financiele topics

Praktische aspecten van de
vitamine K antagonisten
('orale antico')
Dr. Berth Mario
AML, Antwerpen
Fenprocoumon (Marcoumar, Roche)
Compr. (deelb.) 25 x 3 mg
b
€ 2,02
Warfarine (natriumzout) (Marevan, Therabel)
Compr. (deelb.) 25 x 5 mg
b
€ 2,16
Acenocoumarol (Sintrom, Novartis Pharma)
Compr. 100 x 1 mg
b
Compr. (deelb.) 20 x 4 mg
b
€ 2,61
€ 2,34
Overgenomen uit het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, www.bcfi.be.
•
•
•
•
•
Grote interindividuele respons.
Variaties over de tijd.
Relatief nauw therapeutisch-toxische grens.
Geneesmiddeleninteracties, voeding…
…
Daarom: monitoring!
aPTT
PT
Uit: Davie EW. A brief historical review of the waterfall/cascade of blood coagulation.
J Biol Chem 2003; 278:50189-32.
Bloeden - Stollen
Bloeding - Trombose
Baten - Kosten
Uit: Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, van der Meer FJ, Vandenbroucke JP, Briet E.
Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. NEJM 1995; 333:11-7
Indications
INR
Prophylaxis of venous thrombosis (high-risk surgery)
Treatment of venous thrombosis
Treatment of PE
Prevention of systemic embolism
Tissue heart valves
AMI (to prevent systemic embolism)*
Valvular heart disease
AF
Mechanical prosthetic valves (high risk)
Bileaflet mechanical valve in aortic position
2.0–3.0
2.5–3.5
2.0–3.0
*
If oral anticoagulant therapy is elected to prevent recurrent MI, an INR of 2.5 to 3.5 is recommended,
consistent with US Food and Drug Administration recommendations.
Uit: Hirsh J, Dalen J, Anderson DR et al. Oral Anticoagulants: Mechanism of Action, Clinical
Effectiveness, and Optimal Therapeutic Range. Chest 2001; 119:8S-21S.
Coumarines
Opstarten
•
•
•
•
Startdosis: 5 – 10 mg warfarine (marevan)
Geen ladingsdosis!
Bij DVT: minimum 4 à 5 dagen overlap met
heparine/LMWH. Het is niet omdat de INR OK
is dat daarom de patiënt ontstold is
(antithrombotisch vs anticoagulerend)
Liefst ‘s avonds in te nemen (éénmalige
inname!).
Opvolging
• Antico-boekje: website van de Belgische Vereniging voor
Trombose en Hemostase, www. bsth.be (via het menu
"information for MD's").
• Hoe frequent?
– Patiënt afhankelijk (compliance, stabiliteit, sociale context)
– Frequent in het begin afhankelijk van snelle of trage dose
finding. (eerste week: 3 tal keer, 2e week: 2 tal keer, 3e
week en verder: wekelijks…),
– Indien stabiel: maximum om de 4 (tot 6) weken.
Opvolging 2
Wat te doen indien dosis niet OK?
• Oorzaak?
• Te laag gedoseerd: opdrijven dosis. Reken uit: hoeveel
mg (of aantal comp.) per week of 2 weken, voeg 5 – 10 –
15% bij. Opgelet: %!
• Te hoog gedoseerd (zonder bloedingen):
– Indien INR lager dan 5: sla dosis over en verminder.
– INR Tussen 5 en 9: 1 of 2 doses overslaan, evt Vit K
– INR >9: 5 tot 10 mg Vit K, dosis overslaan,
dosisreductie.
7/2/05
2-1
21/2/05
2,6
2-1
22/3/05
2,7
2-1
29/4/05
2,9
2-1
1/6/05
3,4
2-1-1
21/6/05
Aantal Comp.!
2-1, 2 weken = 21 comp  10% minder = ong 19 comp
2-1-1?
2-1-1-2-1-1-2
1-1-2-1-1-2-1
19 comp
2-1-1-1?
2-1-1-1-2-1-1
1-2-1-1-1-2-1
18 comp
2-1-1-2-1-1-1?  (2-1-1-2-1-1-1)x2
18 comp
1-1-1-2-1-1-1?  (1-1-1-2-1-1-1)x2
16 comp
De belangrijkste invloeden op het effect van VKA
• Medicatie “For these reasons, the INR should be measured more
frequently when virtually any drug or herbal medicine is added or
withdrawn from the regimen of a patient treated with warfarin.”*
•
Absorptie (vb diarree)
•
Metabole status.
•
Ziekte (vb leverpathologie, hartfalen, thyroid)
•
Voedingsgewoonten (vb Vit K inname)
•
Leeftijd (gemiddelde daling van 1% klaring per jaar)
•
Genetische invloeden (vb CYP2C9 varianten)
•
(Compliance, arts-patient communicatie, variaties in de laboratoriumanalyses,
vakantie)
*Uit: Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of
Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1633–52.
Geen of minimale directe interacties
•
•
•
•
•
•
•
•
•
beta blokkers
ACE-inhibitoren
hartglycosiden
calciumantagonisten
methyldopa
clonidine
alfa1-blokkers
dihydralazine
antacida
•
•
•
•
•
mianserine
tricyclische antidepressiva
benzodiazepines
pompelmoessap
paracetamol
• ...
Opvolging 3
Wat te doen indien dosis niet OK?
• Belangrijke bloeding: EHBO, Vit. K (10 mg, afhankelijk
van VKA, oraal is OK indien mogelijk, anders traag IV),
PPSB (of FFP).
• Vitamine K
– Vit K werkt niet omiddellijk!!! Nieuwe stollingsfactoren
moeten in lever aangemaakt worden: uren –dag(en).
– Niet overdrijven. Bij INR 5 - 9: < 5mg!, 1 à 2 mg oraal
(pediatrische ampulles) is meestal genoeg!). Denk aan
nadien…
Stoppen?
• Stoppen is stoppen.
• Effect is afhankelijk van de VKA (halfwaardtijd).
• Marcoumar > Marevan > Sintrom
– Tandextracties en ingrepen: stoppen hoeft theoretisch niet,
wel goede hemostase nodig door tandarts:
tranexaminezuurspoeling, hechten,…
– Invasieve ingrepen: marevan ongeveer 4 dagen tot 1 week
op voorhand stoppen (ook dosisafhankelijk!)
– LMWH (of heparine) als overbrugging: afhankelijk van
indicatie tot VKA. 2-tal dagen voor ingreep (dus 2 tot 5
dagen na stop VKA).
– Alternatief bij laag bloedingsrisico: dosis verminderen (INR
ong 1.3 – 1.5).
Nuttige literatuur
•
Jaffer A, Bragg L. Practical tips for warfarin dosing and monitoring. Cleve Clin J
Med 2003; 70:361-71.
•
Jaffer AK, Brotman DJ, Chukwumerije N. When patients on warfarin need
surgery. Cleve Clin J Med 2003; 70:973-84.
•
Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology
and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference
on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:204S-233S.
Einde
Coumarine