Intakeformulier

Intakeformulier
Noordweg 89
2548 AB Den Haag
telefoon: 0174 – 294.443
fax: 0174 – 220.279
e-mail: [email protected]
internet: www.pagro.nl
Naam kind
Geboortedatum
Gezinssamenstelling
Naam ouder(s)
Adres
Postcode, woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
BSN-nummer
Verwijzende huisarts

Reden voor aanmelding/ probleemschets:

Hoe is de beleving van uw kind/leerling m.b.t. de problemen?

Wat verwacht u precies van het onderzoek, respectievelijk de begeleiding?
Datum:
Handtekening ouders
Anamnese/ontwikkeling van ……………………………(naam)
Vragen rondom zwangerschap en geboorte.
1. Waren er tijdens de zwangerschap er complicaties?
2. Waren er rondom de bevalling waren er complicaties. (bv. te vroeg /te laat geboren,
stuitligging, keizersnede, vacuüm, anders…………………………..)
Vragen over het eerste jaar
3. Waren er na de geboorte moeilijkheden, zoals bv. zuurstoftekort?
4. Hoe verliep de voeding?
5. Hoe verliep het slapen?
6. Huilde uw kind vaak?
7. Was uw kind eenkennig?
Vragen over de ontwikkeling
8. Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind (het tempo en wijze van)?
9. Hoe verliep de ontwikkeling van de motoriek (grove en fijne motoriek)?
10. Hoe verliep de spraaktaalontwikkeling (wanneer begon uw kind te praten, spreekt het nu
goed)?
11. Hoe verliep de zindelijkheidontwikkeling?
12. Hoe verliep de sociale ontwikkeling?
13. Hoe verliep de spelontwikkeling?
14. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt om hoe uw kind omgaat met frustraties?*
15. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt om hoe uw kind omgaat met veranderingen?*
16. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt met het zelfvertrouwen van uw kind?*
17. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt met de zelfstandigheid van uw kind?*
2
18. Is er in de ontwikkeling een terugval of stilstand geweest?*
*Indien ja, graag aanvullen
De schoolontwikkeling
1. Ging uw kind naar de crèche, peuterspeelzaal en zo ja hoe vaak?
2. Ging hij/zij graag?
3. Zijn er bijzonderheden opgemerkt, zo ja welke?
4. Ging/gaat uw kind graag naar school?
5. Zijn er bijzonderheden opgemerkt tijdens groep 1-2 en zo ja welke?
6. Zijn er bijzonderheden opgemerkt tijdens groep 3-4 en zo ja welke?
7. Zijn er later bijzonderheden opgemerkt en zo ja wanneer en wat?
8. Naar welk vervolgonderwijs gaat uw kind?
9. Zijn er bijzonderheden opgemerkt tijdens, zo ja in welk jaar?
10. Mag er contact worden opgenomen met school?
11. Contactpersoon en telefoonnummer zijn:
Huidig gedrag van het kind
1. Hoe verloopt het opstaan en het naar bed gaan?
2. Hoe verloopt het naar school gaan?
3. Hoe verloopt het invullen van de vrije tijd?
4. Doet uw kind huishoudelijke taakjes?
5. Hoe speelt uw kind het liefst? (alleen of samen, binnen of buiten)
6. Verveelt uw kind zich vaak?
3
7. Wat is de voorkeursspel of activiteit van uw kind?
8. Kan uw kind lang zijn/haar aandacht bij een werkje, spelletje houden?
9. Heeft uw kind vriendjes en zo ja hoeveel?
10. Hoe is uw kind in het spel met andere kinderen?
verlegen, volgeling, verstoorder of anders, nl…..
11. Hoe is uw kind in de omgang met andere kinderen?
verlegen, spontaan, aandacht eisend, anders, nl…..
12. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt over het contact tussen uw kind en andere kinderen? Zo ja,
welke zorgen en in welke leeftijd?
13. Tegenover volwassenen die het kent is uw kind?
verlegen, vrij, contact zoekend, anders, nl……
14. Tegenover volwassenen die het niet kent is uw kind?
verlegen, vrij, contact zoekend, anders….
15. Heeft u zich ooit zorgen gemaakt over het contact tussen uw kind en volwassenen en
zo ja,
welke zorgen en in welke periode?
16. Is er sprake van bijzonder gedrag, zoals tics, nagelbijten, duimzuigen, speciale
gewoontes,
angsten, dwangverschijnselen, anders, namelijk…..
17. Is uw kind met de politie in aanraking gekomen? Zo ja, waarom?
18. Bent u bekend met ontoelaatbaar en/ of opmerkelijk seksueel gedrag van uw kind?
19. Welke stemming heeft uw kind over het geheel genomen?
Informatie over de opvoeding/ de opvoedingssituatie
1. Geef een korte beschrijving van uw kind. Wat voor persoon(tje) is het?
2. Wat vindt u belangrijk in de opvoeding
3.
4
Geef een korte beschrijving van uw manier van opvoeden?
4. Zijn de opvoedingstaken verdeeld?
5. Wat is de werksituatie van de ouders?
6. Hoe is de relatie tussen u en uw kind?
Gezondheid- en hulpverleningsgeschiedenis
1. Hoe is op dit moment de gezondheid van uw kind?
0 goed 0 matig 0 slecht

