Kennisdocument Antistolling - Nederlands Huisartsen Genootschap
advertisement
LESA Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Kennisdocument Antistolling (horend bij LESA Antistolling) Inleiding Antistollingsmiddelen, ook wel antithrombotica genoemd, zijn geneesmiddelen die de stolling van het bloed remmen. Inherent aan het gebruik van deze geneesmiddelen is een verhoging van het bloedingsrisico. Bij een onvoldoende antistollingsniveau of bij tijdelijk onderbreken van de behandeling, is juist een verhoogd risico op een (recidief) trombose aanwezig. Vanwege deze (bij)werkingen en de gevolgen van een ernstige bloeding of (recidief) trombose, is kennis van de kenmerken van de antistollingsmedicatie, interacties met andere geneesmiddelen, invloed van leefomstandigheden en leefstijl en risicofactoren voor het optreden van bloedingen noodzakelijk. Eigenschappen antithrombotica Antithrombotica worden onderverdeeld in anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers (TAR), thrombolytica en overige antithrombotica. De anticoagulantia kunnen weer worden onderverdeeld in cumarines, heparines inclusief de laag-moleculairgewicht heparines (LMWH), directe trombineremmers en overige anticoagulantia. De verschillende antistollingsmiddelen hebben elk hun eigen aangrijpingspunt in de stollingscascade. De indicatie bepaalt welk antithromboticum wordt gebruikt. In de eerste lijn worden met name cumarines, LMWH en bepaalde TAR, zoals salicylaten, clopidogrel en dipyridamol gebruikt. Meer informatie over de eigenschappen van de antithrombotica is te vinden in bijlage 1, pagina 3. Effectiviteit bepaling van cumarines De effectiviteit van cumarines wordt gemeten door middel van de bepaling van de protrombinetijd (PT). De International Normalised Ratio (INR) is een gestandaardiseerde weergave van de verlenging van de PT en geeft de mate van antistolling door cumarinebehandeling weer. Meer informatie over de INR-bepaling en handhaven van de grenzen, zie bijlage 2, pagina 5. Couperen van bloedingen Bij een ernstige bloeding, acute ingreep of een te hoog antistollingsniveau kan bij cumarines de antistollingsintensiteit worden verminderd door het toedienen van vitamine K. Vitamine K gaat de werking van cumarines tegen door middel van het sti- muleren van de aanmaak van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren. Het duurt echter een aantal uren voordat deze stollingsfactoren weer in voldoende mate aanwezig zijn. Het effect is na 3-6 uur waarneembaar, na 24 uur is het effect maximaal. De vitamine-K-dosis is afhankelijk van de hoogte van de INR, het beoogde resultaat (INR volledig couperen tot een INR kleiner dan 1,5 of bijsturen tot het therapeutische niveau) en het soort cumarine. Bij acenocoumarol volstaat in de regel 1-5 mg vitamine K eenmalig oraal. Vanwege de lange halfwaardetijd van fenprocoumon wordt bij fenprocoumon eerder vitamine K gegeven dan bij acenocoumarol. Soms is bij fenprocoumon zelfs een tweede dosis vitamine K nodig. Wanneer het bij een ernstige bloeding of spoedingreep noodzakelijk is om acuut het cumarine-effect te couperen, wordt intraveneus protrombine complex gegeven. Dit vindt plaats in de klinische omgeving. Bij bloedingen tijdens het gebruik van de andere antistollingsmedicatie vindt meestal symptomatische behandeling plaats. In geval van ernstige bloedingen tijdens TARgebruik, waarbij acuut ingrijpen noodzakelijk is, is transfusie met trombocyten of desmopressine (DDAVP (1-deamino-8-Darginine vasopressine)) aangewezen. Dit vindt plaats in een klinische omgeving. Voor de nieuwe anticoagulantia, de directe trombineremmer dabigatran en factorXa-remmer rivaroxaban zijn geen antidota beschikbaar. Factoren die de mate van stolling kunnen beïnvloeden Verschillende externe factoren zijn van invloed op de mate van antistolling of het risico op complicaties. Hieronder worden factoren besproken waarbij een onderscheid wordt gemaakt in antistollingsbehandeling met cumarines en de overige antistollingsgeneesmiddelen. Co-medicatie Cumarines Een aantal geneesmiddelen versterkt of verzwakt de werking van cumarines met als gevolg INR-stijging en dus verhoging van het bloedingsrisico of INR-daling en dus verhoging van het tromboserisico. Een aantal geneesmiddelen geeft een zodanige verstoring van de INR dat het voorschrijven van die geneesmiddelen aan patiënten die febr ua r i 2 011 cumarines gebruiken niet verantwoord is. De