De effecten van crisisplannen voor patiënten met

De effecten van crisisplannen voor patiënten met psychotische en bipolaire
stoornissen: een gecontroleerde willekeurige steekproef
Oorspronkelijke titel:
The effects of crisis plans for patients with psychotic and bipolar disorders: a randomised
controlled trial
A. Ruchlewska, C.L. Mulder, R. Smulders, B.J. Roosenschoon, G. Koopmans and A.
Wierdsma
Gepubliceerd: 9 juli 2009 in BMC Psychiatry
Nederlandse vertaling: Renée Smulders
NB: De verwijzing naar achtergrondliteratuur is in deze Nederlandse samenvatting
wegggelaten, maar is wel opgenomen in de oorspronkelijke Engelse verzie van het atikel.
Samenvatting
Achtergrond
Crises en (gedwongen) opnames zijn ingrijpend voor patiënten en hun omgeving.
In sommige landen, waaronder Nederland, is het aantal crises en (gedwongen) opnames
de laatste tijd sterk gestegen. Ook is er gebrek aan effectieve interventies om ze te
voorkomen. Onderzoek toont aan dat een vorm van een uitgebreide psychiatrische
verklaring, het gezamenlijke crisisplan, gedwongen opnames kan voorkomen. Een ander
onderzoek vond geen significante resultaten van een andere vorm van het crisisplan. De
vraag blijft welke vorm van een uitgebreide psychiatrische verklaring kan helpen bij het
voorkomen van crises.
Dit onderzoek richt zich op de effecten van twee andere vormen van een dergelijke
uitgebreide psychiatrische verklaring. De eerste vorm wordt opgesteld door de patiënt
met hulp van een onafhankelijk consulent (crisisplan met consulent, CC), en de tweede
met hulp van de behandelaar (crisisplan met behandelaar, CB). We onderzoeken of
patiënten met een CC of CB minder acute hulp en minder (gedwongen) opnames
ondergaan dan patiënten zonder crisisplan.
Daarnaast probeert dit onderzoek mechanismes te identificeren die verantwoordelijk zijn
voor de effecten van een CC of CB.
Methode/onderzoeksopzet
Dit onderzoek is een gecontroleerde willekeurige steekproef met twee interventiegroepen
en één controlegroep. Beide interventiegroepen hebben een crisisplan, gemaakt met de
onafhankelijk consulent of de hulpverlener.
Ambulante patiënten met een psychotische of bipolaire stoornis, die gedurende de
afgelopen twee jaar ten minste één psychische crisis doormaakten, zijn willekeurig
toegewezen aan één van de drie groepen. Primaire onderzoeksuitkomsten zijn het aantal
acute hulpcontacten (buiten kantooruren), (gedwongen) opnames en de verblijfsduur in
het ziekenhuis. Secundaire onderzoeksuitkomsten betreffen psychosociaal functioneren
en tevredenheid over de behandeling. De beïnvloedende factoren die een rol spelen bij
de effecten van de crisisplannen worden onderzocht door het vaststellen van de
1
betrokkenheid van de patiënt bij het maken van het crisisplan, de kwaliteit van de relatie
patiënt-hulpverlener, ziekte-inzicht, manieren van herstel, sociale steun,
zelfredzaamheid, betrokkenheid van de dienstverlening en omgaan met crisissituaties.
De interviews met de patiënten vinden plaats voorafgaand aan de loting, negen maanden
later en tot slot achttien maanden na de loting.
Discussie
Dit onderzoek bekijkt de effecten van twee vormen van het crisisplan. Daarnaast bieden
de resultaten meer kennis over de manier waarop deze crisisplannen werken en of het
effectiever is een onafhankelijk consulent in te zetten bij het maken van een crisisplan.
De crisisplannen zijn mogelijk een interventie waarmee crises en dwang in de GGZ
kunnen worden voorkomen.
Achtergrond
Crises en (onvrijwillige) opnames zijn ingrijpend voor patiënten en hun naaste omgeving.
Gemiddeld 50 % van de patiënten ervaart gedwongen opname als traumatisch.
