screening kwetsbare ouderen bij opname multidisciplinaire

SCREENING KWETSBARE OUDEREN
BIJ OPNAME:
MULTIDISCIPLINAIRE BEHANDELING!
Kees Kalisvaart Klinisch geriater
Ralph Vreeswijk Verplegingwetenschapper
Spaarne Gasthuis Haarlem
DE ENE OUDERE IS DE ANDERE NIET
ZIEKENHUISOPNAME MET GEVOLGEN
¢  Een
ziekenhuisopname is voor kwetsbare oudere patiënten risicovol
¢  Verhoogde
— 
— 
— 
— 
— 
— 
kans op complicaties, zoals:
infectie,
ondervoeding,
delirium,
decubitus,
bijwerking van medicatie,
val
¢  Deze
complicaties hebben functionele en/of cognitieve achteruitgang van de
oudere patiënt tot gevolg.
¢  Ontstaat
onherstelbaar functieverlies als gevolg van deze complicaties
tijdens opname: de literatuur meldt percentages van 30 tot 60%.
3
VMS THEMA KWETSBARE OUDEREN
Vier onderdelen uit te vragen bij opname van de oudere patiënt;
1. 
Vraag of de patiënt is gevallen in de periode voor opname (valvraag)
2. 
Een aantal vragen met betrekking tot zelfredzaamheid (KATZ score lijst )
3. 
Ondervoeding (SNAQ): MNA beter
4. 
Vaststellen of patiënt een verhoogd risico heeft op delier mbv 3 vragen. (Kennemer Gasthuis
gebruikt Delier Risico Assessment Score; DRAS)
Er moet de volgende actie ondernomen als patiënt een positieve score heeft op een van de onderdelen;
1. 
Uitgebreidere valscreening doen en fysiotherapie inschakelen bij positieve valvraag
2. 
KATZ score >2 inschakelen fysiotherapeut
3. 
SNAQ score positief inschakelen dietiste
4. 
Minimaal 1 positief antwoord dan risico op delier en starten met de DOS = Delier Observatie
Schaal. In Kennemer Gasthuis DRAS score >5 dan starten DOS en preventieve interventies
(BSC))
4
ZORG VOOR KWETSBARE OUDEREN IN ZIEKENHUIS
VEREIST MULTIDISCIPLINAIRE SAMENWERKING!
¢  Kwaliteitsverbetering:
— 
— 
— 
beter herstel
minder complicaties
minder mortaliteit!
¢  Kortere
opnameduur
¢  Kortere
revalidatie/ meteen naar huis!
¢ 
Frailty: leading oorzaak van overlijden bij ouderen.
¢ 
Frailty stijgt gestaag met de leeftijd:
65–69 years 4%;
70–74 years 7%;
75–79 years 9%
80–84 years 16%;
older than 85 years 26%.
¢ 
Frailty was statistisch gezien meer prevalent bij vrouwen (9.6%)
dan bij mannen (5.2%).
¢ 
CGA gouden standaard om frailty te detecteren.
KWETSBARE OUDEREN IN HET SPAARNE GASTHUIS
WAT DOEN WIJ.
Kwetsbare ouderen in SG
Geriatrie-ouderengeneeskunde
¢  Alle
patiënten > 70 jaar kwetsbaar op AOA (via SEH) en poli
anesthesie
¢  Frailty
vaststelling mbv DRAS (anamnese).
¢  Kwetsbaar dan gevraagd/ongevraagd consult geriatrie (met
BSC medisch en verpleegkundig)
