Welkom - De Trombosedienst

Informatiebijeenkomst Trombosedienst
Welkom
07 februari 2013
Programma
• Algemene Inleiding
• Marianne van der Heijden, directeur
• Medische achtergrond informatie
• Lilian Hollander, doseerarts
• Van Bloedafname tot doseerkaart
• Beppie Oosterbaan, doseeradviseur
• Zelfmeten, iets voor mij?
• Corry van Tongerlo, zelfmeet/allround medewerker
• Toekomst, nieuwe middelen (NOAC’s)
• Nathalie Péquériaux, medisch leider
• Medisch Vragenkwartiertje
• Sluiting
Algemene Inleiding
Opgericht 9 april 1958 op initiatief van cardioloog Bernard Homan.
Met ingang van 1 januari 2003 een zelfstandige stichting binnen het
Jeroen Bosch Ziekenhuis.
Wat doen wij?
• Bloedafname voor huisartsen en specialisten
• Controle van het instellingsniveau van antistollingsmiddelen:
- Acenocoumarol
- Fenprocoumon/Marcoumar
Uw vertrouwde team
Management
• Directeur
Medisch specialist
• Doseerartsen
• Medisch Leider
• Unithoofd
Binnendienst
• Doseeradviseurs
• Allround medewerkers secretariaat
• Medewerkers zelfmeet
• Medewerkers kwaliteit en automatisering
Buitendienst
• Medewerkers Regionale
Bloedafnamedienst
• Doseeradviseurs
• Allround medewerkers
Trombosedienst in cijfers
Trombosedienst ‘s Hertogenbosch e.o.
• Aantal mensen met antistollingsbehandeling:
• Aantal INR-bepalingen:
• Bloedafnames aan huis:
• Bloedafnames op de prikposten:
•Aantal mensen met zelfmeetapparatuur:
6.300
106.000
44.000
62.000
638
Alle trombosediensten in Nederland
• Aantal mensen met antistollingsbehandeling:
• Aantal INR-bepalingen:
• Aantal mensen met zelfmeetapparatuur
428.000
6.300.000
29.279
Uniek in de wereld
• Federatie Nederlandse Trombosediensten
• 59 trombosediensten in Nederland
• 2 trombosediensten in Spanje
• 1 trombosedienst op Curaçao
Kwaliteitscertificaat
Laboratorium Klinische Chemie
en Hematologie en de
Stichting Trombosedienst e.o.
van het Jeroen Bosch Ziekenhuis
zijn geaccrediteerd door de CCKL
Medische achtergrondinformatie
Lilian Hollander
Doseerarts
Trombose
Trombose
Stolselvorming
in de bloedvaten of in het hart
Samenstelling van het bloed
Waterige vloeistof
‘plasma’
Rode bloedcellen
zuurstoftransport
Witte bloedcellen
afweer infecties
Bloedplaatjes
(trombocyten)
bloedstolling
Samenstelling van het bloed
Plasma
suikers
vetten
eiwitten o.a. stollingseiwitten (factoren)
hormonen
vitamines
witte bloedcellen
bloedplaatjes
rode bloedcellen
Vorming bloedplaatjesprop
Het stolsel is gevormd
Eiwitnetwerk om de bloedplaatjesprop te verstevigen
Stollingseiwit
Stollingseiwitten worden
gemaakt in de lever
met behulp van
vitamine K
Vitamine K antagonisten (Coumarine)
acenocoumarol en fenprocoumon (Marcoumar)
belemmeren de werking van vitamine k
de lever kan nu minder stollingseiwitten produceren
→ minder kans op stolselvorming
Vitamine K en voedingsmiddelen
Met name de “groene” groenten bevatten veel vitamine K
samenvattend
 Beschadiging van een bloedvat
 Er wordt een bloedplaatjesprop gevormd
 De stollingseiwitten in het bloed (gemaakt in de lever m.b.v. vitamine K)
verstevigen de bloedplaatjesprop
 Het stolsel is gevormd, het defect gedicht, de bloeding gestelpt!