belangrijkste interacterende geneesmiddelen zijn terug te vinden in bijlage 3, pagina 6. Het zijn geneesmiddelen die in combinatie met cumarines gecontraindiceerd zijn, geneesmiddelen die frequent worden voorgeschreven of vrij verkrijgbaar zijn of pag. 2/12 geneesmiddelen die zich kenmerken door versie dec 2010 de intrinsieke eigenschappen die in combinatie met een cumarine om een bijzondere oplettendheid vragen. Voor het volledige en intrinsieke eigenschappen die in combinatie met een actuele van alle oplettendheid geneesmiddelen cumarine overzicht om een bijzondere vragen. Voor een het relevante volledige interactie en actuele met overzicht van alle met cumarines, geneesmiddelen met een relevante interactie met wordt verwezen de Standaard cumarines, wordtnaar verwezen naar deAfhandeStandaard 1 1. Afhandeling cumarine-interacties ling cumarine-interacties. LESA Kader 1 - Intercurrente ziekten INR kan dalen bij • hypothyreoïdie • verbetering leverfunctie • braken, diarree INR kan stijgen bij • koorts • cachexie, anorexie • diarree • hyperthyreoïdie • hartfalen • verslechtering van de leverfunctie - hepatitis - uitgebreide levermetastasen - levercirrose - cholestase - ernstig alcoholmisbruik Bron: Dolder, BD van et al. De Kunst van het doseren. Voorschoten: FNT, 2010. Ove In bi actie dipyr Leef Cum Niet antis toest leefw besta hypo ten, lever stijgi anor de le lever Diarr verm ziekt is ee Een soms Kader 2 - Risico op trombose tijdens bij onderbreking van de c Overige antithrombotica Arteriële trombo-embolie risico In bijlage 3, pagina Jaarlijks 6 zijn ook de belangHoog > 10 % rijkste interacties opgenomen van- geïsoleerd TAR - geïsoleerd (salicylaten, clopidogrel en dipyridamol) en m - MHV in mitraalpos LMWH. - hartklepprothese r Leefomstandigheden Cumarines Intermediate 5-10% - hartklepprothese m - MHV oud model: c - intracardiale tromb - geïsoleerd - MHV in aortapositi Niet alleen geneesmiddelen hebben invloed - recidiverend TIA/h op het antistollingsniveau, ook verandering Laag <5% - geïsoleerd in de gezondheidstoestand (intercurrente - cerebrovasculaire Veneuze trombo-embolie aandoening) en leefgedrag of leefwijze kan 1-maands risico het antistollingsniveau beïnvloeden. Er Hoog > 10 % - Binnen 1-3 maand bestaat kans op trombose bij een daling van - VTE met bekende de INR bij hypothyreoïdie, uitbraken of verIntermediate 2-10% - VTE 3-6 maanden geten verbetering Laag van de tabletten, < 2diarree, % - VTE langer dan 6 m van voorheen gestoorde leverfunctie. Er Verklaring afkortingen: bestaat kans op een bloeding bij een stijAF CHADS2 voor 5 risicofactoren bij voorkoorts, een herseninfarct wa ging van het antistollingsniveau ‘H’ = ‘hypertension’ (hypertensie), behandeld of onbehande cachexie/anorexie, diarree, hyperthyreoïdie, ‘S2’ = eerdere CVA of TIA (alle factoren krijgen 1 punt, S2 CVA cerebrovasculair accident achteruitgang van de leverfunctie ten gevolge MHV mechanische hartklep TIA hartfalen, transient ischaemic attack van uitgebreide levermetastasen, VTE veneuze trombo-embolie levercirrose of cholestase. Bron: CBOzowel Richtlijneen Diagnostiek, preventie behandeling van ve Diarree kan INR-daling, tenengevolarteriële trombose, 2008. ge van verminderde resorptie als stijging, ten gevolge van de ziekte, zoals koorts en S1 LESA een infectie, geven. In kader 1 is een aantal intercurrente aandoeningen opgenomen. Een verandering van het leefgedrag (leefwijze) heeft soms ook gevolgen. Bijvoorbeeld het inschakelen van een mantelzorger of andere hulpverlener die zorg draagt voor de medicatieverstrekking kan leiden tot een betere therapietrouw van het cumarine. Bij valpartijen moet het risico op ernstige bloedingen meegewogen worden in het vast te stellen beleid. Ook bij een goed ingestelde antistolling kunnen ernstige bloedingen, zoals een subduraal hematoom na een ongeval, optreden. Ook bij een trauma aan het hoofd moet dit risico worden meegewogen. Geneesmiddel Distributie Systeem (geneesmiddelen in een medicijnrol) De dosering van een cumarine kan, afhankelijk van de stabiliteit van het antistollingsniveau, wisselen. Dit heeft consequenties voor de verstrekking van het cumarine. Bij een ontregeld antistollingsniveau of bijvoorbeeld bij een acute ingreep moet soms al op de dag van de controle een dosisaanpassing worden gedaan. De doseerschema’s die de trombosedienst maakt, starten op zijn laatst op de dag na de controle. Het verstrekken