Joint crisis plans for people with psychosis: economic

Joint crisis plans for people with psychosis: economic evaluation of a
randomised controlled trial (abstract)
Chris Flood, Sarah Byford, Claire Henderson, Morvan Leese, Graham Thornicroft, Kim
Sutherby and George Szmukler
Originele publicatie in het British Medical Journal in augustus 2006
Nederlandse samenvatting van het onderzoek door Renée Smulders
Gezamenlijke crisisplannen voor mensen met een psychose: beoordeling van de
kosten binnen een vergelijkend onderzoek
Doel: Meten van de kosteneffectiviteit van gezamenlijke crisisplannen.
Onderzoeksmethode: Gerandomiseerd (loting in onderzoeks- of controlegroep)
Setting: 8 GGZ teams in Zuid Engeland.
Onderzoeksgroep: 160 mensen met een diagnose psychotische stoornis of een
bipolaire stoornis, die ten minste één keer waren opgenomen in de voorgaande twee
jaar.
Interventie: Gezamenlijk crisisplan opgesteld door de patiënt, zorgcoördinator,
psychiater en projectmedewerker. Het plan bevat contactinformatie, details over de
stoornis, behandelingen, signalen bij terugval, en uitgewerkte uitspraken over voorkeur
van behandelingen bij een toekomstige terugval.
De controlegroep kreeg de standaard informatie van de instelling.
Belangrijkste uitkomstmaat: Opname, over een periode van 15 maanden.
Resultaten: Gebruik van een gezamenlijk crisisplan leidt tot minder zorggebruik en
lagere gemiddelde kosten dan bij de controlegroep, maar de verschillen waren niet
significant. Totale kosten gedurende de onderzoeksperiode bedroegen £7264 (€10 610,
§13 560) voor mensen met een crisisplan, en £8359 (€12 217, §15 609) voor mensen uit
de controlegroep.
Secundaire analyse wijst uit dat er meer dan 78 % kans is dat gezamenlijke crisisplannen
meer kosteneffectief zijn dan standaard procedures van de instelling bij het terugdringen
van het aantal opnames.
Conclusie: Gezamenlijke crisisplannen leidden tot een (niet significante) afname van
opnames en totale kosten. Secundaire analyse wijst uit dat er grote kans is dat
crisisplannen meer kosteneffectief zijn dan standaard instellingsprocedures.
Inleiding
Veel mensen met de diagnose psychotische stoornis hebben hoge terugvalcijfers, die
kunnen leiden tot veel opnames in intramurale settings. Dit kan zowel belastend zijn voor
deze mensen als kostbaar voor de samenleving. In 1998 berekenden Patel en Knapp de
jaarlijkse kosten van GGZ- en residentiële opname van mensen met schizofrenie en
andere niet organische psychosen voor de Nationale Gezondheidsdienst van de UK:
Gemiddeld £946 (€1382, §1766). Morris e.a. en Rice en Miller toonden aan dat 79 % van
de directe kosten worden veroorzaakt door slechts 10% van de patiënten.
Gezamenlijke crisisplannen richten zich op het beperken van de negatieve gevolgen van
een terugval, inclusief opname, gebruik van dwang en de kosten die daarbij komen
kijken. Het plan legt de voorkeuren voor behandeling van cliënten vast op het moment
1
dat ze zich relatief goed voelen. Het plan wordt gebruikt bij elke volgende crisis waarbij
de cliënt mogelijk niet (goed) in staat is om zijn/haar voorkeuren aan te geven. Het doel
is om overeenstemming te bereiken tussen de cliënt en het behandelend team door te
onderhandelen en consensus op te bouwen, daarbij geholpen door een derde partij.
Een gerandomiseerd onderzoek waarbij gezamenlijke crisisplannen werden vergeleken
met een controlegroep van patiënten die alleen folders van de behandelende instelling
kregen, toonde minder opnames aan (op de grens van significantie) en minder
behandelingen (significant) in de groep mensen met een crisisplan. Hieronder doen we
verslag van de resultaten van het vaststellen van de kosten binnen dit onderzoek.
Methoden
De methoden van dit onderzoek zijn elders uitgebreid beschreven. Deelnemers werden
geworven in zeven verschillende GGZ teams in Londen en één in Kent. Geschikte
patiënten hadden de diagnose psychotische stoornis en waren niet recent opgenomen,
maar wel in de afgelopen twee jaar.
