Contactfuncties Leijssen Roelens

Tijdschr. Klin. Psych., 18e jrg., nr. 1, februari 1988 21
HERSTEL VAN CONTACTFUNCTIES BIJ ZWAAR GESTOORDE PATIENTEN
DOOR MIDDEL VAN PROUTY’S PRE—THERAPIE
Mia Leijssen en Luc Roelens
Abstract
A description is given of Prouty’s pre—therapy. He implements in an original way
the basic client—centered attitudes in aiming at the restoration of “contact—
functions” as the goal of this treatment. Het approaches the patient, who is
unable to express himself in a socialized way, at that elementary and limited level
of communication that still is open to this patient despite his invalidating
psychopathology.
The descriptive part of the article is followed by a review of research reports and
by a discussion of the relation between pre—therapy and more usual styles of
client—centered therapy.
Samenvatting
Het artikel beschrijft hoe Prouty, vanuit een heel eigen uitwerking en aanvulling
van de client—centered grondhoudingen, het herstel van contactfuncties als
behandelingsdoelstelling beoogt en bereikt in wat hij “pre—therapie” noemt. In
zijn werkwijze benadert hij de patiënt op het elementair niveau van
communiceren, dat voor die patiënt, niettegenstaande de stoornissen, nog
beschik baar gebleven is.
Na het beschrijvende gedeelte volgt een overzicht van enkele
onderzoeksrapporten.
Tenslotte wordt de verhouding tussen pre—therapie en de meer gebruikelijke
vormen van client—centered psychotherapie besproken.
Binnen de psychotherapie is de bekommernis om onze methodes bruikbaar te
maken bij zwaar gestoorde patiënten niet nieuw. Vanuit de cliënt—centered
psychotherapie is de Wisconsin—studie (1958—1964) (Rogers, 1967) één van
de meest uitgebreide en systematische pogingen geweest om een therapeutisch
vruchtbare relatie met schizofrene patiënten uit de bouwen. Dat project heeft niet
het succes opgeleverd dat men ervan verhoopt had, maar het is toch de aanzet
geweest van een belangrijke evolutie in de cliënt—centered therapie naar een
breder opgevatte experiëntiële psychotherapie. Prouty is binnen deze richting
eigenlijk een pionier geworden die verder is gegaan in het ontwikkelen van
therapeutische grondhoudingen, afgestemd op zwaar gestoorde patiënten. De
artikels die Prouty (1976—1987) gepubliceerd heeft, drukken de bijzondere
kwaliteit van zijn werk onvoldoende uit. Enerzijds omdat Prouty zich in de
basispublicaties bijna uitsluitend beperkt tot zijn technische voorschriften,
vergezeld van een minimale illustratie. Anderzijds omdat de inspiratie die van zijn
persoonlijke stijl uitgaat zeer moeilijk te vatten of door te geven is door middel
van een beschrijving met woorden.
Wij hadden het geluk Prouty aan het werk te zien in een driedaagse workshop in
Breda in 1985, dankzij het initiatief daartoe door Bart Santen. In dit artikel
proberen wij iets van het waarde volle, waarvan we toen getuige waren, mee te
delen. Hans Peeters (1986) heeft dat reeds in Nederland gedaan. Wij belichten
hier slechts Prouty’s methode van pre—therapie, gericht op het herstel van
contactfuncties.
Een tweede belangrijke bijdrage van Prouty aangaande de toepassing van pre—
therapie bij de behandeling van hallucinaties en zijn pre—symbolische theorie
laten wij in dit artikel onbesproken; hiervoor verwijzen wij naar reeds bestaande
publicaties en naar hopelijk nog te verwachten uitwerkingen...