Bloeding en trombose
Stolselvorming waar en waardoor?
In het hart door
‘boezemfibrilleren’(hartritmestoornis)
of op een kunstklep
In de slagaders door
beschadiging van de vaatwand
(aderverkalking!)
In de aders (soms) door
vertraagde bloedstroom
Atriumfibrilleren (boezemfibrilleren)
 ‘Onschuldige’ ritmestoornis van
het hart
 Onregelmatige hartslag
 Veranderde bloedstroom
in boezems
 Kans op stolselvorming in de
boezems!
Stolselvorming waar en waardoor?
In het hart door
‘boezemfibrilleren’(hartritmestoornis)
of op een kunstklep
In de slagaders door
beschadiging van de vaatwand
(aderverkalking!)
In de aders (soms) door
vertraagde bloedstroom
Stolselvorming in slagaders
Beschadiging van de vaatwand door
→ Aderverkalking
(roken!!!, hoge bloeddruk, hoog cholesterol, overgewicht)
→ Vaatoperaties
Stolselvorming waar en waardoor?
In het hart door
‘boezemfibrilleren’(hartritmestoornis)
of op een kunstklep
In de slagaders door
beschadiging van de vaatwand
(aderverkalking!)
In de aders (soms) door
vertraagde bloedstroom
Diep Veneuze Trombose (DVT)
Longembolie
Wanneer bloedverdunners?
Preventie (voorkomen)
Acenocoumarol
Fenprocoumon (Marcoumar)
Behandelen
LMWH injecties (fraxiparine)
+
Acenocoumarol
Fenprocoumon (Marcoumar)
Dosering varieert sterk per patiënt
Acenocoumarol 1-10 tabletten per dag!
Fenprocoumon ½ - 6 tabletten per dag!
Hoeveel tabletten?
Hoe weten we hoeveel tabletten iemand nodig heeft?
 We meten de INR
 INR is een maat voor de stollingstijd van het bloed
Therapeutische waarde
Therapeutisch gebied INR 2-4
aantal
bloedingen
stolsels
INR 1
2
3
4
5
Streefgebieden
INR 2.5 tot 3.5
boezemfibrilleren, trombosebeen, longembolie
INR 3.0 tot 4.0
mechanische hartklepprothese,
na vaatoperaties
hartziekten
‘Doorgeschoten’ antistolling
INR
•
•
•
•
•
•
•
•
koorts
ziekten
diaree en/of braken
andere medicijnen
langdurige immobiliteit
overmatig alcoholgebruik
te weinig groene groenten, een vetarm dieet
slechte leverfunctie (ernstige leverontsteking)
Tekort antistolling
INR
•
•
•
•
vergeten van de tabletten!!!
uitbraken van de tabletten
andere medicijnen
multivitamines waar vitamine K in zit
(let op wat u bij de drogist koopt!)
• patiënt wordt actiever!
Van bloedafname tot doseerkaart
Beppie Oosterbaan
Doseeradviseur
De ochtend
Binnendienst:
Buitendienst:
• Telefoon beantwoorden
• Bloedafname
• Administratieve verwerking zoals:
oFaxen van de apotheek
oNieuwe aanmeldingen
• Bloedafname
• Verzamelen van
(medische) gegevens
van de patiënt
De binnendienst
Applicaties (Hulpprogramma’s)
•TDAS (regulier)
•Porta Vita (zelfmanagement, NPT)
Hoeveel tabletten moet ik innemen?
Ik krijg een ingreep, moet ik stoppen?
De buitendienst
• Wekelijks 100 routes
• Prikposten
• Tehuizen
• Huisbezoeken
• Verdeeld over vijf werkdagen
• Door 45 medewerkers
Routeplanning digitaal
De prikpost
Wachtruimte
Prikruimte
Bloedafname aan huis
Wat moeten wij weten?