van het nieuwe doseerschema en de tussentijdse wijzigingen daarvan zijn moeilijk te regelen bij het logistieke proces van geneesmiddelen in een medicijnrol. Om die reden wordt het ten sterkste afgeraden het cumarine op te nemen in een medicijnrol. Deze problematiek geldt niet voor TAR. Indien de patiënt niet in staat is de inname van het cumarine naast de uitgevulde medicatie zelf te beheren, kan voor het inschakelen van de thuiszorg bij het verstrekken van de medicatie een AWBZ-indicatie ‘persoonlijke verzorging (PV)’ door de huisarts, thuiszorg of mantelzorg worden aangevraagd. Risicofactoren voor het ontstaan van een bloeding Ingrepen Ingrepen geven in meer of mindere mate bloedingen. Bloedingen bij patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken, houden langer aan en zijn ernstiger dan bij patiënten die geen antistollingsmedicatie gebruiken. Het tijdelijk staken van een antistollingsbehandeling leidt ook altijd tot een fase van instabiliteit met een verhoogd risico op trombose. Het is afhankelijk van de gebruikte antistollingsmedicatie, het soort ingreep en het gerelateerde bloedingsrisico enerzijds en het risico op trombose ten gevolge van de indicatie waarvoor de antistollingsmedicatie wordt gebruikt anderzijds, welke interventies S2 - uitgebreide levermetastasen levercirrose cholestase ernstig alcoholmisbruik Bron: Dolder, BD van et al. De Kunst van het doseren. Voorschoten: FNT, 2010. Diarree kan zowel een INR-daling, ten gevolge van verminderde resorptie als stijging, ten gevolge van de ziekte, zoals koorts en een infectie, geven. In kader 1 is een aantal intercurrente aandoeningen opgenomen. Een verandering van het leefgedrag (leefwijze) heeft soms ook gevolgen. Bijvoorbeeld het inschakelen van Kader 2 - Risico op trombose tijdens bij onderbreking van de cumarinebehandeling Arteriële trombo-embolie Jaarlijks risico Hoog > 10 % - geïsoleerd geïsoleerd Intermediate 5-10% CHADS2: 2-3 - geïsoleerd - MHV in aortapositie zonder extra risicofactoren* - recidiverend TIA/herseninfarct zonder cardiale emboliebron Laag <5% - geïsoleerd CHADS2: 0-1 - cerebrovasculaire ziekte zonder recidiverend TIA/herseninfarct zonder klepgebrek, CHADS2: 4-6 met reumatische hartziekte met MHV of herseninfarct MHV in mitraalpositie hartklepprothese recent geplaatst (< 3 maand) hartklepprothese met extra risicofactor MHV oud model: caged ball, tilting disc (Starr-Edwards, Björk Shiley) intracardiale trombus Veneuze trombo-embolie 1-maands risico Hoog > 10 % - Binnen 1-3 maand na VTE - VTE met bekende Intermediate 2-10% - VTE 3-6 maanden geleden Laag <2% - VTE langer dan 6 maanden geleden of recidiverende idiopathische VTE Verklaring afkortingen: AF CHADS2 CVA MHV TIA VTE Bron: voor 5 risicofactoren voor een herseninfarct waarbij ‘C’ = ‘congestive heart failure’ (hartfalen); ‘H’ = ‘hypertension’ (hypertensie), behandeld of onbehandeld; ‘A’ = age (≥ 75 jaar); ‘D’ = diabetes en ‘S2’ = eerdere CVA of TIA (alle factoren krijgen 1 punt, S2 krijgt 2 punten). cerebrovasculair accident mechanische hartklep transient ischaemic attack veneuze trombo-embolie CBO Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose, 2008. rondom een ingreep nodig zijn. Het tijdelijk staken van een cumarine leidt altijd tot een fase van instabiliteit met een verhoogd tromboserisico. In kader 2 zijn de indicaties die een hoog risico op trombose kennen als de cumarinebehandeling wordt onderbroken, opgenomen. Bij patiënten met een hoog risico op trombose is daarom overleg met de behandelend arts over een overbruggingsbehandeling, het zogenaamde bridgen, met LMWH of heparine noodzakelijk. Ingrepen in de huisartsen- en de tandartsenpraktijk gaan bijna altijd gepaard met een laag bloedingsrisico. Bovendien is een ‘chirurgische’ controle van de hemostase vrijwel altijd mogelijk. Bij deze ingrepen wordt de cumarinebehandeling niet gestopt op voorwaarde dat de INR zich ten tijde van de ingreep binnen het therapeutisch streefgebied bevindt. In bijlage 4, pagina 10 zijn richtlijnen opgenomen van interventies rondom veelvoorkomende ingrepen in de huis- en tandartsenpraktijk. Vaccinaties en intramusculaire injecties Vanwege het risico op het ontstaan van een invaliderend spierhematoom, moet een intramusculaire injectie bij patiënten die een cumarine of een combinatie van andere antithrombotica gebruiken, worden vermeden. Alle vaccinaties kunnen (diep) subcutaan worden toegediend, soms