I. Prouty als persoon en zijn eigen basishouding
Prouty stamt uit een familie waar verschillende mensen aan psychiatrische
stoornissen leden. Hij vertelt dat hij in de cursus psychopathologie aan de
universiteit de begrippen aangereikt kreeg waarmee hij de ervaringen die hij al
gans zijn leven kende, kon omschrijven. Prouty heeft dat noodlot kunnen
omvormen tot zijn sterkte. Zowel de demonstraties als toevallige interacties
tussen Prouty en kinderen, in residentiële behandeling in “de Mark” waar de
workshop plaats vond, toonden hoe Prouty de aandacht kan capteren als hij met
iemand in interactie wil treden. Wanneer je hem aan het werk ziet, dan merk je
een gedrevenheid om met de zwaar gestoorde mens contact te leggen, een
betrokkenheid die van heel diep komt, een liefde voor deze medemens, kortom
een heel eigen basishouding die de voedingsbodem is voor de ontwikkeling van
zijn behandelingstechniek en zijn theoretisch denken. Deze enorme motivatie: “Ik
wil contact met je, ik wil je bereiken, ik zie je graag hoe gestoord je ook bent”, is
de bezieling die uitstraalt van Prouty als persoon. Iets van een dergelijke
motivatie en bezieling heb je als hulpverlener wellicht steeds nodig om
vruchtbaar te kunnen werken met zwaar gestoorde mensen.
De techniek om vanuit de eigen bezieling een therapeutisch zinvol contact te
leggen is aan te leren. Dat wordt bewezen door het feit dat zij op een degelijke
manier aangeleerd werd door andere therapeuten en door paraprofessionelen
(Hinterkopf, Prouty en Brunswick, 1979; Prouty en Kubiak, 1987) en zelfs door
patiënten (Hinterkopf en Brunswick, 1981).
II. Situering van Prouty’s benaderingswijze in de psychotherapie
Op theoretisch vlak ontwikkelt Prouty geen nieuwe begrippen. Wel komt hem de
niet te onderschatten verdienste toe dat hij de gebruikte begrippen op zo’n
manier geordend heeft dat zij de aandacht vestigen op mogelijkheden tot contact
met zwaar gestoorde patiënten, welke door andere psychotherapeuten niet
ontdekt werden of worden (vgl. Teusch, 1986). Hij heeft zijn manier van in
contact treden met zwaar gestoorde mensen systematisch uitgebouwd en op een
relatief eenvoudige en alleszins begrijpelijke manier theoretisch verantwoord.
Zowel door zijn opleiding als door de kenmerken van zijn benaderingswijze
behoort Prouty onmiskenbaar tot de cliënt—centered en experiëntiële richting.
Rogers volgt hij in diens aandacht voor de attitudes van de psychotherapeut en
de nadruk op de relatie waarbinnen het contact met de cliënt tot therapeutische
vruchtbaarheid kan uitrijpen. Prouty stond echter voor de moeilijkheid dat
Rogers’ theorieën ontwikkeld waren in interactie met een populatie die niet
dermate contactgestoord was dat elke begrijpelijke communicatie onmogelijk
was. In het verlengde van Rogers basisideeën gaf Prouty vorm aan de
grondhoudingen waarmee de therapeut ook met zwaar gestoorde mensen
contact kan leggen.
Met Gendlin en Rogers deelt hij het besef dat er binnenin de cliënt iets moet
veranderen en dat de therapeut dat interne proces kan faciliteren. Bij de zwaar
gestoorde cliënt is er echter geen coherent invoelbaar ervaringsproces aanwezig
zodat Prouty zich genoodzaakt zag om methoden te zoeken om dat
ervaringsproces of funderingen ervan op te bouwen of te herstellen.
Tevens is bij Prouty de invloed van Perls, grondlegger van de Gestalttherapie,
merkbaar. Hij neemt van Perls het begrip “contact” over, waarbij het gaat om de
wisselwerking van het Ik
met de omgeving. Bij psychisch gestoorde mensen komt men vanuit normale
omgangswijzen moeilijk of niet tot contact. Juist het herstel van de
contactfuncties wordt het centrale thema in Prouty’s benadering.
III. Bijkomende pijlers voor Prouty benadering
Naast assimilatie van het ideeëngoed van zijn leermeesters, distilleert Prouty uit
zijn eigen ervaring enkele even fundamentele pijlers voor zijn benadering.
Vooreerst legt hij een sterke nadruk op concreetheid. De cliënt bereiken op zijn
niveau van beleven, vraagt soms een zo elementaire communicatievorm dat het
in de normale omgang absurd zou lijken.
Vervolgens stelt Prouty dat, bij gebrek aan een coherente ervaringsstroom de
therapeut aansluiting dient te zoeken bij een meer fundamentele leidraad.
