PowerPoint-presentatie

glycemiebeleid bij type 2 diabetes :
“treat to target”
lesmodule Diabetes Project Aalst
opgesteld door de werkgroep
huisartsen-specialisten
Waarom scherpe HbA1c
nastreven bij type 2 diabetes ?
goede glycemiecontrole  complicaties 
% Incidence per 1000 patient years
Type 2 diabetes
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
60
50
Myocardial
infarction
40
30
Microvascular
disease
20
10
0
<6
6-<7
7-<8
8-<9
9-<10
10+
Updated HbA1c (%)
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
goede glycemiecontrole  complicaties 
% Incidence per 1000 patient years
Type 2 diabetes
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
60
50
HbA1c  7 à 7.5 %
Myocardial
infarction
40
30
Microvascular
disease
20
10
0
<6
6-<7
7-<8
8-<9
9-<10
10+
Updated HbA1c (%)
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
UKPDS risk engine
http://www.dtu.ox.ac.uk
UKPDS risk engine
10y-CHD risk
29,8 %
http://www.dtu.ox.ac.uk
UKPDS risk engine
10y-CHD risk
29,8 %
1 factor :
HbA1c : 23,6 %
http://www.dtu.ox.ac.uk
UKPDS risk engine
10y-CHD risk
29,8 %
1 factor :
HbA1c : 23,6 %
smoking : 23,0 %
http://www.dtu.ox.ac.uk
UKPDS risk engine
10y-CHD risk
29,8 %
1 factor :
HbA1c : 23,6 %
smoking : 23,0 %
BP :
27,7 %
http://www.dtu.ox.ac.uk
UKPDS risk engine
10y-CHD risk
29,8 %
1 factor :
HbA1c : 23,6 %
smoking : 23,0 %
BP :
27,7 %
lipids :
21,4 %
http://www.dtu.ox.ac.uk
UKPDS risk engine
10y-CHD risk
29,8 %
1 factor :
HbA1c : 23,6 %
smoking : 23,0 %
BP :
27,7 %
lipids :
21,4 %
smoking, BP, lipids : 15,1 %
http://www.dtu.ox.ac.uk
UKPDS risk engine
10y-CHD risk
29,8 %
1 factor :
HbA1c : 23,6 %
smoking : 23,0 %
BP :
27,7 %
lipids :
21,4 %
smoking, BP, lipids : 15,1 %
idem + HbA1c :
11,8 %
http://www.dtu.ox.ac.uk
goede glycemiecontrole  complicaties 
% Incidence per 1000 patient years
Type 2 diabetes
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
60
50
HbA1c  7 à 7.5 %
Myocardial
infarction
40
30
Microvascular
disease
20
10
0
<6
6-<7
7-<8
8-<9
9-<10
10+
Updated HbA1c (%)
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
naar welke glycemie streven om een
bepaalde HbA1c te bereiken ?
HbA1c  7.5%
nuchtere glycemie  110-120 mg/dl
Yki-Järvinen H, et al.
Ann Intern Med 1999;130:389-96
"Treat-to-Target" = haalbaar !
Combinatie orale antidiabetica + NPH of glargine
756 patients
Mean FPG (mg/dL) level during study
(both groups)
250
Mean HbA1c (%) level during study
(both groups)
9.0
8.6
8.5
206
200
8.0
175
159
153
142
135135
128125
121 118
150
7.1
7.0
117
120
116
100
0
5
10
Weeks in study
7.5
7.5
15
20
6.9
6.5
0
5
10
15
20
Weeks in study
“Treat-to-Target Trial” Riddle MC et al. Diab Care 2003;26:3080-6
hypoglycemie : type 2 ≠ type 1 !
progressieve achteruitgang van de
-cell functie bij type 2 diabetes
100
?
?
-cell function (% )
80
?
?
60
?
40
20
0
10 9
8
7
6
5
4
3
2 1
Years
0
1
2
3
4
5
6
Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes 1995
treat to target : HbA1c 7%
Dieet en
Lichaamsbeweging
Monotherapie
(metformine
voorkeur)
Insuline
Combinatie
+/- Orale
van Orale
Antidiabetica Antidiabetica
7%
treat to target : HbA1c 7%
Leg aan patiënt bij de diagnose uit dat de pancreas verder
gaat “verslijten” en dat de pilletjes geleidelijk zullen moeten
opgedreven worden en uiteindelijk insuline nodig zal zijn !
Dieet en
Lichaamsbeweging
Monotherapie
(metformine
voorkeur)
Insuline
Combinatie
+/- Orale
van Orale
Antidiabetica Antidiabetica
7%
Reageer op tijd !
Dieet en
Lichaamsbeweging
Monotherapie
(metformine
voorkeur)
Insuline
Combinatie
+/- Orale
van Orale
Antidiabetica Antidiabetica
7%
Reageer op tijd !
150 mg%
8%
Monotherapie
(metformine
voorkeur)
Dieet en
Lichaamsbeweging
Combinatie
Insuline
van Orale
+/- Orale
Antidiabetica Antidiabetica
8%
7%
Reageer op tijd !