is febr ua r i 2 011 titercontrole wel noodzakelijk. Als injecties niet subcutaan kunnen worden toegediend, kan intramusculair in de bovenarm bij volwassenen worden geïnjecteerd als het te injecteren volume kleiner is dan 1 ml en de INR minder dan één week geleden in het therapeutisch gebied is gemeten. Noodzakelijk is dat er goed wordt afgedrukt en er een goede controle is op nabloedingen c.q. hematoomvorming. In alle andere situaties overlegt de huisarts minimaal 2 dagen van tevoren met de trombosedienstarts voor eventuele aanpassing van de dosering van het cumarine en of stollingsniveau. De trombosedienstarts controleert zonodig of de INR in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden. Bij een spoedinjectie wordt in overleg met de trombosedienstarts een ad hoc beleid afgesproken In de tandheelkunde moet bij het toedienen van een verdoving in de mond, een mandibulair blok worden vermeden. Bij een mandibulair blok wordt de naald achter in de mond vrij ver ingebracht. Hierdoor bestaat de kans dat een bloedvat wordt geraakt waardoor een hematoom kan ontstaan. Bij gebruik van een salicylaat, clopidogrel of dipyridamol zonder combinatie met andere antistollingsmiddelen geldt geen aanpassing voor de toedieningsweg van een injectie. Zie voor meer informatie: www.fnt.nl/pdf/ vaccinatie%20bij%20stollingsstoornissen. pdf. Geneesmiddelen (in Nederland in de handel) Bijzonderheden Antidotum Anticoagulantia Cumarines Cumarines remmen de synthese van de vitamine-Kafhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X. - acenocoumarol - fenprocoumon Bestaande stollingsfactoren worden niet beïnvloed. Er is een grote intra- en interindividuele dosisvariatie. De therapeutische breedte is klein, dat wil zeggen de therapeutische dosis ligt dicht bij de dosis die ernstige bloedingen of juist trombose veroorzaakt. Na staken is het effect bij acenocoumarol na ongeveer 48 uur verdwenen (t½: 1114 uur), bij fenprocoumon is dat na 1-2 weken (t½: 140160 uur). Controle van het effect vindt door middel van INR-bepaling plaats. Vitamine K Protrombine complex Heparinegroep LMWH bindt aan het pentasaccharidedeel aan het antitrombine en versterkt hiermee de neutralisering van geactiveerde stollingsfactoren, met name van geactiveerde factoren IIa (trombine) en Xa. - dalteparine enoxaparine nadroparine tinzaparine Protamine Bij LMWH is protamine minder effectief dan bij heparine Directe trombineremmers - dabigatran Dabigatran is een krachtige, competitieve, reversibele, directe remmer van trombine en voorkomt de vorming van uit Dabigatran remt zowel het vrije tromals het bine en de trombinegeïnduceerde plaatjesaggregatie. Dabigatran is geregistreerd voor de profylaxe van veneuze trombo-embolie bij electieve totale heupvervangende of knievervangende operatie. Overige anticoagulantia Rivaroxaban remt selectief het geactiveerde stollingsfactor Xa. Hierdoor wordt de vorming van zowel trombine als stolsel geremd. Rivaroxaban is geregistreerd voor de profylaxe van veneuze tromboembolie bij electieve totale heupvervangende of knievervangende operatie. De indicatie atriumis in onderzoek. - rivaroxaban pag. 4/12 Werkingsmechanisme LESA Onder te verdelen in febr ua r i 2 011 Antithrombotica versie dec 2010 Bijlage 1 Eigenschappen van antithrombotica2 S3 Werkingsmechanisme Geneesmiddelen (in Nederland in de handel) Bijzonderheden Antidotum Trombocytenaggregatieremmers (TAR’s) Salicylaten Salicylaten remmen de synthese van tromboxaan A2 in de trombocyt door irreversibele acetylering van COX-1. Het remmen van tromboxaan A2 leidt tot verminderde trombocytenaggregatie. - acetylsalicylzuur - carbasalaatcalcium Vanwege de irreversibele remming van trombocyten is het effect na staken nog 7-10 dagen aanwezig. Dit is gelijk aan de aan de levensduur van de trombocyten. Transfusie van trombocyten Clopidogrel en prasugrel - clopidogrel zijn prodrugs. De actieve - prasugrel metaboliet remt irreversibel de trombocytenaggregatie door het antagoneren van het door adenosinefosfaat (ADP) geïnduceerde trombocytenaggregatie. Vanwege de irreversibele remming van trombocyten is het effect na staken nog 7-10 dagen aanwezig. Dit is gelijk aan de aan de levensduur van de trombocyten. Transfusie van trombocyten Dipyridamol remt de trombocytenaggregatie reversibel door remming van het fosfodiësterase. Hierdoor wordt de hoeveelheid cyclisch AMP en GMP in de trombocyt verhoogd met als gevolg