Daarbij gaat Prouty dan uit van een meer primaire component van het ervaren,
met name: het “eenvoudige feit” van “bewustzijn van.. .“. Prouty onderscheidt
drie belang rijke dimensies waarop dat bewustzijn zich richt:
1) de concrete wereld rondom zoals die empirisch—naturalistisch kan
beschreven worden. Bv.: Ik ben mij bewust dat hier een stoel staat, dat het
buiten regent, dat de klok tikt.. enz.
2) mijzelf. Bv.: Ik ben mij bewust dat ik schrijf, dat ik lach... enz.
3) andere mensen. Bv.: Ik zeg iets tegen jou en jij hoort iets. Ik ben mij bewust
van de communicatie tussen ons.
Prouty stelt dat het menselijk bestaan bepaald wordt door dat contact met de
wereld rondom, met zichzelf en met de anderen. Verder stelt hij dat men
psychopathologie vanuit een naturalistisch—fenomenologisch standpunt kan
beschouwen als een breuk in het contact in één of meer van die
contactdimensies. Bv.: Ik zie geen uurwerk aan de wand, maar een bedreigend
geheimzinnig apparaat. Of ik sla met mijn hoofd tegen de muur maar ik ben mij
niet bewust van mijn woede, of ik beleef mezelf niet als iemand die spreekt tegen
een ander maar als iemand die communiceert met buitenaardse wezens.
De behandeling van de zwaar gestoorde mens dient dus aan te vangen met de
opbouw of het herstel van die natuurlijke contactfuncties. Vandaar dat Prouty de
term “pre—therapie” gebruikt, als uitdrukking van de noodzakelijke voorwaarden
waaraan men eerst moet voldoen vooraleer men kan werken met de meer
klassieke psychotherapie—methodes.
IV.
De doelgroep
Prouty heeft heel wat van zijn ervaring met het behandelen van psychotische
mensen opgedaan bij patiënten uit de sociaal lagere klassen, tijdens hun
opname op een zogenaamde “backward” van een groot “state mental hospital”.
In dergelijke, meestal mastodont— grote, psychiatrische instelling worden armen
in de U.S.A. ook vandaag nog steeds opgenomen. Aan patiënten op de
chronische afdelingen wordt er soms niet eens de mogelijkheid tot
neuroleptische behandeling geboden. Prouty vertelt dat onbemiddelde
chronisch—psychotische mensen in dergelijke instellingen verdwijnen of heen en
weer pendelen tussen de instelling en de armenbuurt van de stad, waar ze
verblijven tot de volgende psychotische dekcompensatie.
Prouty heeft tevens de ervaring opgedaan dat zijn benadering ter herstel van het
interpersoonlijk contact niet alleen psychotische mensen kan helpen, maar ook
sommige gedragsgestoorde oligofrenen, die uit zichzelf niet in staat waren hun
beleving anders uit te drukken dan langs gedragsstoornissen.
Prouty heeft zich dus niet laten afschrikken door weinig aantrekkelijke
behandelingsomstandigheden, wat de praktische bruikbaarheid van zijn bijdrage
ten goede komt.
V. Pre—therapie, contact—reflecties, pre—expressief gedrag
Het contact tussen twee personen kent verschillende geledingen die alle van
voldoende kwaliteit moeten zijn om psychotherapie moge lijk te maken. Prouty
omschrijft die drie geledingen van contact als volgt:
1)
Realiteitscontact: er is een gezamenlijk hier—en—nu. In de
omgang met autistische of hallucinerende patiënten bijvoorbeeld is dat
realiteitscontact verstoord.
2) Affectief contact: de cliënt moet toegang kunnen krijgen tot zijn eigen beleving
of tot het ervaringsproces, hij moet zich bewust kunnen worden van zijn
stemmingen, emoties of gevoelens. Bij defect schizofrene patiënten bijvoorbeeld
is dat vermogen geatrofieerd.
3) Communicatief contact: het contact tussen twee mensen grijpt niet in het ijle
plaats, maar wordt gedragen door hun onderlinge communicatie. Psychotherapie
is afhankelijk van een voldoende ontwikkeld vermogen tot communicatie.
Het is duidelijk dat een contactgestoorde patiënt zich vaak letterlijk buiten het
bereik van contact, zoals het op de gebruikelijke manieren tot stand komt,
bevindt. De voornoemde noodzakelijke voorwaarden om een psychotherapie
mogelijk te maken, zijn dus niet vervuld. Het bereiken van die noodzakelijke voor
waarden, wordt de behandelingsdoelstelling van de pre—therapie:
contact leggen impliceert dat men die functies, nodig voor contact, herstelt of
ontwikkelt. Aldus bekeken, kan men de uitingen van de psychotherapeut
beschouwen als “contact—reflecties”, reflecties die dienen om het
realiteitscontact, het affectief contact en het communicatief contact te herstellen.