• Afwezigheid (bijv. vakantie of opname)
• Medicijnveranderingen
• Ingrepen zoals tandarts of operaties
• Ziekte zoals koorts/ braken/ diarree
• Verandering leefomstandigheid (bijv. bedrust)
• Bloedingen
• Vergeten van tabletten
• Opname gehad? Dan formulier antistolling meegeven!
• Indien geen kaart ontvangen:
• na 2 dagen bellen, niet op zaterdag!
• Digitaal via www.trombosedienst-denbosch.nl
• Doseerkaart Online
Het patiëntenstrookje
heel belangrijk!
(her)aanmeldingsformulier
•Bij ontslag uit ziekenhuis
•Bij eerstvolgende controle
aan trombosedienst geven
Het laboratorium
Gemiddeld 425 INR bepalingen per dag
Laboratoriumproces geautomatiseerd
Gegevens vastleggen
Scannen van de patiëntenstrookjes
Verwerken van (medische) bijzonderheden
Doseerscherm: doseren op maat
Samenvatting
Binnendienst
Buitendienst
Overdracht
Labuitslagen
Doseren
Zelfmeten, iets voor mij?
Corry van Tongerlo
Zelfmeet/allround medewerker
Zelfmanagement
Algemene informatie
Totaal aantal cliënten bij TD in 2012: 6300.
Zelfmanagement door gebruik van Coaguchek: 638
85% van de zelfmetende cliënten doseert ook zelf.
Leeftijd verdeling zelfmetende cliënten
80
70
aantal
60
50
40
Reeks1
30
20
10
0
80-85
75-80
70-75
65-70
60-65
55-60
50-55
45-50
40-45
leeftijd
35-40
25-30
20-25
15-20
10-15
5-10
Voordelen
Vrijheid:
• Niet afhankelijk van een prikpost
• INR meten op zelfgewenste plaats en tijdstip
Zelfstandigheid:
• Meer inzicht in eigen INR waarde
• Desgewenst leren zelf de hoeveelheid tabletten bepalen
• Bewustwording van goede inname van tabletten
• Beter inzicht in reactie van lichaam/geest op antistolling
• Controle bij de trombosedienst afgestemd op de agenda
van de cliënt
Beperkingen
•
Cliënten met erg trillende handen
•
Cliënten met een ernstige visuele beperking
Mogelijke oplossing:
•meten/doseren door partner
Vakantie of werk in het buitenland
• Geen contact met buitenlandse medische dienst.
• Bepalen van INR kan gewoon doorgaan.
• Altijd contact mogelijkheden met eigen TD.
• De trombosedienst bewaakt en behoudt controle
Het gemak voor de cliënt!!!!!
Voorwaarden
Richtlijnen van de FNT:
• Langdurig gebruik van antistollingsmiddelen
• Twee keer achter elkaar een uitslag binnen
de therapeutische range
• Verschil INR tussen zelfmeetapparaat en bepaling op
laboratorium maximaal 20%
Ook voor kinderen
•Voorwaarde is dat de bepaling betrouwbaar wordt uitgevoerd
door het kind na een training.
•Kinderen trainen altijd bij de trombosedienst, niet via e-learning
•Een ouder/verzorger kan de bepaling aanleren en uitvoeren bij
het kind.
•Doseren tot 18 jaar door de doseerarts (trombosedienst), daarna
door een kind/ouder/verzorger na een gevolgde training.
Dubbelprikken
Als een cliënt aan voorwaarden voor zelfmeten voldoet,
volgt het zgn. ‘DUBBELPRIKKEN’:
• 1x INR bepalen door middel van bloedafname uit de arm.
• 2x INR bepalen met bloedafname via een vingerprik op de
Coaguchek
Training zelfmeten
Bij de trombosedienst, in het Jeroen Bosch
Ziekenhuis
• Twee trainingen van 1.5 uur op een ochtend,
met een week ertussen
• Groepstraining, 4 à 5 personen
Thuis via e-learning
Zelfmeettraining
•Algemene informatie
•Uitleg van zelfmeetapparaat
•Instellen van zelfmeetapparaat
•Correct uitvoeren van vingerprik
•Oefenperiode thuis
•2 trainings momenten
•Uitleg digitaallogboek
Zelfmeet training door e-learning
Eerste afspraak:
• Coaguchek ophalen.