minder trombocytenaggregatie. Vanwege de reversibele remming, is na staken van dipyridamol het effect van de trombocytenaggregatie vrij snel weer genormaliseerd. Geen antidotum; symptomatische behandeling (bloed stelpen). Clopidogrel Prasugrel Dipyridamol febr ua r i 2 011 t ½ = halfwaardetijd van een geneesmiddel - dipyridamol desmopressine (DDVAP) desmopressine (DDVAP) pag. 5/12 Onder te verdelen in LESA Antithrombotica versie dec 2010 S4 Bijlage 1 Eigenschappen van antithrombotica vervolg versie dec 2010 De maat voor de antistolling door cumarines wordt uitgedrukt in International Normalized Ratio (INR). De INR is een gestandaardiseerde weergave van de verlenging van de protrombinetijd. De INR is bij een gezond persoon die niet wordt behandeld met een cumarine, rond de 1. Om een therapeutisch effect te bereiken, dient de INR tussen nauwe grenzen gehandhaafd te blijven. De patiënt wordt ingesteld op een streefwaarde, intensiteit, van de INR waarbij een boven- en een ondergrens (het streefgebied) zijn aangegeven. De gewenste intensiteit is afhankelijk van de indicatie. Overstijgt de INR-waarde de bovengrens, dan wordt het bloedingsrisico hoger, komt de INR beneden de ondergrens, dan neemt het risico op trombose sterk toe. Bij een INR kleiner dan 2.0 is geen antitrombotisch effect meer te verwachten. De effectiviteit van andere antithrombotica kan niet door meting van de INR worden gecontroleerd. Om te vermijden dat de INR-waarde onder de therapeutische range komt te liggen, hanteert de FNT grenzen die 0.5 INR hoger liggen dan de grenzen, zoals staan vermeld in de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose’ en de NHG-standaard DVT. De twee intensiteitsgroepen en daarbij twee streefwaarden van INR van de FNT zijn als volgt: febr ua r i 2 011 Intensiteitsgroep 1 • optimale streefwaarde • streefgebied INR 3.0 INR 2.5-3.5 Deze intensiteitsgroep geldt in het algemeen voor • veneuze indicaties • atriumfibrilleren • cerebrovasculaire insufficiëntie (inclusief ischaemisch CVA niet ten gevolge van arteriële embolie en TIA) Intensiteitsgroep 2 • optimale streefwaarde • streefgebied INR 3.5 INR 3.0-4.0 Deze intensiteitsgroep geldt in het algemeen voor • arteriële indicaties • recidief veneuze trombose onder adequate antistolling Het intensiteitsniveau bij (mechanische) kunstkleppen wordt bepaald door het type klep en bestaande cardiale comorbiditeit. Voor actuele informatie over intensiteitsgroepen, zie het referentie3 LESA Bijlage 2 INR bepaling S5 ja Acetylsalicylzuur meer dan 100 mg per dag (pijnmedicatie) ja Piroxicam, fenylbutazon ja Combinatiepreparaten met vitamine K (voedingssupplementen) ja Afhankelijk van de infectie, ander antibioticum. Overige NSAID’s, zie verder onder NSAID’s. Overige NSAID’s, zie verder onder NSAID’s. Þ Þ Þ Het enzyminducerende effect verloopt bij carbamazepine geleidelijk en is pas na enkele weken maximaal. Na staken van carbamazepine verdwijnt het effect pas na meerdere weken. Þ Þ Þ Rifampicine is een snelle enzyminductor. Na start kan na 5-7 dagen het effect van een cumarine al behoorlijk gereduceerd zijn. Rifampicine Salicylaten in een lage dosis beïnvloeden het werkingsmechanisme van cumarines niet en geven geen verandering van de INR. Uitzondering: continu gebruik van co-trimoxazol bij pneumocystis carinii. Combinatiepreparaat zonder vitamine K. Carbamazepine Acetylsalicylzuur minder dan 100 mg per dag Bijzonderheden Clotrimazol, butoconazol, nystatine, ketoconazol. Þ Þ Þ Co-trimoxazol Alternatief middel of te nemen maatregel Þ Þ Þ ja Verzwakkend Þ Þ Þ febr ua r i 2 011 Miconazol (oraal, vaginaal en cutaan) Versterkend Þ Þ Þ Gecontraïndiceerd Þ Þ Þ Naam geneesmiddel Toevoegen maagbeschermer bij patiënten ouder dan 70 jaar. Overweeg maagbeschermer bij patiënten onder de 70 jaar. Door de remming van de trombocytenaggregatie en het ulcerogeen effect op de tractus digestivus, is er een verhoogd risico op bloedingen. pag. 7/12 Cumarines LESA Voor het actuele en complete overzicht van cumarines, zie www.fnt.nl (ingang Artsen, Apothekers, Specialisten). Voor informatie over de interactie tussen NSAID en cumarines, zie www.fnt.nl (Interacties tussen cumarines en NSAID’s). versie dec 2010 S6 Bijlage 3 Belangrijkste interacties antistollingsmiddelen De meeste NSAID’s hebben geen invloed op de farmacokinetiek van cumarines en geven geen verandering van de INR. Verzwakkend Alternatief middel of te nemen maatregel