnen met een risico blijft er de moeilijke opdracht om de kinderen te informeren.
Wanneer en op welke wijze dit best gebeurt zal afhangen van de concrete situatie die
verschillend is in elk gezin. De plaats bij uitstek om hieromtrent advies en ondersteuning te
vragen is een erfelijkheidsraadpleging.
Predictieve test
Dankzij de identificatie van het gen in 1993 kan men nu rechtstreeks uitmaken of iemand drager
is van het Huntington-gen. De predictieve test is uitsluitend bedoeld voor mensen zonder
symptomen die willen weten of ze later de ziekte zullen krijgen.
Omdat de psychosociale gevolgen van de test zo ingrijpend zijn, gelden enkele belangrijke
principes:
- De predictieve test wordt alléén uitgevoerd bij meerderjarigen die hierover zelf een vrije en
geïnformeerde beslissing kunnen nemen. Op aanvragen van ouders om een test bij hun
minderjarige kinderen uit te voeren, wordt niet ingegaan. Er worden wel counseling-gesprekken
aangeboden.
- Het «recht om niet te weten» moet gerespecteerd worden. Met andere woorden, men kan
iemand van wie men veronderstelt dat hij of zij drager is van de aandoeningen, nooit tot een test
verplichten.
- De predictieve test wordt uitsluitend in een genetisch centrum uitgevoerd, omdat daar niet
alleen de technische expertise voor de analyses aanwezig is, maar ook aangepaste
begeleiding.
Bij de aanvraag van een predictieve test is steeds een multidisciplinaire aanpak voorzien. Dit
houdt in dat er steeds een erfelijkheidsdeskundige (een klinisch geneticus), een sociaal werker
of een sociaal verpleegkundige, een psycholoog (en eventueel een psychiater) en een
neuroloog bij betrokken worden. De aanvrager van de predictieve test wordt aangemoedigd om
ook de partner in deze gesprekken te betrekken.
Psychologische betekenis van de predictieve test
Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (26 november 2008)
4
Vóór de predictieve test beschikbaar werd in de praktijk, was men sterk bezorgd voor de
vérreikende psychologische gevolgen ervan. Men vreesde o.m. dat een slecht testresultaat het
risico op zelfmoord drastisch zou verhogen en dat de kwaliteit van het leven van
jongvolwassenen die vernemen dat ze de ziekte zullen krijgen, ernstig in het gedrang zou
komen.
De reeds opgedane ervaringen met de predictieve test blijken in Vlaanderen en elders relatief
gunstig: als de test aangeboden wordt met een aangepaste begeleiding, blijken de meeste
mensen het testresultaat op een positieve wijze te kunnen integreren in hun leven.
Een slecht testresultaat lokt steeds sterke emotionele reacties uit . Toch slagen de meesten erin
om na een moeilijke periode met wisselende depressieve gevoelens weer normaal verder te
leven. Men mag hierbij niet uit het oog verliezen dat ook de vroegere onzekerheid voor vele
mensen moeilijk om dragen was. Heel wat mensen hebben het gevoel hun leven beter te
kunnen organiseren nu ze weten waar ze aan toe zijn. Dit is zowel het geval voor professionele
en materiële aangelegenheden als voor persoonlijke beslissingen omtrent b.v. relaties en
kinderen.
Een goed testresultaat lokt meestal hevige gevoelens van vreugde en blijdschap uit. Toch doen
zich in een eerste periode ook regelmatig aanpassingsproblemen voor gedurende de zoektocht
naar een nieuw evenwicht. Vooral mensen van wie het leven sterk getekend werd door het
erfelijk risico voelen soms een leegte die de vreugde om het goede resultaat mildert. Ook
schuldgevoelens tegenover andere « niet ontsnapte » broers en zussen komen soms op de
voorgrond.
Prenatale diagnose
Reeds gedurende de zwangerschap kan via DNA-onderzoek onderzocht worden of de vrucht
drager is van het afwijkend gen. De prenatale diagnose gebeurt via de vlokkentest rond de 10e
week van de zwangerschap.
Voor de meeste ouders zal dit een moeilijke beslissing zijn. Vooraleer te beslissen een
prenatale diagnose te laten uitvoeren, is het aangewezen dat ouders stilstaan bij wat een
zwangerschapsafbreking na een slecht resultaat voor hen zou impliceren en de voor- en
nadelen van prenatale diagnose afwegen. Ethische en morele standpunten ten overstaan van
zwangerschapsonderbreking en de grootte van de kinderwens zullen een belangrijke rol spelen
in het beslissingsproces.
Koppels die als gevolg van een prenatale diagnose tot het afbreken van de zwangerschap
beslissen, maken een rouwproces door omwille van het verlies van een gewenst kind.
Psychische begeleiding en ondersteuning is hier belangrijk.
Pre-implantatiediagnose
Meer recent is ook pre-implantatie genetische diagnostiek mogelijk in een beperkt aantal centra
in de wereld. Hiertoe maakt men gebruik van de in vitro fertilisatie-techniek, waarbij de
verkregen embryo’s genetisch worden onderzocht. Enkel embryo’s die geen drager zijn van het
afwijkend gen worden teruggeplaatst in de baarmoeder.
Pre-implantatiediagnose kan door sommige koppels verkozen worden boven prenatale
diagnose. Ook al vermijdt men hier een zwangerschapsafbreking na een slecht resultaat, toch
vraagt pre-implantatie genetische diagnose ook een groot engagement van het koppel. Er zijn
immers heel wat fysieke, psychologische en financiële inspanningen aan verbonden zonder dat
een zwangerschap gegarandeerd kan worden. Deze onzekerheid werkt de stress die met deze
behandeling gepaard gaat in de hand. Psychosociale begeleiding is dan ook aangewezen.
Patiëntenorganisatie
Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (26 november 2008)
5
De Huntington Liga is een zelfhulpgroep die zich richt tot alle patiënten, families, hulpverleners
en belangstellenden die bij de ziekte betrokken zijn. Door het verspreiden van informatie, het
verlenen van emotionele steun, het stimuleren van het wetenschappelijk onderzoek en het
verzamelen van fondsen tracht de Huntington Liga het lot van patiënten te verbeteren en
preventie te bevorderen. Hiertoe beschikt de Liga, naast een lotgenotenwerking ook over een
sociale dienst waar patiënten, families en hulpverleners terecht kunnen voor individuele hulp en
advies.
Sociale dienst van de Huntington Liga
Krijkelberg 1
3360 Bierbeek
tel. 016 45. 27. 58
International Huntington Associaton: home page http://www.huntington-assoc.com
Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (26 november 2008)
6
Auteurs van de informatieve tekst en contactadres
Leden van Psychosociale Genetica, van Klinische Genetica en van het multidisciplinair team
voor genetisch testen voor deze aandoening hebben meegewerkt aan de totstandkoming van
deze tekst
Contactadres
Psychosociale Genetica
Klinische Genetica
Centrum voor Menselijke Erfelijkheid
U.Z.Gasthuisberg
Herestraat 49
3000 Leuven (België)
URL: http://www.kuleuven.ac.be/PsychoGen
Psychosociale Genetica
Prof. Gerry Evers-Kiebooms, psychologe (016 34 58 67)
Andrea Boogaerts, sociaal verpleegkundige (016 34 58 97)
Kristien Philippe, verpleegkundige (016 34 58 97)
Klinische Genetica
Prof. J.-P. Fryns (016 34 59 07)
Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (26 november 2008)
7