Gedurende de jaren 2000-2003 is het aantal ambulante acute hulpcontacten in
Nederland met 106 % gestegen, het aantal opnames met 162 % en het aantal
gedwongen opnames met 17 %. Deze toename ging door na 2003.
Mogelijke verklaringen voor bovengenoemde toenames zijn de accentverschuiving van
het intramurale naar het extramurale zorgaanbod, de tendens om eerder op te treden bij
een crisissituatie, en het beleid om daklozen van de straat te halen. Een andere
verklaring is het gebrek aan passende ambulante zorg en vroege onderkenning van
toekomstige crisissituaties.
Uitgebreide verklaringen zoals crisisplannen worden in de Nederlandse GGZ nauwelijks
gebruikt. Ook in Engeland worden volgens een ongepubliceerde studie van Nagaiah en
Szmukler (2007) crisisplannen die horen bij een behandelplan bijna niet gemaakt, of ze
zijn erg kort en bevatten zelden goede informatie.
Er zijn verschillende vormen van een uitgebreide psychiatrische verklaring. De context,
zoals de betrokkenheid van een GGZ hulpverlener, onafhankelijke ondersteuning of een
wettelijk kader, bepaalt het karakter van de verklaring. Het kan gaan om een wettelijk
bindend document dat voorkeuren en afkeuren ten aanzien van toekomstige behandeling
beschrijft. Het kan ook gaan om een document dat ondertekend wordt door de patiënt en
de betrokken GGZ hulpverlener, bijvoorbeeld een gezamenlijk crisisplan.
Sommige uitgebreide verklaringen worden onafhankelijk van de GGZ opgesteld, zoals de
crisiskaart. De crisiskaart wordt vaak gemaakt met hulp van een onafhankelijke
belangenbehartiger, de consulent crisiskaart.
De effecten van een uitgebreide verklaring op het voorkómen van een crisis en
(gedwongen) opnames zijn nauwelijks onderzocht. Twee studies onderzochten het effect
van twee verschillende verklaringen. In het eerste onderzoek werd het zogenaamde
gezamenlijk crisisplan opgesteld door de patiënt en zijn/haar behandelend ambulant
team. Het proces werd ondersteund door een GGZ professional die geen lid was van het
behandelteam. In de groep patiënten met het gezamenlijk crisisplan werden significant
minder patiënten gedwongen opgenomen dan patiënten die geen crisisplan hadden:
respectievelijk 13 en 27 %.
Het tweede onderzoek vond geen significante verschillen tussen verschillende
verklaringen. De interventie bestond uit een “boekje” waarin zeven uitspraken stonden
2
over wensen bij een toekomstige behandeling. De patiënt schreef dit boekje
onafhankelijk van het betrokken ambulante GGZ team gedurende een gedwongen
opname. Het boekje werd bewaard bij het patiëntendossier. Verklaring voor het gebrek
aan resultaten kan zijn dat, na ontslag van de patiënt, de ambulante hulpverleners niet
op de hoogte waren van het bestaan van het boekje.
De positieve effecten in de studie van de gezamenlijke crisisplannen geven aan dat
betrokkenheid van een onafhankelijke intermediair en het ambulante GGZ team
essentieel zijn bij het voorkómen van gedwongen opnames.
Er is weinig bekend over het mechanisme dat de mogelijke effecten bepaalt van
uitgebreide verklaringen. In een onderzoek naar ‘uitgebreide psychiatrische instructies’
vertoonden mensen die hulp kregen bij het maken van het document significant meer
verbetering van hun werkrelatie met hulpverleners en waren meer tevreden over hun
behandeling dan mensen in de controlegroep. Het proces van het maken van een
uitgebreide verklaring kan de zelfredzaamheid en het ziekte-inzicht van iemand
beïnvloeden. Uitgebreide verklaringen kunnen de doelmatigheid van de behandeling
versterken en helpen bij het opsporen van vroege signalen die wijzen op een crisis, zowel
bij patiënten als hun hulpverleners. Deze mechanismen kunnen empowerment van
patiënten bevorderen en leiden tot meer therapietrouw.