Bijzonderheden Tramadol of paracetamol/ codeïne. Door de remming van de trombocytenaggregatie en het ulcerogeen effect op de tractus digestivus, is er een verhoogd risico op bloedingen. Indien alternatief niet mogelijk is, voeg een maagbeschermer toe bij patiënten ouder dan 70 jaar. Overweeg maagbeschermer bij patiënten onder de 70 jaar. Enkele NSAID’s worden, evenals cumarines, gemetaboliseerd door CYP2C9. Met name bij mensen met een verminderde CYP2C9 enzymactiviteit, kan het metabolisme van cumarines door die NSAID’s zodanig worden vertraagd dat er een te sterke antistolling optreedt. De NSAID’s die door CYP2C9 worden gemetaboliseerd zijn celecoxib, diclofenac, ibuprofen, indometacine, meloxicam, naproxen en piroxicam. febr ua r i 2 011 Antibiotica (exclusief co-trimoxazol) Ziekten met koorts waarvoor de behandeling met antibioticum wordt ingesteld, kunnen op zich al aanleiding zijn tot verhoging van de INR. Andere antithrombotica Verhoging kans op bloedingen door gecombineerde stollingsremmende effecten. Maagbeschermer toevoegen.4 pag. 8/12 Versterkend LESA NSAID’s Gecontraïndiceerd versie dec 2010 Naam geneesmiddel S7 Gecontraïndiceerd Gecontraïndiceerd Cumarine Cumarine Ibuprofen Ibuprofen NSAID’s NSAID’s jaja Effect Effect Alternatief Alternatiefof ofte tenemen nemenmaatregel maatregel Acetylsalicylzuur Acetylsalicylzuurheeft heeftgeen geeninvloed invloed op ophet hetdirecte directeeffect effectvan vancumarines cumarines en engeeft geeftgeen geenverandering veranderingvan vande de INR. INR. In Incombinatie combinatiemet metde deremming remming van vande detrombocytenaggregatie trombocytenaggregatieen en het hetulcerogeen ulcerogeeneffect effectop opde detractus tractus digestivus digestivusdoor doorsalicylaten salicylatenisiser ereen een verhoogde verhoogdekans kansop opbloedingen. bloedingen. Voeg Voegmaagbeschermer maagbeschermertoe toebij bij patiënten patiëntenouder ouderdan dan70 70jaar. jaar. Ibuprofen Ibuprofenremt remtde deirreversibele irreversibele trombocytenaggregatieremmende trombocytenaggregatieremmende werking werkingdoor doorsterische sterischehindering hindering van vande debinding bindingvan vanacetylsalicylzuur acetylsalicylzuur aan aancyclo-oxygenase cyclo-oxygenaseen endaarmee daarmeede de tromboprofylactische tromboprofylactischewerking, werking,van van het hetsalicylaat. salicylaat. Bijvoorkeur Bijvoorkeurwordt wordtparacetamol paracetamolgegegegeven. ven.Indien Indiendit ditniet nietmogelijk mogelijkis, is,een een ander anderNSAID. NSAID.Zie Zieverder verderbij bijNSAID’s. NSAID’s. Overweeg Overweegmaagbeschermer maagbeschermerbij bij patiënten patiëntenjonger jongerdan dan70 70jaar. jaar. Voeg Voegmaagbeschermer maagbeschermertoe toebij bijpatiënpatiënten tenouder ouderdan dan70 70jaar. jaar. Overweeg Overweegmaagbeschermer maagbeschermerbij bijpatiënpatiënten tenjonger jongerdan dan70 70jaar. jaar. febr ua r i 2 011 Salicylaten Salicylatenhebben hebbeneen eenulcerogene ulcerogene Als Alsparacetamol paracetamolnog nogniet nietisisoverwogen, overwogen, werking werkingen enremmen remmende detrombocytentrombocyten- overweeg overweegparacetamol. paracetamol. aggregatie. aggregatie.De DeNSAID’s NSAID’sdoen doendit ditook. ook. Voeg Voegmaagbeschermer maagbeschermertoe toebij bij patiënten patiëntenouder ouderdan dan70 70jaar. jaar. Overweeg Overweegmaagbeschermer maagbeschermerbij bij patiënten patiëntenjonger jongerdan dan70 70jaar. jaar. Andere Andereantitrombotica antitrombotica Verhoging Verhogingkans kansop opbloedingen bloedingendoor door gecombineerde gecombineerdestollingsremmende stollingsremmende effecten. effecten. Voeg Voegmaagbeschermer maagbeschermertoe toebij bij patiënten patiëntenouder ouderdan dan70 70jaar. jaar. Overweeg Overweegmaagbeschermer maagbeschermerbij bij 55 patiënten patiëntenjonger jongerdan dan70 70jaar jaar .. pag. 9/12 pag. 9/12 Naam Naamgeneesmiddel geneesmiddel LESA versie dec 2010 versie dec 2010 S8 Salicylaten Salicylaten Gecontraïndiceerd (es)omeprazol Effect Alternatief Het effect van clopidogrel wordt mogelijk verminderd. Ander protonpompremmer. Het mechanisme van de interactie is nog niet duidelijk maar heeft mogelijk te maken met de remming van de omzetting van clopidogrel in de actieve metabolieten. Andere antithrombotica 5 Onbekend is de invloed en effectiviteit van H2-antagonisten op het effect van clopidogrel. Verhoging kans op bloedingen door gecombineerde