Incidentie Hoofd Halskanker België Incidentie Hoofd

13-11-2015
Incidentie Hoofd Halskanker
België
Radio(chemo)therapie voor hoofd-halstumoren:
verleden-heden-toekomst
Prof. dr. Sandra Nuyts- dienst Radiotherapie-Oncologie
Incidentie Hoofd Halskanker België
1
13-11-2015
Risicofactoren
– Roken en alcohol
• 90% van de orale kankers en 80% van de
laryngeale tumoren worden toegewezen aan
roken of alcohol abusus
– HPV in tonsil en tongbasistumoren
• 25% van de oropharynxtumoren
Therapie van Hoofd en Hals kanker
Multidisciplinair!
Hoofd HalsKanker: therapie
Heelkunde
Hoofd-en Halschirurg
Radiotherapeut-oncoloog
Maxillofaciaal chirurg
Medisch oncoloog
Reconstructive chirurg
Radioloog
Diëtist
Patholoog
Logopedist
Tabakoloog
Maxillofacial prosthodontists
Sociaal
verpleegkundigen
Radiotherapie
Verpleegkundigen
Tandarts
…
Totale laryngectomie
Laryngotracheale reconstructie
2
13-11-2015
Voorstelling afdeling
•
•
•
•
Neck CUP
6% 2%
Salivary
gland
4% Thyroid
2%
Radiotherapie – oncologie / bestralingsafdeling
>200 patiënten per dag
5 bestralingstoestellen
Tussen 150-200 nieuwe patiënten voor curatieve
hoofd-hals bestraling/jaar
Subsites
Larynx
27%
Nasopharynx
4%
Wat is radiotherapie?
Radiotherapie is een behandeling met ioniserende
stralen die tot doel heeft de kwaadaardige cellen (kanker)
te vernietigen
Bestraling van kanker gebeurt meestal uitwendig met
daarvoor geschikte apparatuur (lineaire versnellers) of
inwendig door radioactieve bronnen in het lichaam te
brengen (Brachytherapie)
Oral
cavity
13%
Oropharynx
30%
Hypopharynx
12%
Stralingsdosis
CEL-STERILISATIE d.m.v. IONISERENDE
STRALING
IONISEREND
DEELTJE
celkern
1J
Dosis =
Geabsorbeerde Energie
Massa
Elektronen-microscopische opname
van cellen in mitose-deling
1 kg
chromosomen
cel
1 Gy =
Patiënt
1J
1 kg
3
13-11-2015
Radiotherapie
Radiotherapie: fractionatie
ionizerende straling
biologisch effect
1°RT
2°RT
3°RT
4°RT
Gezond
weefsel
Aantal
cellen
differentieel effect op
- normaal weefsel
- tumor
tumor
tijd
Verloop van de behandeling
indicaties?
Hoofd-en halskanker
— Indicaties radiotherapie
• Combinatie van chirurgie en radiotherapie
• Eerste
gesprek
met
radiotherapeut oncoloog
• (statusgesprek)
– Radiotherapie kan electief gebruikt worden postoperatief
– Igv hoog risico op herval
– Combinaties van deze 2 modaliteiten geeft verbeterde locale
en regionale controle
• Simulatie
• Uitwerken
van een
individueel
behandelingsplan /
dosisberekening
• Eerste
bestraling
• Verdere
bestralingen
• Verloop na
de behandeling
• Radiotherapie alleen: beperkte tumor stadia
• Radiotherapie in combinatie met chemotherapie: gevorderde
tumor stadia
MR-scan
Beeldenset
Patiënt
CT-scan
Computerplanning
Behandeling
4
13-11-2015
Eerste gesprek met
radiotherapeut-oncoloog
•
Gesprek met arts
–
–
–
–
–
Uitleg over het behandelingsschema
Uitleg over het te verwachten resultaat
Nevenwerkingen
Werkwijze binnen de afdeling
Oncologisch bilan volledig? Bijkomende onderzoeken aanvragen
•
Gesprek met hoofd-halsverpleegkundige
•
Gesprek met sociaal medewerkster
– Psychosociaal
– Praktische en financiële aspecten (o.a. vervoer, ….)
– Aanvullende afspraak met psycholoog is mogelijk
•
Simulatie
• Bestralingshouding bepalen
• Afhankelijk van de tumorligging,
bestralingsregio
• Fysieke mogelijkheden van de patiënt
• De houding moet comfortabel en
reproduceerbaar zijn tijdens de
bestralingen
• Bestralingsmasker maken bij
bestralingen thv hoofd - en halsgebied
Gesprek met diëtiste
Het Bestralingsmasker
- Bij hoofd- en hals bestralingen
- Immobilisatie van hoofd, hals en schouders
- Geen aantekeningen in aangezicht
CT simulator
• Terwijl de patiënt in bestralingshouding ligt worden
er dwarsdoorsneden gemaakt van het te bestralen
lichaamsdeel.
• Zo nodig met contraststof om het te bestralen
doelvolume en kritische organen precies te kunnen
lokaliseren.
• Op deze manier kan de arts een doelvolume
intekenen en bepalen.