In Nederland bestaan er verschillende vormen van uitgebreide verklaringen. Het
zogeheten ‘crisisplan’ werd in 1999 ontwikkeld door het Amsterdamse Patiënten en
Consumenten Platform, en kan omschreven worden als een handleiding voor acute
diensten. In dit crisisplan staan twee zaken centraal: voorkómen van een crisis en
praktische informatie voor toekomstige acute psychiatrische hulpverlening. De praktische
informatie is samengevat op een klein kaartje, de ‘crisiskaart’, die de eigenaar altijd bij
zich draagt. Het crisisplan wordt onafhankelijk van de GGZ opgesteld met behulp van een
belangenbehartiger van de patiënt; de behandelaar ondertekent het definitieve
document. Volgens de organisaties van belangenbehartigers in de (O)GGZ levert de
steun van zo’n onafhankelijk consulent een belangrijke bijdrage aan de effectiviteit van
het plan. Als het crisisplan alleen gemaakt wordt door de patiënt en zijn/haar
behandelaar is er geen sprake van een machtsevenwicht. Het crisisplan kan dan
uiteindelijk in het belang zijn van de professional in plaats van dat van de patiënt. Het
betrekken van een belangenbehartiger steunt de patiënt bij het beter formuleren van
zijn/haar wensen bij een crisis. Echter, er blijven vraagtekens bestaan bij de effectiviteit
en de praktische mogelijkheden van het betrekken van een onafhankelijk consulent. Het
zou net zo effectief kunnen zijn om een crisisplan samen met de behandelaar op te
stellen, zonder de ondersteuning van een belangenbehartiger.
Doelstellingen van het onderzoek
Dit onderzoek heeft 3 doelstellingen:
1. Onderzoek naar mogelijk verschil in effecten van crisisplannen opgesteld met een
onafhankelijk consulent of crisisplannen opgesteld met de behandelaar op het
aantal acute hulpcontacten en (gedwongen) opnames, in vergelijking met een
controlegroep zonder crisisplan.
2. Onderzoek naar de verschillende effecten van de twee verschillende crisisplannen
op de zelfredzaamheid van de patiënt tijdens een crisis en op zijn/haar sociaal en
psychisch functioneren.
3
3. Het opsporen van de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de (mogelijke)
effecten van de crisisplannen, waaronder de kwaliteit van de werkrelatie met de
behandelaar, de herstelstijl van de patiënt, sociale steun, therapietrouw,
zelfredzaamheid en ziekte-inzicht.
Hypotheses
Wat betreft de eerste doelstelling is de hypothese dat zowel het crisisplan met de
onafhankelijk consulent als het crisisplan met de behandelaar het aantal acute
hulpcontacten en het aantal (gedwongen) opnames zal verminderen, in vergelijking met
de controlegroep zonder crisisplan. Daarbij verwachten we een groter effect van een
crisisplan met de onafhankelijk consulent in vergelijking met het plan opgesteld met
alleen de behandelaar. Ook verwachten we een groter effect op de tevredenheid van de
patiënt over zijn/haar behandeling en op zijn/haar psychisch functioneren als het
crisisplan is opgesteld met de onafhankelijk consulent dan als het plan is opgesteld met
de behandelaar.
Wat betreft de mechanismen die een rol spelen is de verwachting dat, nadat het
crisisplan is opgesteld, de werkrelatie met de behandelaar verbetert, de patiënt meer
ziekte-inzicht heeft, meer zelfredzaam is, meer therapietrouw heeft, de ziekte meer
accepteert en meer sociale steun ondervindt.
Methoden/onderzoeksopzet
Dit onderzoek wordt gesubsidieerd door de Nederlandse organisatie ZonMw en de GGZ
instelling Bavo Europoort te Rotterdam, Nederland.
Ontwerp
Dit onderzoek is een gecontroleerde willekeurige steekproef met twee interventiegroepen
en een controlegroep. Groep 1 is de groep van patiënten die een crisisplan maakt met
een onafhankelijk consulent. De patiënten in groep 2 maken een crisisplan met hun
behandelaar. In groep 3, de controlegroep, maken patiënten geen crisisplan. De
belangrijkste uitkomstmaten zijn het aantal acute hulpcontacten, het aantal (gedwongen)
opnames en de duur van het verblijf in het ziekenhuis.