170 mg%
9%
150 mg%
8%
Monotherapie
(metformine
voorkeur)
Dieet en
Lichaamsbeweging
Combinatie
Insuline
van Orale
+/- Orale
Antidiabetica Antidiabetica
9%
8%
7%
Reageer op tijd !
220 mg%
10 %
170 mg%
9%
150 mg%
8%
Monotherapie
(metformine
voorkeur)
Dieet en
Lichaamsbeweging
Combinatie
van Orale
Antidiabetica
Insuline
+/- Orale
Antidiabetica
10%
9%
8%
7%
Hoe praktisch organiseren ?
praktisch
reageer zodra HbA1c > 7.5 %
optimaliseer levens-stijlmaatregelen
optimaliseer orale antidiabetica
overweeg glycemie zelfcontrole
klasse
biguaniden
generische naam
metformine
gliniden
sulphonylurea
repaglinide
gliclazide
glipizide
gliquidone
glibenclamide
gliclazide L.A.
glimepiride
pioglitazone
rosiglitazone
acarbose
glitazones
glucosidase
remmers
producten
Glucophage®, Metformax®,
Merck-metformine®
NovoNorm®
Diamicron®, Merck-Gliclazide®
Glibenese®, Minidiab®
Glurenorm®
Bevoren®, Daonil®, Euglucon®
Uni diamicron®
Amarylle®
Actos®
Avandia®
Glucobay®
klasse
biguaniden
generische naam
metformine
gliniden
sulphonylurea
repaglinide
gliclazide
glipizide
gliquidone
glibenclamide
gliclazide L.A.
glimepiride
pioglitazone
rosiglitazone
acarbose
glitazones
glucosidase
remmers
producten
Glucophage®, Metformax®,
Merck-metformine®
NovoNorm®
Diamicron®, Merck-Gliclazide®
Glibenese®, Minidiab®
Glurenorm®
Bevoren®, Daonil®, Euglucon®
Uni diamicron®
Amarylle®
Actos®
Avandia®
Glucobay®
klasse
biguaniden
generische naam
metformine
gliniden
sulphonylurea
repaglinide
gliclazide
glipizide
gliquidone
glibenclamide
gliclazide L.A.
glimepiride
pioglitazone
rosiglitazone
acarbose
glitazones
glucosidase
remmers
producten
Glucophage®, Metformax®,
Merck-metformine®
NovoNorm®
Diamicron®, Merck-Gliclazide®
Glibenese®, Minidiab®
Glurenorm®
Bevoren®, Daonil®, Euglucon®
Uni diamicron®
Amarylle®
Actos®
Avandia®
Glucobay®
hoe keuze maken ?
werkingskracht
werkingsmechanisme
gevaar voor hypo’s
contraïndicaties
tolerantie
gebruiksgemak
Leer met enkele producten werken !
+ sulfonylurea
gliniden
insuline

biguaniden +
glitazones
glucose
-
glucosidaseremmers
+ sulfonylurea
gliniden
hypo's !
insuline

biguaniden +
glitazones
glucose
-
glucosidaseremmers
+ sulfonylurea
gliniden
insuline

glucose
-
glucosidaseremmers
biguaniden +
glitazones
geen hypo's !
klasse
biguaniden
generische naam
metformine
gliniden
sulphonylurea
repaglinide
gliclazide
glipizide
gliquidone
glibenclamide
gliclazide L.A.
glimepiride
pioglitazone
rosiglitazone
acarbose
glitazones
glucosidase
remmers
producten
Glucophage®, Metformax®,
Merck-metformine®
NovoNorm®
Diamicron®, Merck-Gliclazide®
Glibenese®, Minidiab®
Glurenorm®
Bevoren®, Daonil®, Euglucon®
Uni diamicron®
Amarylle®
Actos®
Avandia®
Glucobay®
metformine
1ste keuze, want
geen hypo’s
geen gewichtstoename
bewezen effect op harde eindpunten
(evidence based medicine)
bij obese (insuline resistente) patiënten
gunstiger effect op cardiovasculaire outcome
dan sulfonylurea of insuline
(verbetering van het ‘metabool syndroom’)
metformine
maar
gastro-intestinale intolerantie (± 1 patiënt op 20)
 dosis niet te snel 
minder goede klaring van lactaat
 niet gebruiken in situaties die
lactaatacidose kunnen veroorzaken
- nierinsufficiëntie (creat > 1.5 mg/dl)
- ernstige hartdecompensatie (rec. longoedeem)
- ernstige COPD (rec. resp. insufficiëntie)
- ernstig leverlijden (levercirrhose Child C)
- stoppen avond voor chirurgische ingreep, iv. contrastonderzoek
metformine : praktisch
eerste keuze (zeker bij obese patiënten)
let op voor contraïndicaties (bij start, en tijdens R/)
mag vroeg worden opgestart (geen hypoglycemie)
lage startdosis, langzaam opdrijven (per wk)
vb. Metformax 850 ½-0-0  ½-0-½  ½-½-½
 1-½-½  1-½-1  1-1-1
klasse
biguaniden
generische naam
metformine
gliniden
sulphonylurea
repaglinide
gliclazide
glipizide
gliquidone
glibenclamide
gliclazide L.A.