stollingsremmende effecten. Voeg maagbeschermer toe bij patiënten ouder dan 70 jaar. Effect Alternatief Overweeg maagbeschermer bij patiënten jonger dan 70 jaar.5 CBO-richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade, 2003. Dipyridamol febr ua r i 2 011 Naam geneesmiddel Gecontraïndiceerd Andere antithrombotica Verhoging kans op bloedingen door gecombineerde stollingsremmende effecten. LMWH Naam geneesmiddel Andere antithrombotica Gecontraïndiceerd Effect Verhoging kans op bloedingen door gecombineerde stollingsremmende effecten. Alternatief pag. 10/12 Naam geneesmiddel LESA versie dec 2010 Clopidogrel S9 Laag Laag Bloedingsrisico Continueren Continueren Interventie Afdraaien Afdraaiencervixpoliepen cervixpoliepen Laag Hoog Hoog Abcesincisie Verwijs Verwijsnaar naarspecialist. specialist. Continueren Intra-articulaire Intra-articulaire injectie injectie Hoog Laag Laag Afdraaien cervixpoliepen volgens volgensmethode methodeCyriax Cyriax Intra-articulaire injectie Laag Endoscopie Endoscopie (oppervlakkige) (oppervlakkige) Laag Laag volgens methode Cyriax Continueren. Continueren. Verwijs naar specialist. Endoscopie (oppervlakkige) Laag Intramusculaire Intramusculairevaccinaties vaccinaties Intramusculaire vaccinaties Laag Laag Laag febr ua r i 2 011 Intramusculaire Intramusculaireinjecties injecties Laag Laag (niet (nietzijnde zijndevaccinaties) vaccinaties) Intramusculaire injecties Laag (niet zijnde vaccinaties) Laag Laag Laag Laag Laag Oppervlakkige Oppervlakkigehuidhuidbehandeling behandeling Laag Oppervlakkige huid(shaven, (shaven,thermocauter) thermocauter) behandeling Laag Laag Scherpe Scherpe behandeling behandelinghuid huid (shaven, thermocauter) en enonderliggend onderliggendweefsel weefsel Laag Scherpe behandeling huid (excisie) (excisie) en onderliggend weefsel (excisie) Opmerking Opmerking Opmerking Mits Mitseen eenrecente recenteINR INRin inof ofonder onderhet hettherapeutitherapeutische schegebied gebiedis. is. Continueren. Mits een recente INR in of onder het therapeutiBij Bijverwijzen verwijzennaar naarandere anderearts, arts,cumarine cumarinebehandeling behandeling In de dehuisartspraktijk huisartspraktijk isishet hetin inhet hetalgemeen algemeeneen een scheIn gebied is. melden. melden. laag laagbloedingsrisico. bloedingsrisico.Afhankelijk Afhankelijkvan vande deaard aardvan van Bij verwijzen naar andere arts, cumarinebehandeling is het in het algemeen een de Overleg Overlegzonodig zonodig met metde de trombosedienst trombosedienst over overhet het In de de dehuisartspraktijk scopie scopieen ende deverwachte verwachte interventie interventie tijdens tijdens de melden. laagscopie bloedingsrisico. Afhankelijk van de aard van aanpassen aanpassenvan vande decumarinebehandeling. cumarinebehandeling. scopie kan kanhet hetbloedings bloedings risico risico echter echter hoog hoog zijn. zijn. Overleg zonodig met de trombosedienst over het de scopie en de verwachte interventie tijdens de Zie Ziekan ook ookhet www.fnt.nl/artsen/vaccinaties. www.fnt.nl/artsen/vaccinaties. (Diep) (Diep)subcutane subcutane injectie injectieisisvrijwel vrijwelaltijd altijdmogelijk. mogelijk. scopie aanpassen van de cumarinebehandeling. bloedingsrisico echter hoog zijn. Intramusculaire Intramusculairevaccinaties vaccinatieshebben hebbeneen eenlaag laag Cumarine Cumarinecontinueren. continueren. ook www.fnt.nl/artsen/vaccinaties. bloedingsrisico dat datechter echterkan kanleiden leidentot toteen een (Diep) subcutane injectie isvaccinatie vrijwel altijd mogelijk. Indien Indien intramusculaire intramusculaire vaccinatie absoluut absoluut geïndigeïndi- Zie bloedingsrisico vaccinaties hebben een laag ernstig ernstiginvaliderend invaliderend spierhematoon. spierhematoon. Cumarine continueren. ceerd ceerdis, is,moet moetde deintramusculaire intramusculaireinjectie injectieworden worden Intramusculaire bloedingsrisico dat echter kan leiden tot een Indien intramusculaire absoluut geïndibeschouwd beschouwd als alseen eenvaccinatie ingreep ingreepmet met bloedingsrisico. bloedingsrisico. ernstig invaliderend spierhematoon. ceerd is, moet detrombosedienst intramusculaireover injectie worden Overleg Overleg met met trombosedienst over het hetaanpassen aanpassenvan van beschouwd als een ingreep met bloedingsrisico. de decumarinebehandeling. cumarinebehandeling. Overleg met trombosedienst over het aanpassen van Zieook ookwww.fnt.nl/artsen/vaccinaties. www.fnt.nl/artsen/vaccinaties.Aanvulling