Deelnemers/setting
Deelnemers zijn volwassen ambulante patiënten, tussen 18 en 65 jaar, met een
psychotische of bipolaire stoornis, die het risico lopen op een psychische crisis.
Patiënten worden geworven in 18 GGZ teams en drie GGZ instellingen in Rotterdam,
Nederland. De teams zijn gehuisvest in het centrum, het noorden, oosten en zuiden van
de stad Rotterdam en in haar naaste omgeving.
Criteria voor deelname aan het onderzoek zijn: een diagnose hebben van een
psychotische of bipolaire stoornis, ambulant behandeld worden en tenminste één crisis
contact met de hulpverlening hebben gehad of één (gedwongen) opname gedurende de
afgelopen twee jaar.
Criteria die deelname aan het onderzoek uitsluiten zijn: het hebben van een lichamelijke
ziekte die leidt tot een psychotische stoornis, mentale onmacht om toestemming te
geven, onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal, en het al in bezit zijn van een
‘terugvalpreventieplan’ of een crisisplan.
4
Wervingsmethodes
Kandidaat deelnemers worden geselecteerd uit het patiëntenbestand van de behandelaar
door de behandelaar en de onderzoeker. Patiënten krijgen een informatiebrief van hun
behandelaar over het onderzoek, die hen toestemming vraagt om benaderd te worden
door een onafhankelijk onderzoeker. De onderzoeker legt de onderzoeksdoelen uit en de
lotingprocedure. Nadat de patiënt een schriftelijk toestemmingsformulier heeft
ondertekend wordt het eerste interview afgenomen.
Het tweede interview wordt negen maanden later gepland, en het laatste interview
achttien maanden na het eerste.
Definitie van de interventie
De onderzoeksinterventie omvat twee soorten crisisplannen. Het eerste wordt gemaakt
met ondersteuning van een onafhankelijk consulent (CC), het tweede met ondersteuning
van de behandelaar (CB). Beide crisisplannen beschrijven hoe je vroege signalen voor
een crisis kan herkennen en hoe adequaat hulp verleend kan worden. De crisisplannen
worden samengevat op een kaartje met het formaat van een bankpasje, opgevouwen in
een plastic mapje dat de eigenaar altijd bij zich kan dragen. De kaart bevat praktische
informatie die bij een crisis gebruikt kan worden, bijvoorbeeld wie gebeld moet worden,
of wat er moet gebeuren met de huisdieren.
Het CB is een uitgebreide verklaring omdat patiënt en behandelaar de inhoud van het
crisisplan samen opstellen. Het plan is gebaseerd op het principe van het “gezamenlijk
beslissingen nemen model’’. Het CC is een ander type uitgebreide verklaring. In dit geval
is de behandelaar minder betrokken bij de ontwikkeling van het plan; het CB is
gebaseerd op het “autonomie model”.
Natuurlijk worden crisisplannen op geheel vrijwillige basis gemaakt. Ze kunnen alleen
maar worden gemaakt als zowel behandelaar als patiënt bereid zijn in dit proces samen
te werken (CB), of als de patiënt het wenst te maken met zijn/haar belangenbehartiger
(CC). Het plan is niet wettelijk bindend, omdat de behandelaar kan afwijken van de
inhoud van het plan als dat in het geval van een crisis nodig is voor de behandeling van
de patiënt.
Gekozen type uitgebreide verklaring
Henderson CS hebben een typologie gemaakt van soorten uitgebreide verklaringen.
Hoewel de uitgebreide verklaringen in ons onderzoek (CC en CB) veel overeenkomsten
vertonen met de uitgebreide verklaringen zoals beschreven door Henderson, wijken ze op
bepaalde punten daarvan af. Een belangrijk verschil is de ondersteuning van de
onafhankelijk consulent. De twee participerende consulenten in ons onderzoek zijn
ervaren sociaal werkers. Eén van hen is een ervaringsdeskundige.
Het CB maakt geen gebruik van de consulent bij het opstellen van het crisisplan.
Zowel het CB als het CC wordt verspreid in het GGZ administratiesysteem.