“Gestoord gedrag” wordt door Prouty begrepen als “pre—expressief gedrag Hij
beseft heel goed dat hij te maken heeft met een afwijkende vorm van expressief
gedrag van de patiënt. Deze wij ze van expressie beantwoordt niet aan de regels
die wij ons daarover intuïtief eigen gemaakt hebben. Toch is het een poging van
de patiënt om aan zijn bewustzijnsgegevens of aan zijn ervaren uiting te geven.
Prouty leert ons om aan het gestoord gedrag de waarde van “pre—expressief”
gedrag toe te kennen en dit “begrip voor de soms onbegrijpelijke uitingen, aan de
patiënt terug te geven door middel van reflecties, welke op eenzelfde niveau
contact leggen met de patiënt, die volgens zijn eigen beperkte mogelijkheden
boodschappen uitzendt. Via de interactie met de psychotherapeut kan dat pre—
expressief gedrag dan evolueren tot een verder niveau van beleven en
communiceren, in een voor ons beter herkenbare vorm.
VI. Methode van pre—therapie
De technische interventies vormen slechts een (weliswaar relatief gemakkelijk
objectiveerbaar) onderdeel van Prouty’s benadering.
Wezenlijker is de essentie van de methode: het geloof en de wil van de therapeut
om de cliënt echt te bereiken. Vooreerst moet de therapeut in staat zijn om het
lijden en het tragische lot van de cliënt aan te voelen. Een scherp besef van dat
enorme lijden behoedt de therapeut voor “technische afstandelijkheid”.
De techniek zal vervolgens maar correct toegepast worden als de therapeut
zichzelf de vrijheid gunt (en het niet beneden zijn waardigheid acht) om zich op
hetzelfde “primitieve” niveau als de patiënt uit te drukken. Het is dus belangrijk
dat de therapeut het contact met zijn eigen “primitieve” niveaus van beleven en
uitdrukken niet schuwt en dat hij de eigen gekke en achterlijke aspecten kan
aanvaarden.
Prouty beschrijft twee mogelijke wegen; de rechtstreekse af stemming op het
niveau van de patiënt of de verbale verwijzing naar diens niveau. De therapeut
kan zich lijfelijk afstemmen op het expressieniveau dat hij waarneemt en met die
uitingsmogelijkheden de contact—reflecties doen. Zijn empathische afstemming
behoedt hem voor de na-aperij en laat hem toe op een authentieke wijze contact
te zoeken, op dat niveau waarop de patiënt mondig is. Hij kan ook heel concreet
het gedrag van de patiënt benoemen, zoals het zich aan hem voordoet.
Dergelijke reflecties betekenen een oprecht zoeken naar een punt van contact op
een zeer concreet niveau, heel dicht bij het waarneembare, zonder eigen
betekenissen toe te voegen. Dit kan misschien verduidelijkt worden door even stil
te staan bij de analogie tussen deze benadering en de spontane omgang van
volwassenen met heel kleine kinderen. Bv. een kind maakt een “dada”—gebaar
en de volwassene legt contact met het kind door “da—da” terug te doen; dat is
geen na—aperij maar een contact—reflectie, waarin de volwassene het kind
lijfelijk imiteert. Een andere wijze van contact—leggen met het kind kan zijn:
het benoemen van aspecten uit de omgeving of gedragingen van het kind. Bv.:
“Jantje gooit het beertje op de grond”. Bij een kind dat bv. verstoppertje speelt
door een doek over zijn hoofdje te leggen, gaat de volwassene niet zijn betekenis
toevoegen, maar blijft hij bij de betekenis die het voor het kind heeft: “Jantje heeft
zich verstopt”, terwijl het voor de volwassene natuurlijk evident blijft dat Jantje
slechts een doek over zijn hoofdje heeft.
VII. De technische uitwerking van pre—therapie
Prouty zegt over de technieken dat zij een primitieve indruk nalaten en ook
primitief zijn en moeten zijn omdat ze gericht zijn op primitieve problemen.