Interventies
Een intermediair, een ervaren GGZ professional die niet verbonden was aan de
deelnemende GGZ teams en niet betrokken was bij de behandeling, coördineerde de
ontwikkeling van het gezamenlijke crisisplan. Bij de eerste afspraak gaf de intermediair
uitleg over de procedure aan de cliënt en de zorgcoördinator en besprak de mogelijke
inhoud van het plan. De intermediair maakte vervolgens het plan af in een tweede
afspraak met de cliënt, de zorgcoördinator en de psychiater. Ook voegde hij/zij
contactinformatie, details van geestelijke en lichamelijke ziekten en hun behandeling,
vroege signalen voor terugval en uitgewerkte uitspraken over de voorkeuren van
behandeling bij terugval toe. Mensen die aangewezen waren door de cliënt, belangrijke
lokale diensten en door de cliënt genoemde vrienden ontvingen een kopie van het plan.
Cliënten uit de controlegroep ontvingen, naast de standaard behandeling, standaard
folders over verschillende geestelijke stoornissen en hun medicatie, en informatie over
lokale diensten, het opnamecentrum, klachtenprocedures en het inzagerecht.
Tabel 1 Gemiddeld gebruik van diensten gedurende een follow-up periode van 15
maanden
Dienst
Crisisplan (n=80)
Standaard (n=80)
GGZ diensten
Psychiatrische opname in dagen
Ambulante GGZ contacten
SPD verpleegkundige
Psychiatrische dagbehandeling
DAC’s
32.0 (73.0)
1.5 (2.0)
185.0 (292.0)
1.0 (9.0)
5.0 (25.0)
36.0 (69.0)
1.6 (2.0)
170.0 (292.0)
1.5 (12.0)
13.0 (38.0)
Andere gezondheidsdiensten
Niet-psychiatrische opname in dagen
18.0 (26.0)
2.5 (2,0)
NB: Waarschijnlijk gaat het hier om opnames in somatische ziekenhuizen. Het grote
verschil tussen onderzoeks- en controlegroep wordt in de tekst niet verklaard, RS.
Ambulante niet-psychiatrische contacten 18.0 (47.0)
33.0 (89.0)
Spoedeisende Hulp (niet-psychiatrisch) 0.1 (0.2)
0.2 (1.0)
Spoedeisende Hulp (psychiatrisch)
0.1 (0.4)
0.2 (0.5)
Huisarts
1.9 (4.0)
1.3 (2.0)
Aantal voorgeschreven medicaties
1.9 (1.8)
1.7 (1.4)
2
Sociale diensten
Maatschappelijk/sociaal werk, uren
32.0 (74.0)
138.0 (217.0)
NB: In Engeland heeft de “Approved Social Worker”, en niet de psychiater, de
belangrijkste rol bij het aanvragen van een dwangopname. Dat verklaart wellicht voor
een deel het verschil tussen onderzoeks- en controlegroep. Met dank aan Wouter van de
Graaf, RS.
Justitiële hulpverlening
Arrestaties
Contacten met rechter
Rechtszaken
Contacten met politie
Nachten in politiecel
Nachten in gevangenis
0.1
0.3
0.0
0.5
0.1
0.2
(0.4)
(1.3)
(0.2)
(1.2)
(0.3)
(1.4)
0.2
0.3
0.1
0.7
0.1
6.8
(0.9)
(1.6)
(0.7)
(1.5)
(0.4)
(46.0)
Uitkomsten
Uitkomsten werden 15 maanden na toewijzing aan de onderzoeksgroepen vastgesteld.
Kosten
We stelden de kosten vast vanuit het perspectief van de dienstverleners. We keken ook
naar de kosten van de cliënt en de zorgverlener (“out of pocket geld”). We verzamelden
cijfers over zorggebruik uit interviews met patiënten aan de hand van een aangepaste
standaard vragenlijst. Daarnaast gebruikten we data uit computersystemen van de
onderzochte instellingen.
We berekenden de kosten van een gezamenlijk crisisplan op basis van de tijd die
intermediair en klinisch team nodig hadden om het te maken, en relevante overhead
kosten. De kosten van de controlegroep werden berekend op basis van de inkoopprijs
van de informatiefolders plus de kosten van de tijd die de intermediair nodig heeft om ze
te verspreiden.