Interventieprocedures
Voor de start van het onderzoek werden alle deelnemende GGZ teams voorgelicht tijdens
een teamvergadering van twee uur waarin kennis werd gemaakt met de twee
onafhankelijke consulenten en hun werkwijze en de onderzoeker.
5
Crisisplan met onafhankelijk consulent, CC
De procedure in de CC groep is als volgt. Nadat de patiënt in deze groep is geloot maakt
de consulent een afspraak. Bij de eerste ontmoeting bespreekt de consulent de werkwijze
met de patiënt en verzamelt informatie voor het crisisplan. Factoren die een crisis
kunnen veroorzaken worden besproken en er worden strategieën ontwikkeld om een
crisis te voorkomen. Hierna maakt de consulent het eerste concept van het plan. De
patiënt, daarbij ondersteund door de consulent, onderhandelt met zijn/haar behandelaar
over wat er moet gebeuren als er eerste signalen zijn van een crisis en welke wensen
zij/hij heeft bij een crisis. Als het plan klaar is wordt het ondertekend door de
behandelend psychiater, de behandelaar (meestal een psychiatrisch verpleegkundige) en
andere belangrijke personen (partner, familie, vrienden) die een rol hebben in het
crisisplan. De laatste stap is de informatie uit het plan samen te vatten op de crisiskaart,
die daarna aan de patiënt gegeven wordt. Elk jaar wordt het crisisplan geëvalueerd, of
vaker als dat nodig is. De totale tijd die nodig is om het plan te maken, en het aantal
contacten met de consulent en de behandelaar worden tijdens het onderzoek
geregistreerd.
Crisisplan met behandelaar, CB
Nadat de patiënt in deze groep is geloot krijgt de behandelaar het CB protocol en
bespreekt de onderzoeker de te volgen procedure. Zoals bij het CC worden factoren die
kunnen leiden tot een crisis besproken en er worden strategieën ontwikkeld om een crisis
te voorkomen. De patiënt formuleert de inhoud van het CB samen met de behandelaar.
De procedure kent verschillende fases: het voorbereiden en formuleren van het
crisisplan, een bespreking ervan, en het verzamelen van handtekeningen van iedereen
die een rol speelt (partner, familie, vrienden). De inhoud van het plan moet jaarlijks
worden geëvalueerd, of vaker als dat nodig is. De laatste stap is het samenvatten van de
informatie op de crisiskaart, die daarna aan de patiënt wordt gegeven. De tijd die het
kost om een CB te maken, en het aantal contacten met de behandelaar worden
gedurende het onderzoek geregistreerd.
Gestructureerd volgsysteem
Elke drie weken informeert de onderzoeker bij de consulent (CC) en bij de behandelaar
(CB) naar de voortgang en mogelijke problemen bij het maken van het plan. Voor
behandelaren (CB) worden supervisiebijeenkomsten georganiseerd. Gedurende deze
bijeenkomsten wisselen behandelaars informatie uit en leren van elkaars ervaringen met
het CB.
Er wordt een checklist ontwikkeld om de kwaliteit van het afgeronde crisisplan te meten.
De lijst verwijst naar 10 onderwerpen van het crisisplan en wordt gescoord van 0
(vaag/geen beschrijving) tot 4 (volledig/concrete beschrijving). Twee onafhankelijke
onderzoeksassistenten vullen de scoringslijst in.
Verspreidingsmethode
Alle crisisplannen worden bij het patiëntendossier gevoegd en in het elektronisch
systeem van alle acute diensten opgenomen waarmee de patiënt in contact kan komen
tijdens een crisis (crisiscentrum, crisisteams, opnamecentra).
Instrumenten
Demografische variabelen, psychiatrisch verleden en de diagnose worden uit het
patiëntendossier verzameld.
6
Primaire uitkomstenmaten
Primaire uitkomsten zijn het aantal crisiscontacten met de behandelaar of acute zorg
buiten kantooruren, het aantal (gedwongen) opnames en de verblijfsduur in het
ziekenhuis. De gegevens worden gehaald uit het patiëntenadministratiesysteem en uit
het elektronisch systeem van de acute diensten.