Wijngaarden (1985) verkiest het woord “elementair” boven “primitief”. Inderdaad,
de technieken kunnen een simpele indruk nalaten; ze moeten eenvoudig zijn om
de patiënt te bereiken. De afwijkende vorm van expressief gedrag van de patiënt
signaleert ons immers dat hij aan elementaire existentiële problemen, een
andere oplossing heeft moeten geven dan wij gebruikelijk vinden, een oplossing
echter waarmee zijn mogelijkheden tot bewustzijn en tot contact, op een
doodlopend spoor werden gezet.
Prouty onderscheidt vier soorten van contact—reflecties:
1) Situationele reflecties: de therapeut reflecteert de dingen in de omgeving van
de cliënt. Niet gelijk wat wordt gereflecteerd, maar de therapeut observeert hoe
de cliënt zijn omgeving gadeslaat en op welke aspecten de cliënt enige reactie
ver toont. De therapeut volgt het spontaan gedrag van de cliënt en zegt daar iets
over in een eenvoudige reflectie. Bv.; “Er ligt hier een bruin tapijt” als de
therapeut merkt dat de blik van de cliënt daarop gericht is, of “Er stapt iemand
door de gang” als de cliënt op dat geluid reageert. De therapeut sluit dus aan bij
de realiteit rondom de cliënt, om alzo het realiteitscontact in de cliënt te
herstellen of te bevorderen en het gezamenlijke hier—en—nu aanwezig te
stellen.
2) Reflectie van gelaatsuitdrukkingen: de therapeut reflecteert wat hij ziet op het
gelaat van de cliënt, de mimiek wordt gebruikt als aanknopingspunt om
gevoelens en stemmingen te bereiken en om in de patiënt het contact met de
affectieve componenten te herstellen. Bv.: “Er rolt een traan over je wang”, “Je
nijpt je lippen samen”, “Je kijkt plots met grote ogen”.
3) Reflectie van lichamelijk gedrag: de therapeut beschrijft of spiegelt wat het
lichaam van de cliënt aan het doen is. Dat kan gebeuren in de vorm van
beschrijving in woorden, bv.: “Jan bonkt tegen de deur”, of in de vorm van een
met het eigen lichaam inlevend nadoen van de bewegingen, bv. de therapeut
bonkt op dezelfde wijze tegen de deur.
4) Woord—voor—woord—reflecties: de therapeut pikt zinvolle woorden of
zinsdelen of affectief geladen klanken op en herhaalt ze. Bv.: “Vader is weg”,
“Vader is weg”, of “Aah”, “Aah”.
Bij al deze reflecties komt nog het reïteratief principe: interventies die vruchtbaar
bleken te zijn, worden herhaald. Het re principe is een belangrijk hulpmiddel om
het contact te verstevigen. Daarbij wordt alles wat “werkte” meermaals opnieuw
aangeboden door de therapeut. Reeds het feit dat de cliënt reageert, wordt als
positief gezien, ongeacht de mogelijke betekenis van zijn reactie. Zo worden ook
qua verstandhouding “negatieve” reacties in de zin van ontwijken, afweren,
ontkennen of wegduwen, op hun beurt aanknopingspunt voor een volgende
reflectie. De therapeut benoemt herhaaldelijk opnieuw concreet waarneembare
aspecten om het gezamenlijke hier—en—nu aanwezig te stellen. Hij reflecteert
mimiek, lichamelijk gedrag en woorden of zinsdelen om aansluiting te vinden met
de affectieve lading en om de daarbij horende ervaringsstroom in de cliënt te
bereiken. Doorheen dit alles confronteert de therapeut de cliënt voortdurend met
het feit dat de cliënt iets uitzendt waarop de therapeut reageert, zodat de cliënt
bewust kan worden van de andere persoon waarmee hij een communicatief
contact heeft. Elke reflectie, die aldus op een bepaald ogenblik tot contact leidde,
kan door de therapeut herhaald worden om dat contact opnieuw te leggen. Ook
al gebeurde er dan niets anders, zegt Prouty, als psychotherapeut doorbreek je
daarmee toch even het isolement van de patiënt, wat één van de erge bronnen
van zijn lijden is.
