Vragenlijst Wonen+x

Aanmeldingsformulier kandidaat nummer
Persoonlijke informatie
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mail
Geslacht
Leeftijd
Burgerlijke staat
Inwonende kinderen
[aantal]
Voorkeur buurt
[Kesteren, Muizenberg of geen voorkeur]
Voorkeur woning
[Eengezinswoning, etagewoning of geen voorkeur]
Zoekt woning per (datum)
Motivatiebrief
[Stuur ons een motivatiebrief van minimaal 500 woorden. Gebruik alleen informatie die niet te herleiden is naar uw
persoonlijke gegevens]
Deelname aan de formele arbeidsmarkt
Waar bestaat uw inkomen uit?
[Meerkeuze vraag meerdere antwoorden mogelijk]
Als u een uitkering ontvangt, welke uitkering
ontvangt u dan?
Wat voor werk doet u?
Wat zijn uw werkzaamheden bij deze baan?
o
o
o
o
Loondienst
Uitkering
Inkomsten uit onderneming (ZZP’er)
Geen inkomen
Deelname aan voorzieningen voor onderwijs, scholing en vorming
Wat is uw hoogst genoten opleiding?
Volgt u nog een opleiding? Zo ja, welke?
Gaat u wel eens naar sociaal-culturele
activiteiten?
[Meerkeuze vraag meerdere antwoorden mogelijk]
o
o
o
o
o
o
Musea
Theater
Bioscoop
Festivals
Muziekconcert
Anders, namelijk ………………………..
o
o
o
o
o
BN De Stem
De Bode, het stadsblad
Het Haagse Beemden nieuws
Haagsebeemden.nl
Anders, namelijk ………………………..
Bent u bekend internet en/of e-mail?
Bent u bekend met social media? Zo ja,
welke?
Leest u regelmatig wijk-, dag- en/ of
stadbladen? Zo ja, welke?
[Meerkeuze vraag meerdere antwoorden mogelijk]
Deelname aan maatschappelijke verbanden: verenigingen, vrijetijdsclubs,
belangenorganisaties en andere sociale netwerken
Wat doet u graag in uw vrije tijd?
Verleent u (mantel)zorg aan familieleden of
anderen? Zo ja, hoeveel tijd gaat daarmee
gemoeid?
Bent u actief lid van een belangenorganisatie,
sport- of cultuurvereniging? Zo ja, welke?
Met welke sociaal-maatschappelijke
organisaties bent u bekend in Breda e.o.?
Informatie voor selectiecommissie
Wat is uw ervaring met vrijwilligerswerk?
Hoeveel tijd besteedt u daar gemiddeld aan?
Binnen welk(e) thema(s) wilt u vrijwilligerswerk
gaan doen in Kesteren en/of Muizenberg?
[Kies uit Vergrijzing – Integratie – Verbinding – Schoon,
heel & veilig]
Waarom wilt u binnen deze thema(s)
vrijwilligerswerk doen? Hoe zou u daar
invulling aan geven?
Heeft u in het verleden al eens een
activiteit/project/ evenement georganiseerd of
mee helpen organiseren?
Welke middelen denkt u nodig te hebben om
het vrijwilligerswerk binnen het door u gekozen
thema uit te kunnen voeren?
Wat kunt u betekenen voor de bewoners uit
Kesteren en/of Muizenberg?
Heeft u tijd en mogelijkheden om zich
minimaal 2 jaar lang, 120 uur per jaar, 10 uur
per maand in te zetten als vrijwilliger in de
buurten Kesteren Muizenberg?
Waarom zou u graag in Kesteren en/of
Muizenberg willen wonen?
Referentie vrijwilligerswerk
Naam contactpersoon
Telefoonnummer
(Vrijwilligers)organisatie
[Indien van toepassing]
Uw relatie tot deze persoon
[Mag geen familielid zijn]
Toestemming voor de verwerking en delen van persoonsgegevens
Met dit aanmeldingsformulier geeft u de projectleider en wachtlijstbeheerder van Wonen+
Kesteren Muizenberg toestemming om persoonsgegevens over u te verwerken en een
geanonimiseerde versie van dit aanmeldingsformulier te delen met de selectiecommissie van
Wonen+ Kesteren Muizenberg. Na afwijzing worden uw persoonsgegevens na 4 weken
verwijderd uit ons kandidatenbestand en e-mail database.
Indien u geen toestemming geeft, zijn uw persoonsgegevens niet beschikbaar voor Wonen+
Kesteren Muizenberg. Nu niet en ook niet in de toekomst. Indien u hierover vragen heeft, kunt u
contact opnemen met de projectleider Wonen+ via telefoonnummer 06-20104679 of stuur een email naar [email protected].
o
o
Ja, ik geef toestemming om persoonsgegevens over mij te verwerken en te delen.
Nee, ik geef geen toestemming om persoonsgegevens over mij te verwerken en te
delen.
Datum en Plaats
Handtekening
In te vullen door selectiecommissielid
Naam selectiecommissielid
Besluit selectiecommissielid
o
[Kies uit:]
o
o
Keuze onderbouwen, voer argumenten aan
Ja, mag door naar de volgende
selectieronde
Twijfel, graag meer informatie
Nee, afwijzen