Secundaire uitkomstenmaten
Gezondheid en sociaal functioneren
Deze maten worden vastgesteld door een onafhankelijk interviewer met behulp van een
Nederlandse versie van de “Health of the Nation Outcome Scales”. De meting wordt
afgerond door de onderzoeker na een gestructureerd interview waarin gezondheid en
sociale problemen over de voorafgaande twee weken worden vastgesteld.
12 Onderwerpen hebben betrekking op gedragsproblemen, afname van gezondheid,
symptomen en sociaal (dis)functioneren. 3 Onderwerpen hebben betrekking op manische
symptomen, behandelmotivatie en medicijntrouw. De onderwerpen worden gescoord van
0 (geen probleem) tot 4 (zeer zwaar probleem).
Evaluatie van het crisisplan
De mening van de patiënt over de kwaliteit van het proces waarmee het crisisplan is
gemaakt wordt vastgesteld met behulp van een nieuw ontwikkelde schaal bestaande uit
een vragenlijst met 13 onderwerpen. Er wordt de patiënt gevraagd of hij/zij van mening
is dat het crisisplan zijn/haar eigen wensen verwoordt als het gaat om een crisis. De
onderwerpen worden gescoord op een schaal van 0 (“nee, ik ben het er helemaal mee
oneens”) tot 4 (“ja, ik ben het er helemaal mee eens”).
GGZ Thermometer
Tevredenheid over de behandeling wordt gemeten met de GGZ thermometer. De 16
onderwerpen bestaan uit ‘ja’ en ‘nee’ categorieën gericht op de ontvangen informatie
over de behandeling, de betrokkenheid van de patiënt bij het plannen van de
behandeling en de indruk van de patiënt over de behandelaar en de kwaliteit van de
behandeling.
Variabelen die een rol kunnen spelen
Variabelen die mogelijk een rol kunnen spelen zijn de werkrelatie tussen patiënt en
hulpverlener, ziekte-inzicht, herstelstijl, zelfredzaamheid, betrokkenheid van de
dienstverlening en omgang met (toekomstige) crisissituaties.
Werkrelatie patiëntbehandelaar
De kwaliteit van de werkrelatie wordt gemeten met een Nederlandse versie van de
“Working Alliance Inventory”, de WAI. Deze vragenlijst wordt zowel afgenomen bij de
patiënt als bij de behandelaar. De 33 onderwerpen worden gescoord op een schaal van 5
punten, van 0 (“nee, ik ben het er helemaal mee oneens”) tot 4 (“ja, ik ben het er
helemaal mee eens”).
Ziekte-inzicht
Dit instrument meet het inzicht in psychosen. Er zijn acht uitspraken waarop de patiënt
op drie manieren kan reageren: eens, oneens en weet niet. Drie subschalen hebben
7
betrekking op het opnieuw benoemen van symptomen, bewustzijn van de ziekte en
ervaren behoefte aan behandeling.
Omgaan met een crisis
Het kunnen omgaan met een crisissituatie van de patiënt wordt gemeten met een nieuw
ontwikkelde vragenlijst met 21 onderwerpen. Antwoorden worden gescoord op een 5
puntsschaal van 1 (“helemaal oneens”) tot 4 (“helemaal eens”). De onderwerpen hebben
betrekking op 5 dimensies: controle over de eigen behandeling, hoe een crisis kan
worden voorkomen, hoe een crisis herkend kan worden, weten hoe te handelen bij een
toekomstige crisis en weten wat te doen in een crisis.
Zelfredzaamheid
Het persoonlijk gevoel van de patiënt over de controle van factoren die zijn/haar eigen
leven beïnvloeden wordt gemeten met een schaal van 7 onderwerpen. Elk onderwerp
heeft betrekking op de manier waarop de respondent zichzelf ervaart.
Betrokkenheid van de dienstverlening
De “Service Engagement Scale” richt zich op het perspectief van de behandelaar. 14
Onderwerpen worden gescoord op een 4 puntsschaal, van 0 (“helemaal niet tot
nauwelijks”) tot 3 (“meestal”). Drie subschalen hebben betrekking op beschikbaarheid,
samenwerking, hulpzoekgedrag en behandeltrouw.