glimepiride
pioglitazone
rosiglitazone
acarbose
glitazones
glucosidase
remmers
producten
Glucophage®, Metformax®,
Merck-metformine®
NovoNorm®
Diamicron®, Merck-Gliclazide®
Glibenese®, Minidiab®
Glurenorm®
Bevoren®, Daonil®, Euglucon®
Uni diamicron®
Amarylle®
Actos®
Avandia®
Glucobay®
insuline secretagogen :
sulfonylurea, gliniden
2 de keuze, als metformine niet verdragen of
gecontraïndiceerd
bewezen gunstig effect op harde eindpunten
(evidence based medicine)
sulfonylurea en gliniden : praktisch
niet te vroeg opstarten,
want gevaar voor hypoglycemie
keuze :
- beginnende DM : kortwerkend product
- gevorderde DM : langwerkend product
- ingekrompen nierfunctie : Glurenorm®, Novonorm®
lage startdosis, langzaam opdrijven
vb. Gliclazide 0-0-½  0-0-1  …
dagkurves nodig om dosis af te stellen
klasse
biguaniden
generische naam
metformine
gliniden
sulphonylurea
repaglinide
gliclazide
glipizide
gliquidone
glibenclamide
gliclazide L.A.
glimepiride
pioglitazone
rosiglitazone
acarbose
glitazones
glucosidase
remmers
producten
Glucophage®, Metformax®,
Merck-metformine®
NovoNorm®
Diamicron®, Merck-Gliclazide®
Glibenese®, Minidiab®
Glurenorm®
Bevoren®, Daonil®, Euglucon®
Uni diamicron®
Amarylle®
Actos®
Avandia®
Glucobay®
glitazones
veelbelovend want verbeteren het metabool syndroom
nog geen studies met harde eindpunten
werken niet onmiddellijk (duurt enkele weken)
veiligheid op lange termijn niet duidelijk :
gewichtstoename, hartdecompensatie
erg duur ( 15 x duurder dan metformine)
 enkel terugbetaald in combinatietherapie
glitazones praktisch
indicaties :
metformine gecontraïndiceerd of niet verdragen
HbA1c > 7.5 % onder max. dosis van een
insuline secretagoog
praktisch :
terugbetaling aanvragen
1 x per dag
verwacht geen onmiddellijk effect
cave hartdecompensatie : volg gewicht, oedemen
(patiënteducatie !!)
100
Progressive decline of -cell
function in UKPDS
?
?
-cell function (% )
80
?
?
60
?
40
20
0
10 9
8
7
6
5
4
3
2 1
Years
0
1
2
3
4
5
6
Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes 1995
combinatietherapie :
secretagoog + product dat gevoeligheid aan insuline verbetert
klasse
biguaniden
generische naam
metformine
gliniden
sulphonylurea
repaglinide
gliclazide
glipizide
gliquidone
glibenclamide
gliclazide L.A.
glimepiride
pioglitazone
rosiglitazone
glitazones
producten
Glucophage®, Metformax®,
Merck-metformine®
NovoNorm®
Diamicron®, Merck-Gliclazide®
Glibenese®, Minidiab®
Glurenorm®
Bevoren®, Daonil®, Euglucon®
Uni diamicron®
Amarylle®
Actos®
Avandia®
combinatieproduct ?
Glucovance® = glibenclamide 2.5 / 5 + metformine 500 mg
bij beginnende DM2 om meteen de 2 defecten (insuline
resistentie, verminderde ß-celfunctie) aan te pakken ?
 meer kans op hypoglycemie dan bij metformine monotherapie
bij gevorderde DM2 om de therapietrouw te verbeteren ?
 kan ook bij combinatie van langwerkend SU en metformine :
- Glucovance 5/500 mg : 2-0-1
- Amarylle 4 mg 1-0-0 en Glucophage 850 mg 1-0-1
als je het gebruikt : ken de samenstelling
oefening
casus
patiënt met pas ontdekte DM2
HbA1c 9 %
creat 0.9 mg/dl
welke therapie ?
hoe opbouwen ?
wat als patiënt metformine niet verdraagt ?
wat als creat 2.3 mg/dl ?
casus
patiënt met DM2
HbA1c 8.3 %
creat 0.9 mg/dl
huidige behandeling : metformine 850 mg 1-0-1
welke aanpassing ?
hoe opbouwen ?
casus
patiënt met DM2
HbA1c 8.3 %
creat 1.8 mg/dl
huidige behandeling : gliclazide 80 mg 1-0-2
welke aanpassing ?
hoe opbouwen ?
wat als patiënt bekend is met hartdecompensatie ?