• Duur: 30-60’
5
13-11-2015
Verloop van radiotherapie
Voorbereiding van
de bestraling
 intekenen
Behandelingsplan/Dosisberekening
•
Bestralingstoestel
•
Het behandelingsvoorschrift van de arts wordt uitgewerkt in
samenspraak met fysicus en dosimetrist
Duur: 10-15’
– Positioneren - Beeldvorming – Bestralen
optimaliseren dosisverdeling
aantal bestralingsvelden
stralenenergie
individuele afschermingen
dosisberekening
6
13-11-2015
Verloop van de
behandeling
• Gemiddelde duur hoofd-halsbestraling: 6-7 weken, 5 bestralingen/week,
soms 2 bestralingen per dag
Nevenwerkingen
• Waarom?
– ook bestraling gezonde cellen
– veroorzaken tijdelijke last
– herstellen meestal na bestraling
• Dagelijkse opvolging door de verpleegkundige
( o.a. vragen naar eventuele nevenwerkingen, controle van veldinstelling, soms bloedonderzoek, …)
- de arts
»
opvolging nevenwerkingen
(o.a. huid, slijmvliezen, eetproblemen,…)
- de sociaal verpleegkundige
- de tabakologe
- de diëtiste
- de logopedsite
• Wanneer?
– vanaf 1 à 2 weken na start bestraling
– tot 3 à 4 weken na einde bestraling
• Multidisciplinair- ervaring!
Toxiciteit tgv radiotherapie
Acute nevenwerkingen
• Dermatitis
• Mucositis
• Xerostomie
• Smaakverlies
• Pijn
• Dysphagie
• Waar?
– plaatsgebonden binnen bestraald gebied!
– algemene klachten:
• vermoeidheid in verhouding tot bestraald volume
• vooral in combinatie met chemotherapie
• Wekelijkse opvolging door:
Late nevenwerkingen
• Xerostomie
• Verlies van smaak
• Fibrose
• Dysphagie
• Necrose (ulcera,
osteonecrosis)
Nieuwe evoluties in de radiotherapie
Fractionatie
schemas
Tumor biologie
Optimaliseren
radiotherapie
Concomitant
Chemo/biotherapie
Technologische
verbetering
7
13-11-2015
Chemoradiotherapie : meta-analyse
MARCH group
Concomitant chemotherapy leads to a significant improvement in
LRC…
16485 pts
87 trials
Pignon et al, R&O 2009
…at the cost of increased toxicity.
Nuyts S., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73(4): 1088 – 1095.
CRT: late toxiciteit !
• Analyse 3 RTOG trials chemoradiotherapie
• 230 patiënten: 43% late toxiciteit!
Machtay JCO
2008
8
13-11-2015
…
Evolutie in RT technieken
2D-RT
1990
3D-RT
2000
IMRT
2010
…
2D-RT
Technologische vooruitgang
Arc
Arc
3D-RT
IMRT
Technologie
• Introductie conformele radiotherapie-IMRT
9
13-11-2015
CONFORMAL RADIOTHERAPY
Radiotherapie voor HHK
Technologie
• Van 3D-CRT  IMRT (intensiteitsgemoduleerde RT)
LINEAIR ACCELERATOR
COLLIMATOR
DIFFERENT
BEAM ANGLES
MULTI-LEAF
COLLIMATOR
welke toxiciteit moeten we trachten te reduceren?
Technologie
Technologische vooruitgang
• Voordelen IMRT
– Beter sparen risico organen
• Speekselklieren
• Slikstructuren
– Hogere dosis tumor: dosis escalatie
• Hogere tumorcontrole
Langendijk J.A. et al. J Clin Oncol 2008; 26(22): 3770 – 3776.
10
13-11-2015
Xerostomia
Technologie
Lateral left/right
Xerostomia is one of the most common complications of RT for HNC.
Dirix P., Nuyts S. Cancer 2006; 107(11): 2525 – 2534.
Reductie dysphagie
superior pharyngeal
constrictor muscle
middle pcm
inferior pcm
upper esophageal sphincter
esophagus
base of tongue
supraglottic larynx
glottic larynx
Toekomst?
• Biologische
beeldvorming
• Protonen therapie
11
13-11-2015
Dose painting gebaseerd op functionele beeldvorming
Dose-painting: proof of principle
• Centraal dogma in radiotherapie: homogene dosis
distributie in tumor
• Dose painting: hogere dosis aan subregio’s van de
tumor om locale controle te verhogen
• Vnl hypoxia-gebaseerde beeldvorming
Chao et al, IJROBP 2001
FDG PET-CT
FMISO PET-CT
T1/T2-MRI
DW-MRI
Adaptive (Biological) Image-guided Radiotherapy
Treatment planning
Treatment delivery
Linac-integrated kV Cone-beam
CT
Before RT
Before RT
Day 24
Before RT
Days 10 and 24
Treatment
Treatment
biologie
anatomie
Planningbiologie
Planning
anatomie
Image registration
8 weeks after RT
Correctie voor:
Patient positionering
Anatomie veranderingen
Biologie veranderingen
3 weeks after RT
12
13-11-2015
Besluit: Radiotherapie: de jacht op kanker
Doelwit zoeken
Keuze van wapen
Doelwit raken
13
13-11-2015
Beeldvorming:
-Anatomische
-Functionele
Huidige
bestralingstoestellen
Aanpassing RT aan
beweging/volume
verandering/biologische
veranderingen
IGRT en ART
14