Comprehensive Geriatric Assessment
VMS onderdeel
1. Kan patiënt geopereerd worden?
2. Cognitie/depressie; begrijpt patiënt waar het om gaat?
3. Delierrisico:
4. Voedingsstatus:
5. Functionele status/ mobiliteit en valgevaar:
6. Medicatiegebruik: polyfarmacie
7. Visus/gehoor
8. Familie/ thuissituatie
9. Botontkalking en risico voor (herhaling) fractuur
= VMS Kwetsbare ouderen
= VMS Kwetsbare ouderen
= VMS Kwetsbare ouderen
= VMS Medicatieverificatie
Delirium Risk Assessment Score (DRAS)
punt
Risicofactor
Omschrijving
1
Acute opname
Acute opname in ziekenhuis/SEH
3
2
Cognitieve stoornis/MCI
Elk geheugenprobleem aangegeven door patiënt of
familie
2
3
Leeftijd > 75
Leeftijd van 75 of ouder
1
4
Visus/gehoorprobleem
Elk visus en/of gehoor probleem wat de patiënt
belemmert
1
5
ADL/mobiliteit probleem
Patiënt heeft hulp nodig bij ADL en/of mobiliteit
1
6
Co-morbiditeit > 2
2 of meer ziektes aanwezig bij opname
1
7
Medicatie > 5
Meer dan 5 medicijnen bij opname
1
8
Eerder delier
Delier in de voorgeschiedenis
1
9
Alcohol abuses > 4
4 of meer eenheden alcohol per dag
1
Score 5 of hoger = risico op delier
Totaal
12
BEST SUPPORTIVE CARE (MEDISCH EN VERPLEEGKUNDIG)
KWETSBAARHEID BIJ OUDEREN
DRAS VS VMS KWETSBARE OUDEREN
Asymptotic 95% confidence
interval
Area
StdError
AsymptoticSig.
lower
upper
DRAS
.785
.029
.000
.729
,841
Kalisvaart
,751
,035
.000
,683
,820
Inouye
,714
,037
.000
,642
,787
VMS
,693
,037
.000
,620
,765
RESULTATEN MBT VMS KWETSBARE
OUDEREN IN KENNEMER GASTHUIS
¢  Vier
— 
punt metingen per jaar tonen aan;
Scores mbt invullen onderdelen VMS Kwetsbare ouderen
>90%
¢  Door
automatische betrokkenheid van de geriatrie bij
kwetsbare ouderen;
— 
— 
Delierpercentage in de afgelopen jaren gedaald naar onder
de 20% en bij sommige puntmetingen zelfs rond de 15%.
Delierpercentage daling in de afgelopen jaren met meer dan
10% en in sommige patiënten populaties zelf meer (bijv.
heupfracturen, CCU/cardiologie patiënten, longpatiënten)
EEN VOORBEELD;
EEN OUDERE PATIËNT MET EEN
HEUPFRACTUUR
DRAS-score
Delirium No
Delirium
Yes
% delirium within the
delirium population
3
0
1
100
4
6
1
14,3
5
10
1
9,1
6
8
3
27,3
7
10
3
23,1
8
2
10
83,3
9
1
14
93,3
10
0
11
100
11
0
2
100
37
46
55,4
totaal
Voorbeeld
Patient (op SEH met #) >70 jaar
Pijnbestrijding, Röntgen, assessment (frailty)
JA
Instabiel/ernstige medische problemen
NEE
TRIAGE Geriatrie:
ICU,MCU,GAAZ
Geriatrie consulent
Kwetsbaarheid: DRAS >5 vs DRAS<5
Indien beleid operatie
Anesthesie evaluatie,
stabilisatie
AOA
DRAS>5
OK
POST OK
GAAZ
DRAS<5
POST OK
CHIRURGIE
Dagelijks management Orthogeriatrische dienst:
Chirurg, geriater, Fysio, dietiek
Naar revalidatie/huis
Complicaties
OPMERKINGEN
¢  Voedingsstatus
moet worden bepaald omdat een groot deel van
de ouderen deficiënties heeft bij opname. ( > 40 %).
¢  Psychologische
factoren beïnvloeden succes van OK.
¢  Het
vaststellen van de cognitieve status is van zeer groot
belang om de postoperatieve cognitieve stoornissen te kunnen
begrijpen en voorspellen (delier).
¢  Dementie
is een extreme voorspeller van negatieve resultaten:
mortaliteit stijgt tot > 50%!!!
INFORMED CONSENT
¢  Wil
de patiënt wel geopereerd worden!
¢  Is
de patiënt helder/ aandachtig?
¢  Is
de patiënt wilsbekwaam?
¢  Een
MMSE getal zegt niet alles over de mate van
wilbekwaamheid.
¢  Wie
heeft de juridische bevoegdheid de beslissing voor
patiënt te nemen?
HEUPFRACTUREN (LEEFTIJD >70JAAR)
Een groot deel van de patiënten met een heupfractuur is ouder dan 70 jaar.