De contact—reflecties moeten echter niet gezien worden als absoluut te volgen
regels. Prouty gaat sporadisch buiten de grenzen van de door hem voorgestelde
pre—therapeutische gedragingen, telkens als hij op geleide van zijn intuïtie, een
andere mogelijkheid tot contactleggen ziet. Het gaat eerder om een
benaderingswijze die de cliënt uitnodigt, zodanig dat de cliënt zelf geneigd wordt
om contact te leggen.
Prouty blijft zich bewust van de ultieme beperking van de therapeut: de cliënt
moet willen beter worden. Hij geeft toe dat hij dat niet altijd kan inschatten: soms
vergist de therapeut zich en is al zijn inspanning vruchteloos geweest; andere
keren wordt de therapeut verrast als de cliënt plots een fundamentele stap naar
genezing zet.
VIII. Wetenschappelijk onderzoek
Naast de casuistische rapporten van succesvolle pre—therapie, behandelen
enkele publicaties de resultaten van pilootonderzoekingen.
Hinterkopf, Prouty en Brunswick (1979) onderzochten 14 chronisch schizofrenen
tussen 22 en 67 jaar (gemiddelde leeftijd 48 jaar, gemiddelde opnameduur 20
jaar). Na paarvorming, op basis van de scores op de “Pretherapy Rating Scale”
bij de eerste afname, werden de patiënten toevalsgewijze verdeeld over de
controlegroep en de behandelingsgroep. De behandelingsgroep kreeg
gedurende zes maand een uur pre—therapie per week, de controlegroep nam
deel aan ontspanningsactiviteiten. Na het afsluiten van de behandelingsfase
bleek dat de vorderingen van de behandelde groep inzake contact met de
onmiddellijke omringende realiteit zoveel groter waren dan die van de
controlegroep dat het verschil statistisch significant was bij het gebruik van de
5% norm.
Hinterkopf en Brunswick (1981) trainden gehospitaliseerde schizofrene patiënten
in het gebruik van cliënt— en ervaringsgerichte benaderingswijzen onder elkaar.
Het gebruik van de pre—therapie— reflecties bleek in hun onderzoek te leiden
tot significante vorderingen op de “Community Adjustment Scale” van de
“Discharge Readiness Inventory”.
Prouty (1985) rapporteert over een pre—therapie bij vijf adolescenten met een
dubbele diagnose: psychose en minderbegaafdheid (IQ tussen 13 en 65). Na
twee jaar behandeling vertonen alle patiënten een opvallende afname van hun
symptoomgedrag. Diegenen, die tot enige vorm van contactname op eigen
initiatief in staat zijn, vertonen eveneens duidelijke vorderingen inzake contact
met de realiteit.
Treffend is dat de verschillende onderzoeksgegevens allen in dezelfde richting
wijzen: pre—therapie is effectief werkzaam bij mensen die moeilijk bereikt
worden door meer bekende vormen van therapeutische bemoeienis. Dit resultaat
werd bereikt ondanks het feit dat het onderzoeksopzet voor de eerste twee
onderzoekingen gericht was op het vinden van verschillen in groepen, zodat zij
zowel de behandelingsmethode als de moeilijkheden, waarvoor de patiënten
staan, geen recht aandeed. Hopelijk werkt Prouty in het verlengde van zijn derde
onderzoek in de toekomst meer gearticuleerde onderzoeksopzetten uit (cfr.
Docherty, 1985).
IX. Betekenis van Prouty’s pre—therapie voor de psychotherapie:
pre—therapie in het verlengde van client—centered therapie
Prouty stelt: “Goede pre—therapie is slechte client—centered therapie”. Men zou
deze bedenking kunnen wegwuiven door te stellen dat Prouty, vanuit een
existentieel gezichtspunt bekeken, zich uitgesproken client—centered gedraagt,
ook al is het inderdaad zo dat zijn acties en reacties niet gescoord kunnen
worden op een gebruikelijke empathie—beoordelingsschaal. Men kan ze ook
begrijpen als: wat een gepaste interventie is in een fase van ernstig onvermogen
tot contact op een gebruikelijke manier, is fout in een meer geëvolueerde fase.
De therapeut mag zich maar zolang aan dat elementair niveau van
communiceren houden als de cliënt aangeeft dat nodig te hebben. Zodra het
realiteitscontact, het affectief gedrag en het besef van
communicatiemogelijkheden voldoende aanwezig zijn bij de cliënt, moet de
therapeut de contactreflecties verlaten om over te schakelen naar een meer
gangbare psychotherapie—methode.