We ontleenden kosteneenheden aan diverse vastgestelde berekeningsmodellen.
Omdat de meeste mensen met een psychotische stoornis werkeloos zijn hebben we
productiviteitsverlies als gevolg van ziekte niet meeberekend.
Statistische analyse
Noot van de vertaler: In dit stukje wordt de statistische analyse wetenschappelijk
onderbouwd.
Resultaten
Patiënten
466 Patiënten participeerden in de vergelijking. 23 Patiënten voldeden niet aan de
inclusiecriteria. Van de overige patiënten werd met 283 geen contact gelegd of ze zagen
af van deelname aan het onderzoek. De overige 160 patiënten werden willekeurig
toegewezen aan één van de twee groepen.
Uitkomsten
Psychiatrische opname was significant minder in de crisiskaart groep. Gedwongen
opname in de crisiskaart groep was 13 %, bij de controlegroep was dat 27 %.
3
Gebruik van diensten
Tabel 1 toont het gemiddelde aantal contacten dat patiënten hadden met alle
onderzochte diensten gedurende 15 maanden. Patiënten met een crisisplan hadden
minder psychiatrische opnames, ambulante contacten en spoedeisende hulp, gedwongen
opnames, dagopname, contacten met maatschappelijk werk en justitiële contacten.
De controlegroep had minder niet-psychiatrische opnames, en had minder contacten met
de huisarts en de sociaal psychiatrisch verpleegkundige.
Er waren geen verschillen in ontvangst van sociale uitkeringen of ´out of pocket`
uitgaven tussen de twee groepen.
Kosten
Het gemiddelde van de totale kosten per patiënt over een periode van 15 maanden was
lager in de crisiskaart groep dan in de controlegroep; (respectievelijk £7264 (€10 616,
§13 560) versus £8359 (€12 217, §15 609), maar het verschil was niet significant.
Er waren ook geen significante verschillen in kosten van de zorg- en dienstverleners.
Secundaire analyse
Drempelanalyse wijst uit dat voor een significant verschil in kosten tussen de twee
groepen nog een afname van 14 opnamedagen bij de crisiskaart groep nodig is.
Analyse van de kosteneffectiviteit
Het crisisplan was goedkoper en gemiddeld effectiever dan de standaard
informatiefolders. Uit de analyse blijkt dat er minstens 78% kans is dat het crisisplan
meer kosteneffectief is dan de standaard informatie bij het voorkómen van opname.
Discussie
Plannen voor crisisinterventies bij mensen met een psychotische stoornis blijken een
kosteneffectieve methode om opname en dwangbehandeling te voorkomen. In deze
studie waren er minder dwangopnames in de groep met een gezamenlijk crisisplan dan in
de controlegroep die alleen standaard informatiemateriaal kreeg. Ook het totale
opnamecijfer en de totale kosten waren lager in de crisisplangroep, maar deze verschillen
waren niet significant. Nader onderzoek wijst uit dat er een kans is van minstens 78 %
dat crisisplannen kosteneffectiever zijn dan de standaard informatie bij het terugdringen
van de kans op opname. Bij een drempelanalyse bleek dit percentage nog altijd 67 %.
Op de lange termijn zijn gezamenlijke crisisplannen niet bijzonder duur; de marginale
kosten die een crisisplan met zich meebrengen zijn relatief laag. Echter, op de korte
termijn vereist een crisisplan investering in het salaris van de betrokken intermediair.
Deze investering moet gezien worden in relatie tot de kosteneffectiviteit van het
crisisplan en het crisisplan als instrument bij het voorkomen van opnames.
Eén van de beperkingen van deze studie was het ontbreken van een meetinstrument
waarmee verandering van perspectief bij de patiënt kon worden bepaald. Het is echter
redelijk om aan te nemen dat minder opnames, en dan vooral gedwongen opnames, een
positief effect hebben op de kwaliteit van leven. Zulke perspectieven zouden in de
toekomst nader onderzocht moeten worden.
Onze bevindingen zijn van belang bij mogelijke herziening van de wetgeving op het
gebied van de GGZ in Engeland. Een parlementaire commissie heeft gesteld dat de door
de regering voorgestelde nieuwe wetgeving de burgerlijke vrijheid kan aantasten en te
veel gericht is op dwang. Uitgebreide statements in de vorm van een crisisplan bieden de
mogelijkheid om zowel dwang als kosten te verminderen.
4