Herstelstijl
De “Recovery Style Questionnaire” meet de mate waarin de patiënt zijn of haar ziekte
accepteert of ontkent. De 39 vragen worden beantwoord met “eens” en “oneens”.
Sociale steun
Sociale steun wordt gemeten met de “Adult Social Report” schaal, die 14 onderwerpen
bevat. Elk onderwerp wordt gescoord op een 5 puntsschaal van “helemaal geen steun”
tot “heel veel steun”.
Loting
Loting vindt plaats per team. Om gelijke verdeling in elk team over de groepen te
verzekeren worden 12 loten per team gebruikt. Na het eerste interview wordt de patiënt
in één van de drie groepen geloot.
Aantallen patiënten
Voor de bewijskracht van het onderzoek zijn in elke groep minstens 50 patiënten nodig.
We hebben gekozen voor 80 patiënten per groep vanwege de kans op uitval van
patiënten gedurende het onderzoek.
Een patiënt heeft het onderzoek geheel doorlopen als hij/zij aan alle drie de interviews
heeft meegedaan.
Ethische aspecten
De onderzoeksopzet is goedgekeurd door de nationale medisch-ethische commissie.
De behandelaar informeert de patiënt over het onderzoek. Na zijn/haar instemming
wordt de patiënt verder geïnformeerd en verzocht een schriftelijke
toestemmingsverklaring te ondertekenen.
De patiënt kan gedurende elke fase van het onderzoek besluiten niet meer mee te doen,
zonder opgaaf van redenen.
8
Patiënten in de controlegroep krijgen de standaard behandeling zonder een crisisplan. Als
patiënten uit de controlegroep een crisisplan willen wordt dat verzoek gehonoreerd, in
welke fase van het onderzoek dan ook.
Discussie
De centrale onderzoeksvraag is of één van de twee groepen met een crisisplan minder
gebruik maakt van acute psychiatrische zorg, evenals vermindering van het aantal en de
duur van (gedwongen) opnames. De secundaire onderzoeksvraag is of de interventie het
psychosociaal functioneren beïnvloedt. Het opsporen van factoren die bij de interventie
een rol spelen geven gereedschap dat gebruikt kan worden in toekomstige preventieve
interventies.
Het vergelijken van de twee groepen met een crisisplan geeft inzicht in de vraag of een
crisisplan met ondersteuning van een onafhankelijk consulent meer effectief is dan een
crisisplan dat gemaakt is met de behandelaar.
Dit onderzoek heeft verschillende beperkingen en sterke punten.
Beperkingen
Ten eerste wordt geen gestructureerd diagnostisch onderzoek gedaan om de DSM-IV
diagnose te bevestigen. We besloten om de klinische diagnose te gebruiken uit de
medische dossiers, omdat nieuw diagnostisch onderzoek veel tijd kost en omdat zo’n
diagnose beperkte waarde heeft voor dit onderzoek.
De tweede beperking bestaat uit mogelijke fouten bij de werving. Om ethische redenen is
de behandelaar de eerste persoon die de patiënt over het onderzoek informeert.
Behandelaren kunnen voorkeur hebben voor deelname van bepaalde patiënten.
Sterke punten
Belangrijke sterke punten zijn de klinische relevantie en het ontwerp van dit onderzoek.
Hoewel crisisplannen formeel onderdeel zijn van behandelplannen maken behandelaren
in de praktijk nauwelijks gebruik van uitgebreide verklaringen. De structuur en de
supervisie binnen dit onderzoek kan behandelaren helpen bij een meer gestructureerde
en preventieve benadering.
De deelnemers aan het onderzoek zijn niet geselecteerd op hun vermogen een crisisplan
te maken en representeren een bredere populatie van mensen met een psychotische/
bipolaire stoornis dan een geselecteerde groep patiënten. Daarnaast kan de brede focus
van dit onderzoek de mogelijkheden tot generalisatie van de resultaten vergroten.
Dit onderzoek is samen met de regionale belangenvereniging van en voor cliënten
ontwikkeld en wordt ook gezamenlijk uitgevoerd. Het is naar ons weten het eerste
wetenschappelijke onderzoek dat zich op een dergelijke interventie richt.
9