Eigenlijk is de grens tussen pre—therapie en psychotherapie niet scherp te
trekken. Ook in een op een gebruikelijke manier ver lopende psychotherapie
kunnen er momenten zijn waarop de cliënt een stukje van zijn bewustzijn van de
wereld rondom, van zichzelf of van de ander verliest; op dergelijke momenten
blijken elementaire contact—reflecties dikwijls de meest zinvolle en helpende
interventies te zijn. Daarenboven zou men ook de “gewone” client—centered
reflecties als contact—reflecties kunnen zien, zij het op een hoger niveau van
sophisticering: er wordt op een heel genuanceerde manier contact gelegd met de
beleving van de cliënt. In beide situaties is en blijft het essentieel dat de
therapeut die uiterst gevoelige afstemming betracht welke nodig is om de cliënt
te bereiken in zijn niveau van beleven op hetzelfde moment (“hier en nu”) en dat
de therapeut de cliënt volgt in diens reacties van zodra de cliënt reageert op het
lukken van het nagestreefde contact. Aldus beschouwd is er eigenlijk geen reden
om pre—therapie te onderscheiden van client—centered psychotherapie.
Het eigene van een client—centered psychotherapie—situatie is dat de cliënt iets
tracht uit te drukken en dat de psychotherapeut probeert de cliënt te helpen om
steeds meer aspecten van zijn ervaren tot uitdrukking te laten komen, ze tot
innerlijk bestaansrecht te laten worden en ze in hun doorvoelde betekenis in het
geheel van de eigen beleving en ervaring te integreren. Daarbij is het altijd
noodzakelijk dat de psychotherapeut de eigen beleving en realiteitsbeleving
tijdelijk achter zich kan laten om op authentische wij ze te kunnen openstaan
voor de realiteitsbeleving van de cliënt.
Pre—therapie start echter op een wezenlijk andere manier dan een gebruikelijke
client—centered psychotherapie. Er is geen duidelijke vraag tot
psychotherapeutische begeleiding van de cliënt. De pre—therapeut dringt zich
als het ware op, vanuit zijn besef dat de houding van de cliënt lijden signaleert.
Een zwaar ge stoorde cliënt is niet zomaar toegankelijk. Bij een jong kind is het
vaak voldoende over te schakelen op zijn niveau van uitdrukken om dan
bijvoorbeeld via gebarentaal snel tot een intensieve interactie te komen. Niets
daarvan bij de contactgestoorde schizofreen. Zijn onvermogen is zo massaal dat
het onderwerp is van uitgebreide psychiatrische beschrijvingen, van vele
onderzoekingen en van intensief onderzochte en gedocumenteerde “biologische’
hypotheses. Dat het zoeken naar de fijngevoelige af stemming van de client—
centered psychotherapeut hier maar al te vaak tot mislukken gedoemd is, wordt
recent nog eens geïllustreerd door Teusch (1986). Bij de residentiële
psychotherapeutische behandeling van subacute en chronische schizofrenen
volgens client—centered principes is hij na een startfase moeten overgaan tot
een “verbetering van de indicatiestelling”, ondermeer op basis van
psychopathologisch toestandsbeeld en motivatie.
X. Besluit
Vrijwel elke psychotherapie—methode heeft moeilijkheden om haar principes in
praktijk te brengen bij zwaar contactgestoorde patiënten. Juist door dat herstel
van contact voorop te stellen als behandelingsdoelstelling en door een methode
uit te werken die aansluit bij het niveau van beleven en communiceren van deze
patiënten, laat Prouty zien dat het mogelijk is om de ernstige contactgestoorde
mens te bereiken en hoe er een therapeutisch vruchtbare interactie kan
ontstaan.
Het is en blijft dus een enorme verdienste van Prouty dat hij therapeutisch
vruchtbare onderscheidingen aangebracht heeft in de onbegrijpelijke informatie
die de chronisch—psychotische medemens ons aanbiedt, zonder dat deze
contactgestoorde medemens geneigd is daarover verder met ons in een meer
gebruikelijke vorm van interactie te treden. Zijn theoretische visie laat toe de
vermogens tot empathisch zoeken naar de concrete mogelijkheden, die aan een
cliënt tot ervaren en tot uitdrukken gegeven zijn of overblijven, te verruimen en
aan te scherpen. Door zijn aanbreng krijgt de intellectuele component van onze
empathische mogelijkheden (Rombauts, 1984) dus greep op voordien weinig of
niet toegankelijke fenomenen.
