Expertbijeenkomst comorbiditeit 6 september 2010

Comorbiditeit in de praktijkprojecten
Diseasemanagement Chronische
Ziekten
Onderzoek Vilans (juni –oktober 2010)
• Inventarisatie onder de 22 praktijkprojecten
(respons van 19 projecten)
• Literatuurverkenning
• Interviews met experts uit onderzoek, beleid en
praktijk
• Expertmeeting op 6 september
• Start agendasetting voor beleid, praktijk en
onderzoek
2
Inventarisatie 22 praktijkprojecten DM
• Hoe kun je binnen een ziektespecifiek
diseasemanagement-programma de aandacht
voor comorbiditeiten een goede plek geven?
• Waar “knelt” de DM aanpak?
• Wat betekent dit voor de praktijkprojecten?
3
Inventarisatie 22 praktijkprojecten DM
Conclusies (1)
Geen systematische aandacht aan comorbiditeit,
focus op één ziekte!
“daar hebben we onze handen vol aan”
4
Inventarisatie 22 praktijkprojecten DM
Conclusies (2): Wat dan wel?
• Aandacht voor brede anamnese/assessment, de
GGZ-projecten als voorloper!
• Soms aandacht voor combinaties van
ziektebeelden, bijv. diabetes en VRM
• Inzet generieke leefstijlinterventies: stoppen
met roken, beweegmodule, voeding
5
Inventarisatie 22 praktijkprojecten DM
Conclusies (3): Wat dan wel in de toekomst?
Organisatorisch:
• Uitbreiding van protocollen
Interventies:
• Zorgmomenten clusteren
• Individueel zorgplan
• Zorgprogramma’s integreren
• Leefstijlinterventies generiek
• Zorgprogramma ouderenzorg
inzetten  Welke? Hoe?
• Jaarcontrole door huisarts & POH samen• Cursus omgaan met chronische
aandoening
• Multidisciplinaire samenwerking
intensiveren/generieke POHer
GGZ:
Randvoorwaardelijk:
• Structureel informeren naar
psychische aspecten  Tools?
• Awareness en scholing
• POH-GGZ inschakelen  Hoe?
• Kennis over medische interacties
• Gezamenlijk aanbod met GGZ
• Groep in beeld  welke assessment
ontwikkelen
instrument?
• Pilots inrichten, ervaring opdoen
• Ervaringen delen  voorbeeldproject?
6
Interviews, literatuur, expertmeeting
Probleemstelling:
Wanneer er sprake is van complexe co- en
multimorbiditeit dan is een ziektespecifieke,
geprotocolleerde aanpak (diseasemanagement)
geen oplossing.
Wat dan wel?
7
Andere zorgmodellen
Disease
Management
continuüm
Case
Management
waar omslagpunt?
8
Andere zorgmodellen
9
Spaghettimodel Vilans
Diseasemanagement
Diseasemanagement +
Casemanagement
diabetes
VRM
COPD
hartfalen
maar ook:
- cognitieverlies
- mobiliteitprobl. door arthrose
Eén chronische ziekte
Meerdere chronische
ziekten
Complexe comorbiditeit,
beperkingen op functioneel,
sociaal en psychisch gebied
10
Vragen voor verdere uitwerking !
• Ziekte-specifieke versus generieke zorg: waar
ligt het omslagpunt?
• Hoe signaleer je in de huisartspraktijk de
overgangen van DM -> DM+ -> casemanagement.
Welke “eenvoudige” screeningsinstrumenten
zijn hiervoor geschikt?
• Individueel zorgplan. Hierin wordt vastgelegd
welke ondersteuning de (comorbide) patiënt
nodig heeft om doelen te realiseren en welke
begeleiding wordt ingezet (DM, DM+ of
casemanagement).
11
Agendasetting, een eerste aanzet
Praktijk
- Opleiding tot generalistische POHer
- Ontwikkeling generiek individueel zorgplan
- Guided care model vertalen en geschikt maken voor NL
- Verschuiving naar “case-management” zo lang mogelijk
uitstellen
- ICT geschikt maken voor comorbiditeit
Onderzoek
- Selectie “eenvoudig” screeningsinstrument
- Welke combinaties van ziekten komen veel voor en tot
welke gevolgen leidt dit
Beleid
- Integraal beleid gekoppeld aan integrale financiering
12