• Inlogcode voor de e-learning module.
• Oefenstrips.
Cliënt heeft 2 weken tijd om de training thuis op de computer
te volgen en te oefenen met het bepalen van de INR
Tweede afspraak:
• Toetsing van het zelfmeten van de INR
• Uitleg van het digitaallogboek
Training zelfdoseren
Cursus van 2 uur op één ochtend
• Beknopte uitleg over aantal ziektebeelden
• Uitleg van instructie map
• Uitleg over gebruik van tabletten
• Uitleg over hoeveelheid tabletten
• Hoe doseringen te berekenen
• Uitleg over gebruik van digitaallogboek m.b.t.
doseerschema
Certificaat Zelfmeten/Zelfdoseren
Beoordeling na 3 maanden zelfmeten/zelfdoseren:
• Goed uitvoeren van de vingerprik.
• Goed uitvoeren van de INR meting.
• Stripgebruik.
• Betrouwbaarheid.
• Dosering goed berekenen.
• Behandelaar krijgt altijd bericht.
Controle afspraak
Het eerste jaar 1x per 3 maanden, daarna 1x per 6 maanden
Controle moment:
• Altijd in overleg met cliënt.
• Afspraken van ½ uur.
Controle afspraken:
• Dinsdag- , woensdag- en donderdagochtend
• Maandag- en dinsdagmiddag
• Avond spreekuur: 2x per maand, op dinsdag
Waarom de controle
• Uitlezen van alle INR-uitslagen uit het geheugen van
zelfmeet apparaat.
• INR meting door cliënt op eigen apparaat.
• INR meting door medewerker op het referentieapparaat
• Verschil tussen beide metingen mag niet groter zijn dan 15%.
• Verstrekken/aanvullen van nieuwe strips en priknaaldjes.
• Bespreken van eventuele vragen.
Digitaal verwerken INR
Doorgeven via www.digitaallogboek.nl
•Toegang met gebruikersnaam en wachtwoord.
•Werkt via internet: is daardoor overal te gebruiken.
•Uitleg hierover bij training.
•Duidelijke handleiding.
Interesse?
• Neem een voorlichtingsbrief mee
• Vul de antwoordstrook in
• Lever deze in bij de trombosedienst
Toekomst, nieuwe middelen
Nathalie Péquériaux
Medisch Leider
Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s)
Geregistreerd:
Dabigatran : Pradaxa ® van de firma Boehringer Ingelheim
Rivoraxaban: Xarelto ® van de firma Bayer
Nog niet geregistreerd:
Apixaban: Eliquis ® van de firma Pfizer and Bristol-Myers Squibb
Registratie voor:
• Geregistreerd voor atrium fibrilleren, ook vergoed sinds december 2012
• Grote gerandomiseerde studies
• Behandeling even effectief
• Minder (ernstige) bloedingcomplicaties
• (Rivoraxaban is ook geregistreerd voor acute diep veneuze trombose:
effectiviteit en veiligheid gelijk aan de VKA)
• Geen laboratorium controle noodzakelijk dus geen controle bij de
trombosedienst
Maar
•
•
•
•
Niet getest bij de (kwetsbare) ouderen
Geen antidotum beschikbaar
Laboratorium test in ontwikkeling
Therapietrouw
Vanuit de Ministerie van Volksgezondheid en de
beroepsgroepen:
• Geleidelijke en veilige introductie van de NOAC’s
• Protocollen bij
• Bloedingcomplicaties
• Acute en electieve ingrepen
• Laboratoriumtesten
Medische vragen?
Dank voor uw aandacht
•Marianne van der Heijden
•Beppie Oosterbaan
•Corry van Tongerlo
•Lilian Hollander
•Nathalie Péquériaux
•Anke van Dijk (Roche Diagnostics)
•En overige medewerkers trombosedienst