Dagbesteding - Zorgboerderij De witte Hoeve

INTAKE FORMULIER DAGBESTEDING
Proceseigenaar
: Bestuurster
Pagina nr.
: 1 van 4
Versie datum
: 30-12-2014
Document nr.
: 19c
Gegevens cliënt
BSN (burgerservice nummer):
Achternaam:
Voorletters:
Geboortedatum:
Geslacht:
Vrouw
Man
Nationaliteit:
Woonadres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
E-mailadres:
Telefoonnummer(s):
ZZP:
Ziektekostenverzekering:
Huisarts:
Adres
Postcode
Woonplaats
Voorvoegsel:
Roepnaam:
Geboorteplaats/land:
Zorginstelling:
Polis nummer:
Contact gegevens:
Wettelijke vertegenwoordiger
Naam: dhr/mevr
Voorletters:
Geboortedatum:
Relatie toe de cliënt:
contact persoon
Naam: dhr/mevr
Voorletters:
Geboortedatum:
Relatie tot de cliënt:
Woon-/postadres:
Postcode / woonplaats:
Land:
Telefoonnummer(s):
E-mailadres:
Woon-/ postadres:
Postcode / woonplaats:
Land:
Telefoonnummer(s):
E-mailadres:
INTAKE FORMULIER DAGBESTEDING
Proceseigenaar
: Bestuurster
Pagina nr.
: 2 van 4
Versie datum
: 30-12-2014
Document nr.
: 19c
Huidige dagbesteding vrije tijdsbesteding
Welke vorm van dagbesteding heb je momenteel:
Contactpersoon van daar:
Adres:
Email:
Welke activiteiten vond je daar leuk:
Telefoonnummer:
Postcode / plaats:
Welke activiteiten onderneem je in je vrije tijd:
Wat is je motivatie om naar de zorgboerderij te komen?
Wat verwacht je van de begeleiding?
Welke interesse in de werkzaamheden heeft u?
Wat is uw hulpvraag?
Heb je last van een ziekte die invloed heeft op je functioneren en waarvan wij op de hoogte moeten
zijn, zo ja graag toelichten?
INTAKE FORMULIER DAGBESTEDING
Proceseigenaar
: Bestuurster
Pagina nr.
: 3 van 4
Versie datum
: 30-12-2014
Document nr.
: 19c
Heb je lichamelijke klachten en of beperkingen die het moeilijk maken om voorkomen de
werkzaamheden binnen of buiten uit te voeren?
Gebruik je medicatie, zo ja graag medicatiegegevens invullen.
Naam medicatie:
Dosering:
Tijdstip van Innemen:
Bijwerkingen:
Naam medicatie:
Dosering:
Tijdstip van Innemen:
Bijwerkingen:
Naam medicatie:
Dosering:
Tijdstip van Innemen:
Bijwerkingen:
Naam medicatie:
Dosering:
Tijdstip van Innemen:
Bijwerkingen:
Naam medicatie:
Dosering:
Tijdstip van Innemen:
Bijwerkingen:
Naam medicatie:
Dosering:
Tijdstip van Innemen:
Bijwerkingen:
Zijn er verder nog bijzonderheden waar wij vanaf moeten weten?
Kunt u kort iets vertellen over waar u geboren bent en opgegroeid?
INTAKE FORMULIER DAGBESTEDING
Proceseigenaar
: Bestuurster
Pagina nr.
: 4 van 4
Versie datum
: 30-12-2014
Document nr.
: 19c
Heeft u interesse in een bepaalde muziek soort?
Graag ontvangen wij van u een kopie van de onderstaande gegevens:
 Kopie van de AWBZ (CIZ) indicatie, als deze voorhanden is. Óf een kopie van de aanvraag.
Het aanvragen van een indicatie duurt minimaal 6 weken.
 Kopie van ID-bewijs
Verder is het belangrijk dat wij kunnen beschikken over:
 Het recente zorgplan.
Toestemmingsverklaring beeld en geluid
Aangezien de lokale media ons nog al eens vraagt of ze een artikel mogen schrijven over de zorgboerderij
willen we van u weten of u er mee akkoord gaat om gefilmd of gefotografeerd te worden.
Ja, ik ga hiermee akkoord
Nee, ik ga hier niet mee akkoord.
Ook staan wij vermeld op de webpagina van zorgboeren. Deze wordt elke 3 maanden bijgewerkt en het
kan dus zijn dat ook de foto’s die daar getoond worden vervangen worden.
Gaat u ermee akkoord al u op een van deze foto’s komt te staan.
Ja, ik ga hiermee akkoord
Nee, ik ga hier niet mee akkoord.
Handtekening wettelijke vertegenwoordiger……………………………………………
(natuurlijk brengen we u ervan op de hoogte als er een artikel/foto/film gemaakt is)