Aanmeldingsformulier Klinische Revalidatie

Aanmeldformulier Klinische Revalidatie
Wanneer u vragen heeft kunt u contact opnemen met het Transferpunt:
telefoonnummer 070 – 3593649 of 070 – 3593593, dect 1028.
U kunt dit formulier e-mailen naar [email protected]
(of faxen: 070 – 3593749).
Datum aanmelding
Voorletters patiënt
Geboortenaam patiënt
Gehuwde naam
Geslacht
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Zorgverzekeraar
Polisnummer
BSN
Huisarts
Naam revalidatiearts
E-mailadres
Naam ziekenhuis
Naam verpleegafdeling
Telefoonnummer
Opnamedatum zkh
Diagnose
Revalidatiediagnose
Medische voorgeschiedenis
Premorbide functioneren
Revalidatiedoelen
Printdatum: 20-7-2017
Pagina 1 van 4
Aanmelding volgens ICF N.B. alle punten checken in bijlage!
Functies
Stoornissen
Mentaal
(psychisch/cognitief)
Sensorische functie
en pijn
Stem en Spraak
Intern (mictie/def)
Bewegingssysteem
Huid
Activiteiten/
Beperkingen/participatieproblematiek
participatie
Leren/toepassen
van kennis
Communicatie
Mobiliteit
Zelfverzorging
(Barthel)
Belangrijke
levensgebieden
Maatschappelijk/
sociaal/burgerlijk
leven (woning)
Externe factoren
Producten
(hulpmiddelen)
Ondersteuning en
relaties
Persoonlijke factoren
Overige opmerkingen
Printdatum: 20-7-2017
Pagina 2 van 4
Voorschrift eerste week: in te schakelen disciplines met frequentie
Standaardpakket
5x FT, 3x ET, BA/AT/MW
intake en 1e therapie-afspraak
Aanvullende therapieën
x logopedie
x psychologie
x hydrotherapie
x sport/bewegingsagogie
x continentieverpleegkundige
x diabetesverpleegkundige
x diëtetiek
x seksuologie
x muziektherapie
Bij beperkte belastbaarheid:
x FT,
x ET, intake
aangepast therapierooster
Randvoorwaarden
Verpleegafdeling
2e etage, CVA, multitrauma/orthopedie
3e etage, dwarslaesie en CVA
4e etage, NAH/CVA (cognitieve stoornissen als
hoofdprobleem) en amputatie onderste extremiteiten
éénpersoonskamer noodzakelijk
decubitusmatras, type ..
sondevoeding
problemen met alcohol (contract )
tracheo-stoma
problemen met drugs (contract)
dialyse
problemen met agressie (contract)
infuus
gewicht boven 100 kg
stoma
overleg met ..
Aanmeldinformatie
Urgentie
Gewenste startdatum
Toekomstige operatie
Opname voor/na operatie
regulier
spoed
niet oproepbaar, medisch
niet oproepbaar, financieel
Datum
voor
na
DBC-informatie (voorlopige typering)
Consultdatum
Verwijzend specialist
Verblijfplaats patiënt
thuis
verpleeg-/verzorgingshuis: ..
ziekenhuis:..
DBC-zorgvraag
recent (aandoening < 6 maanden geleden ontstaan)
niet-recent
ICD9 code
Printdatum: 20-7-2017
Pagina 3 van 4
Bijlage voor invullen ICF
Functies
Mentaal
Sensorisch
Stem en spraak
Intern
Bewegingssysteem
bewustzijn/oriëntatie/geheugen
ontremming/apathie/stemming
aandachtsproblemen/neglect
ziekte-inzicht
visusproblemen/gehoorsproblemen
gevoelsstoornissen/pijngewaarwording
dysartrie/afasie
conditie (hart, longen, bloedvaten)
slikstoornissen
continentie (urine/faeces)
parese/paralyse
gewrichtsstatus/fracturen (welke?)
hoe is de belastbaarheid van de extremiteiten?
huiddefecten/decubitus (waar?)
Huid
Activiteiten/participatie
Leren/toepassen van
leerbaar/trainbaar
kennis
omgang met stress/pijn
Communicatie
taalbegrip/hoe gaat het spreken?
Mobiliteit
transfer/ lopen/rolstoelrijden
Zelfverzorging (Barthel) hulp bij zelfverzorging
Huishouden
woonruimte
Belangrijke
opleidingsniveau/werk/financiële situatie/cultuur
levensgebieden
Maatschappelijk
recreatie/religie
Relaties
partner/interactie met het systeem
Externe factoren
Producten
gebruikt patiënt hulpmiddelen?
Ondersteuning en
hoe is het netwerk van patiënt?
relaties
Persoonlijke factoren
psychiatrische voorgeschiedenis
sociale omstandigheden
Printdatum: 20-7-2017
Pagina 4 van 4