De ogenschijnlijke eenvoud van de methode kan de indruk wekken dat het om
een gemakkelijk aan te leren techniek zou gaan. Pas als men Prouty bezig ziet
en ook als men zelf op die wijze werkt, merkt men hoeveel inzet, oefening en
ervaring nodig is om die eenvoudige principes vorm te geven. Prouty is er in
gelukt om de client-centered grondhoudingen zo te vertalen dat vruchtbaar
therapeutisch werken met zwaar gestoorde patiënten mogelijk is geworden.
Ondertussen heeft Prouty ook reeds bewezen dat deze benaderingswijze kan
aangeleerd worden; daarvan getuigen zowel de casuïstische rapporten over
succesrijke pre—therapeutische benaderingen door medewerkers (Prouty en
Kubiak, 1987) als de gerecenseerde onderzoeksberichten.
Prouty’s paradigma van specifiëren van de moeilijkheden en zoeken naar
geschikte ingangspoorten is een weinig traditioneel element binnen de client—
centered traditie. Voor sommigen kan het een breuk met de gekoesterde
ideologie lijken, voor anderen een inspirerend voorbeeld.
BIBLIOGRAFIE
DOCHERTY J. (1985). Recent developments in psychotherapy re search in the
USA. Lecture at the 2nd European Conference of the Society for
Psychotherapy Research. Belgium, Louvain—La—Neuve, September 3—7,
1985.
HINTERKOPF, E., & BRUNSWICK, L. (1981). Teaching mental patients to use
client—centered and experiental therapeutic skilis with each other.
Psychotherapy: Theory, Research and Practice 18, 394—402.
HINTERKOPF, E., PROUTY, G.F., & BRUNSWICK, L. (1979). A pilot study of
pretherapy method applied to chronic schizophrenic patients. Psychosocial
Rehabilitatlon Journal 3, 11—19.
PETERS, H. (1986). Prouty’s pre—therapie methode en de behandeling van
hallucinaties: een verslag. In: Ruit multi—disciplinair tijdschrift voor
ontwikkelingsstoornissen, zwakzinnigheid en zwakzinnigenzorg.
PROUTY, G. (1976). Pre—therapy — a method of treating pre—expressive
psychotic and retarded patients. Psychotherapy: Theory, Research and
Practice 13(3), 290—295.
PROUTY, G. (1977). Protosymbolic Method: a phenomenological treatment of
schizophrenic hallucinations. Journal of Mental Imagery 2, 339—343.
PROUTY, G. (1981). Pre—symbolic theory. Invitational Lecture, University of
Regina, Saskatchewan, Canada.
PROUTY, G. (1981). The psychotherapy of hallucinations. Invitational Lecture,
Department of Psychology. Michigan State University. East Lansing,
Michigan.
PROUTY, G. (1983). Hallucinatory contact: a phenomenological treatment of
schizophrenics. Journal of Communication Therapy 2 (1), 99—103.
PROUTY, G. (1985). The pre—symbolic structure and therapeutic transforination
of hallucinations. Ongepubliceerd manuscript.
PROUTY, G. (1985). The development of reality, af fect and communication in
psychotic retardates. Ongepubliceerd manuscript.
Tijdschr. Kim. Psych., 18e jrg., nr. 1, februari 1988 34
PROUTY, G. & KUBIAK, A. (1987). The development of communicative contact
with a catatonic schizophrenic. Journal of Communication Therapy (in print)
ROGERS, C.R. (ed.) (1967). The therapeutic relationship and its impact A study
of psychotherapy with schizofrenics. Madison: Univ. Wisc. Press.
ROMBAUTS, J. (1984). Empathie: actieve ontvankelijkheid. In: G. Lietaer, Ph. H.
van Praag & J.C.A.G. Swildens (red.), Client—centered psychotherapie in
beweging (pp. 167—176). Leuven: Acco.
TEUSCH, L. (1986). Gespr schizophrener Patienten. Zeitschrift für
personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie 5, 391—398.
WIJNGAARDEN, H.R. (1985). Persoonlijke mededeling.