Aanvulling Als Als(diep) (diep)subcutane subcutaneinjectie injectiemogelijk mogelijkis, is,wordt wordthier hier Zie de cumarinebehandeling. op opprotocol protocolvaccinaties vaccinatiesvoor voori.m. i.m.injecties. injecties. de devoorkeur voorkeuraan aangegeven. gegeven. Zie ook www.fnt.nl/artsen/vaccinaties. Aanvulling Als (diep) injectie mogelijk is,niet wordt hier is: Indien Indiensubcutane alternatieve alternatieve toedieningsroute toedieningsroute niet mogelijk mogelijk is: op protocol vaccinaties voor i.m. injecties. de voorkeur aan gegeven. -- bij bijvolwassene volwassene en eneen eeninjectievolume injectievolume≤≤11ml ml Indienèn alternatieve toedieningsroute èn een eenrecente recente (< (<11week weekINR) INR)niet isisin inmogelijk of ofonder onderis: - bij volwassene en gebied: een injectievolume ≤m.detoïdeus 1 ml therapeutisch therapeutisch gebied: langzaam langzaamin in m.detoïdeus èn een recente (< 1 week INR) is in of onder injecteren. injecteren. therapeutisch gebied: langzaam in m.detoïdeus Zie Zieook ookwww.fnt.nl/artsen/vaccinaties. www.fnt.nl/artsen/vaccinaties.Aanvulling Aanvulling -- bij bijkind kind injecteren. op opprotocol protocolvaccinaties vaccinatiesvoor voori.m. i.m.injecties. injecties. -- bij bijvolwassene volwasseneen eninjectie injectievolume volume>>11ml mlen/of en/of ook www.fnt.nl/artsen/vaccinaties. Intramusculaire vaccinaties vaccinatieshebben hebbenAanvulling een eenlaag laag - bij kind recente recente(<1 (<1week) week)INR INRhoger hogerdan danhet hettherapeutherapeu- Zie Intramusculaire vaccinaties voor i.m. injecties. bloedingsrisico bloedingsrisico dat datechter echter kan kan leiden leidentot toteen een - bij volwassene ende injectie volumebehandelen > 1 ml en/of tisch tischgebied: gebied: de i.m. i.m.injectie injectie behandelen als alseen een op protocol Intramusculaire vaccinaties hebben een laag ernstig ernstiginvaliderend invaliderend spierhematoon. spierhematoon. recente (<1met week) INR hoger dan het therapeuingreep ingreep met bloedingsrisico. bloedingsrisico. De De antistollingsantistollingsbloedingsrisico dat echter kan leiden tot een tischbehandeling gebied: de couperen i.m. injectie als een behandeling couperen tot totbehandelen INR INR1,8-2,2. 1,8-2,2. ernstig invaliderend spierhematoon. ingreep met bloedingsrisico. De antistollingsContinueren. Continueren. behandeling couperen tot INR 1,8-2,2. Continueren. Continueren. Continueren. Continueren. LESA Abcesincisie Abcesincisie Ingreep Interventie Interventie pag. pag. 11/12 11/12 LESA Cumarines en veelvoorkomende ingrepen in de huisartsen- en tandartsenpraktijk Bloedingsrisico Bloedingsrisico pag. 11/12 Cumarines Cumarines en enveelvoorkomende veelvoorkomendeingrepen ingrepenin inde dehuisartsenhuisartsen-en entandartsenpraktijk tandartsenpraktijk Bijlage 4 Ingrepen Ingreep Ingreep versie versie dec dec 2010 2010 versie dec 2010 S10 Bijlage Bijlage 44 Ingrepen Ingrepen Subcutane vaccinaties/ injecties Laag. Continueren. Vasectomie Hoog. Overleg trombosedienst. Tandheelkundige ingrepen - extractie (maximaal 3 extracties) - parodotologie - wortelkanaalbehandeling Laag. Continueren eventueel tranexaminezuur 5% mondspoeling. Opmerking Zie ook ACTA-protocol: Beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdens antitrombotische behandeling6. febr ua r i 2 011 Verklaring voetnoten 1 De geneesmiddelen die een relevante interactie geven met cumarines zijn opgenomen in de Standaard Afhandeling cumarine-interacties en te raadplegen op www.fnt.nl (kies ingang Artsen, Apothekers, Specialisten). Deze interacties zijn geïmplementeerd in alle apotheek- en huisartsinformatiesystemen die gebruikmaken van medicatiebewakingsgsgevens van de G-Standaard of Stichting Healthbase. 2 Bron: Informatorium Medicamentorum 2009. 3 Bron: Dolder, BD van, JHH van Geest-Daalderop, RP van ’t Land et al. De kunst van het doseren, Federatie Nederlandse Trombosediensten, mei 2010. 4 Expertgroep Medicatieveiligheid. HARM-wrestling. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2009; 33.Expertgroep Medicatieveiligheid. HARM-wrestling. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2009; 33. 5 CBO-richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade, 2003. 6 www.acta.nl/nl/Images/Richtlijn%20%20ACTA%20antistolling%20september%202010_tcm81-183934.pdf pag. 12/12 Interventie LESA Bloedingsrisico versie dec 2010 Ingreep S11