Ziet het goed?
0 nee
0 ja

Hoort het goed?
0 nee
0 ja

Eet het goed?
0 nee
0 ja

Slaapt het goed?
0 nee
0 ja

Heeft het vaak hoofd- of buikpijn?
0 nee
0 ja

Zijn er andere klachten m.b.t. de gezondheid, zo ja welke?
2. Gebruikt het kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?
3. Heeft het kind (ernstige) ziekten gehad?
Zo ja, welke?
4. Heeft het kind in het ziekenhuis gelegen? Zo ja, wanneer, hoelang en waarom?
5. Is het kind onder behandeling geweest van een specialist? Zo ja, naam behandelaar, reden van
behandeling en wanneer?

Geeft u toestemming om deze gegevens op te vragen?
6. Heeft u ooit eerder hulp gezocht voor emotionele gedrag- of leerproblemen van uw kind? Zo
ja, voor welke problemen, bij welke instantie, met welk resultaat?

Geeft u toestemming om deze gegevens op te vragen?
7. Heeft er ooit een intelligentieonderzoek plaatsgevonden, zo ja, met welk resultaat?
Gelieve rapportages mee te sturen
Achtergrondinformatie:
Is er bij een of meer familieleden sprake van en zo ja, bij wie
Epilepsie
0 nee
0 ja
Suikerziekte
0 nee
0 ja
Stofwisselingsziekte
0 nee
0 ja
Verstandelijke handicap
0 nee
0 ja
Autisme
0 nee
0 ja
ADHD
0 nee
0 ja
5
Psychiatrische behandeling/ opname
0 nee
0 ja
Leermoeilijkheden
0 nee
0 ja
Problemen met
0 ogen 0 oren 0 spraak
Anders, namelijk:
bij:
Zijn er invloeden die op de gezinsituatie hebben gewerkt?
(Als het van toepassing is s.v.p. aankruisen en vermelden om wie het gaat):
0 langdurige en/ of ernstige ziekte
0 ongeval met ernstige en/ of langdurige gevolgen
0 psychiatrische opname of behandeling
0 ziekenhuisopname
0 sterfgevallen
0 arbeidsongeschiktheid
0 werkloosheid
0 huisvestingsproblemen
0 grote financiële problemen
0 recente en/ of frequente verhuizingen
0 recente en/ of frequente veranderingen van school/ werk
0 ernstige conflicten met andere familieleden
0 problemen met betrekking tot andere kinderen (welke?)
0 riskante gewoonten 0 gokken 0 drug 0 alcohol 0 anders
0 geweldssituaties
0 anders, namelijk
Indien er nog informatie is waarnaar niet is gevraagd en die wel relevant is, gelieve dat hieronder
aan te geven.
Datum:
ingevuld door:
Dank u voor het invullen van het intakeformulier
Gelieve het verslag in Word-versie digitaal terug te sturen
6