Formulier voor nieuwe patiënten

Formulier voor nieuwe patiënten
Versie 4
Datum: …………………..
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BSN
COV-check
ION aangemeld
WID-registratie
E-mailadres
Toon stamkaartgegevens
Opt-in
Oude dossier opgevraagd
Dossier ontvangen
Inschrijfformulier gescand
Voor inschrijving in de praktijk gelieve het ‘Formulier voor nieuwe patiënten’ en het ‘Bericht van
uitschrijving’ samen met een kopie van uw legitimatiebewijs (ook voor kinderen!) inleveren bij de assistente.
Naam: ……………………………………………….
Voorl./voornaam: ……………………………… M/V
Geboortedatum: ……………………………………..
Geboorteplaats: ……………………………………...
Adres: …………………………………………….....
Postcode/woonplaats: ……………………………….
Telefoonnummer Privé: …………………………….
Mobiel: ……………………………………………...
E-mailadres: ………………………………………...
Verzekeringmaatschappij: ………………………….
Polisnummer: ………………………………………..
BSN: ………………………………………………..
Geloofsovertuiging: …………………………………
GEZINS-/WOONVERBAND:
o alleenstaand
o samenwonend
o gehuwd
o gescheiden
o weduwe/weduwnaar
met: ………………………………………………………………………
met: ………………………………………………………………………
sinds: …………………………………………………………………….
sinds: …………………………………………………………………….
Heeft u kinderen?
o nee
o ja, thuiswonend
o ja, uitwonend
geboortedata: …..………………………………………………………..
geboortedata: ……..……………………………………………………..
WERK
o
o
o
o
o
o
ik heb werk
ik ben werkloos
ik ben arbeidsongeschikt
ik ben gepensioneerd
ik ben huisman/-vrouw
ik studeer
GEZONDHEID EN ZIEKTEN
Heeft u klachten (gehad) van:
o suikerziekte
o longziekten
o hoge bloeddruk
o hart- en vaatziekten
o overspannenheid
o depressie of angsten
o eetstoornis
o lever- of darmziekten
o gewrichtsklachten
o geslachtsziekten (soa)
o schildklieraandoeningen
o andere ernstige ziekten
Huisartsenpraktijk Hollemans
Dorpsplein 1A
6733 AV Wekerom
als: ……………………………………………………………………….
sinds: …………………………… uitkering: ja / nee
sinds: …………………………… oorzaak: ……………………………..
sinds: …………………………… oorzaak: ……………………………..
studierichting: ……………………………………………………………
astma / COPD / TBC
angina pectoris / hartinfarct / hersenbloeding / etalagebenen / beroerte
artrose / reuma / jicht
Tel. 0318 - 46 21 12
Fax. 0318 - 46 93 01
[email protected]
IBAN NL72ABNA0499916409
KvK 09201075
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
o nee
o ja, specialisme: …………………………….. ziekte: ……………………………………………….
o ja, specialisme: …………………………….. ziekte: ……………………………………………….
Gebruikt u geneesmiddelen?
o nee
o ja, namelijk:
…………………………………………………………………………………….
……...……………………………………………………………………………...
Bent u overgevoelig (allergisch) voor?
o geneesmiddelen
…………………………………………………………………………………
o voedingsmiddelen …………...……………………………………………………………………
o andere stoffen?
………………………...………………………………………………………
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad?
o nee
o ja, reden:
……………………………………………………………………………………
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?
o nee
o groot ongeluk
…………………………………………………………………………………
o ingrepen
………………..………………………………………………………………
o operaties
…………………………………………………………………………………
o opnames in
…………………………………………………………………………………
ziekenhuis
Rookt u?
o nee
o ja
aantal sigaretten / shag / sigaren per dag: …………………………………….....
Hoeveel glazen alcohol drinkt u per week? ……. glazen
Gebruikt u drugs?
o nee
o ja, namelijk:
……………………………………………………………………………………..
Is uw bloeddruk ooit gemeten?
o nee
o ja
uitslag: ……………………………………………………………………………
Is bij u ooit een HIV-test gedaan?
o nee
o ja
uitslag: …………………………………………………………………………...
Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld?
o nee
o ja
Huisartsenpraktijk Hollemans
Dorpsplein 1A
6733 AV Wekerom
Tel. 0318 - 46 21 12
Fax. 0318 - 46 93 01
[email protected]
IBAN NL72ABNA0499916409
KvK 09201075
ZIEKTEN IN DE FAMILIE
Welke ziekten komen in uw familie voor?
o suikerziekte
o hoge bloeddruk
o hart- en vaatziekten
o beroerte of hersenbloeding
o astma / COPD
o nierziekten
o psychische ziekten
o kanker
soort: ……………………………..
bij wie: ………………………………………………………..
bij wie: ………………………………………………………..
bij wie: ………………………………………………………..
bij wie: ………………………………………………………..
bij wie: ………………………………………………………..
bij wie: ………………………………………………………..
bij wie: ………………………………………………………..
bij wie: ………………………………………………………..
VOOR VROUWEN
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
o nee
o ja
jaar: ……………………. uitslag: ……………………………………………..
Heeft u ooit een foto van uw borsten (mammografie) laten maken?
o nee
o ja
jaar: ……………………. uitslag: ……………………………………………..
PRAKTIJKNIEUWSBRIEF:
Regelmatig komt er in de praktijk een nieuwsbrief uit, die in de wachtkamer en op de site is te vinden. Wilt u
deze praktijknieuwsbrief via e-mail wilt ontvangen?
Ja /Nee*
UITWISSELING PATIËNTENGEGEVENS:
In sommige gevallen kan het voor uw gezondheid en voor onze praktijkvoering zinvol zijn om (medische)
gegevens uit te wisselen. Wij willen in de volgende situaties hiervoor uw toestemming vragen. In alle
gevallen geldt dat er vertrouwelijk met uw gegevens wordt om gegaan en uw gegevens niet voor
commerciële doeleinden zullen worden gebruikt.
1. Tijdens sluiting van de praktijk (in geval van vakantie of nascholing) wordt waargenomen door
huisartsenpraktijk Hulsbergen uit Harskamp en huisartsenpraktijk Moret uit Otterlo. Verleent u in deze
omstandigheden toestemming tot inzage in uw medisch dossier door bovenstaande praktijken?
Ja / Nee*
2. Buiten kantoortijden en in de weekenden wordt voor inwoners uit de gemeente Ede waargenomen door
huisartsenpost Gelderse Vallei uit Ede. Verleent u toestemming tot uitwisseling van medische gegevens
met de huisartsenpost Gelderse Vallei?
Ja /Nee*
3. Het versturen van brieven (bijv. uitnodigingen voor griepvaccinaties) laten wij soms doen door een extern
bedrijf. Geeft u toestemming om – indien van toepassing - uw naam en adresgegevens in zo’n geval ter
beschikking te stellen aan dit bedrijf? Let wel: dit bedrijf krijgt geen inzage in uw dossier!
Ja / Nee*
*
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Huisartsenpraktijk Hollemans
Dorpsplein 1A
6733 AV Wekerom
Tel. 0318 - 46 21 12
Fax. 0318 - 46 93 01
[email protected]
IBAN NL72ABNA0499916409
KvK 09201075
Bericht van uitschrijving
Gegevens oude huisarts
Naam:
…………………………………………….
Adres:
…………………………………………….
Postcode/Plaats:
…………………………………………….
Telefoonnummer: …………………………………………….
Faxnummer:
……………………………………………..
Geachte collega,
Onderstaande patiënt(en) heeft/hebben zich op …………………… 20…. ingeschreven in onze praktijk.
Met toestemming van patiënt(en) vragen wij u om de medische gegevens naar ons op te sturen en
hem/haar/hen uit te schrijven als vaste patiënt.
Bij voorbaat hartelijk dank.
Met vriendelijke groet,
Mevr. M. Hollemans-van Donselaar, huisarts
Mevr. A.H. van Reenen-Schimmel, huisarts
Mevr. R. Fraanje-Fikse, huisarts
Naam
Geb.datum
Handtekening
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
N.B. Tot 12 jaar tekenen de ouders, van 12 tot 16 tekenen zowel ouders als kind en ouder dan 16 tekent zelf!
Huisartsenpraktijk Hollemans
Dorpsplein 1A
6733 AV Wekerom
Tel. 0318 - 46 21 12
Fax. 0318 - 46 93 01
[email protected]
IBAN NL72ABNA0499916409
KvK 09201075