Aanvraagformulier voor het bekomen van een vergunning voor de uitvoer voor behandeling. Een aanvraag voor de uitvoer voor behandeling volgens artikel 18 van het KB van 24 maart 2009 tot regeling van de invoer, de doorvoer en de uitvoer van radioactieve stoffen, moet, rekening houdend met de procedure voor advies van NIRAS, ten minste 8 weken voor de voorziene uitvoerdatum of voor de voorziene eerste uitvoer, bij het FANC worden ingediend. Deze vergunning dient enkel aangevraagd te worden indien geactiveerde of met radioactieve stoffen besmette materialen of uitrusting uitgevoerd wordt, met het oog op eender welke fysische of chemische behandeling, indien als gevolg van deze behandeling radioactief afval zou kunnen ontstaan. De aanvraag wordt aan de hand van dit formulier opgesteld en volledig aangevuld en ondertekend per post toegestuurd op volgend adres: Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle Departement Beveiliging en Vervoer Dienst invoer en vervoer Ravensteinstraat 36 1000 Brussel. 1/3 Rev. B 10/04/2009. Aanvraagformulier uitvoer voor behandeling. Naam en adres van de uitvoerder Naam contactpersoon, telefoonnummer, faxnummer, E-mail Voorzien aantal uitvoeren Voorziene datum of periode van de uitvoer Plaats van lading Naam en adres van de bestemmeling Naam contactpersoon, telefoonnummer, faxnummer, E-mail Karakteristieken van de lading Beschrijving van de uit te voeren materialen Indien de stoffen als SCO of LSA worden ingedeeld: justificatie voor deze indeling Hoeveelheid uit te voeren materiaal Voornaamste radio-isotopen Maximale totale alfa activiteit Maximale totale beta/gamma activiteit Maximale massa splijtstof1 Beschrijving van de colli Omschrijving van de behandeling die deze materialen zullen ondergaan: 1 Indien van toepassing. 2/3 Rev. B 10/04/2009. Aanvraagformulier uitvoer voor behandeling. Omschrijving van het afval dat gegenereerd zal worden Fysische vorm Chemische vorm Verwachte hoeveelheden Voornaamste isotopen Maximale alfa activiteit Maximale beta/gamma activiteit Vervoerder(s): Weg Naam vervoerder(s) Belgisch grondgebied. Lucht2 Maritiem3 op Adres vervoerder Retributies: Gelieve de o o o o debetnota toe te sturen aan volgend facturatie adres: naam firma: …………………………………………………………….. adres firma: ……………………………………………………..………. contactpersoon: ………………………………………………………… Faxnummer: …………………………………………………………….. Andere nuttige informatie: Plaats en datum, 2 3 Handtekening. vanaf een Belgische luchthaven (douanekantoor). Vanaf een Belgische haven. 3/3 Rev. B 10/04/2009.