Met het oog op de kwaliteit van zorg voor geriatrische patiënten met een
heupfractuur hebben de chirurgen en de geriaters per oktober 2012 een
nieuwe en sterk verbeterde werkwijze afgesproken.
De kwetsbare oudere patiënt met een heupfractuur wordt na een operatie op
de afdeling geriatrie verder behandeld onder auspicien van de geriaters.
Resultaat is na 1,5 jaar dat patiënten nu;
—  in een betere conditie zijn bij het ontslag,
—  de ligduur is verkort 10 naar 5 dagen
—  Enorme delierreductie 55% naar 12%
2013 laat voor heupfracturen een SMR van 74 zien. Dit betekent dat er
minder patiënten overleden dan verwacht. EEN TWEEDE VOORBEELD
CCU/cardiologie opname oudere patiënt.
¢  Kwetsbaarheid vast stellen met DRAS
¢  Kwetsbaar geriatrie is erbij
¢  Medische en verpleegkundige interventies
(multidisciplinaire aanpak)
PRIMARY PREVENTION PROGRAM
Comprehensive Geriatric Assessment
¢  Best Supportive Care 2,4,5,9,10,11,13
¢ 
— 
Multidisciplinary
¢ 
— 
Based upon delirium risk (DRAS)
Medium risk: (DRAS ≥5)
¢ 
Nursing measures 11 areas of attention (checklist)
¢ 
¢ 
Medical measures 16 areas of attention
¢ 
— 
orientation, cognitive functioning, mobility, sight and hearing,
intake, pain, sleep.
Medication/pharmaological evaluation
High risk (DRAS ≥7)à additional:
¢ 
3 times a day 1 mg haloperidol orally
2) Siddigi N, Stockdale R, Cochrane review, 2009 4) Kalisvaart K.J, 2005,, 5) Kalisvaart CJ, Vreeswijk R, (dutch) Tijdschrijft Gerontologie Geriatrie, 2005, 9) Kallisvaart KJ, de Jonghe
JFM, JAGS 2005 10) Marcantonio E. R, Flacker J.M, JAGS 2001. 11) Wang, W, LI HL.Crit Care Med, 2011 , 13) Bannink M, de Graeff A, Monster H. Delirium, guideline 3.0, 2010. (dutch).
BETREKKEN GERIATRIE (VOOR EN NA)
Mono-disciplinair (zonder geriatrie)
DRAS score
N
Multi-disciplinair (met geriatrie)
N Delier
N
N Delier
5
6
7
8
9
10
11
19
14
21
13
7
5
1
1
2
8
3
3
5
1
10
19
12
18
8
4
2
0
0
0
2
4
2
1
Totaal
80
23
73
9
20
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
18
16
14
N total control group
N Delirium
N total prevention
group
12
10
N Delirium
8
6
4
2
0
5
6
7
8
9
10
11
5
6
7
8
9
10
11
PREVENTIE RESULTATEN
Mono-disicplinair
Multidisciplinair
p-value
N delirium
23 (28.8%)
9 (12.3%)
0.01
Severity
DRS
mean [SD] (range)
16.6 ± 5.7
17.1 ± 4.2
0.45
10.95 ± 4.9
11.1 ± 6.4
0.81
2.9 ± 3.5
3.7 ± 1.9
0.18
0.9 ± 0.6
1.5 ±1.6
0.08
6.5 ± 9.4
5.0 ± 5.7
0.85
DOM
mean [SD] )range)
Delirium duration
days
Mean [SD] (range)
Admission duration
CCU mean [sd] (range) days
Hospital mean [sd] (range)
days
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
N total control
group
N Delirium
Control group
Prevention
group
=57.3% delier reduction
CONCLUSION
Delirium highly incident & severe in eldelry CCU
patients
¢  Best Supportive Care
¢ 
— 
significantly reduction incidence à 57.3%
successfully implemented on a clinical ward
— 
No difference in severity and duration of delirium
— 
¢ 
Delirium Risk Assessment Score (DRAS)
— 
— 
¢ 
is effective in identifying patients at high risk
pinpointing prevention to those that need & deserve it
most
Delirium potential preventable complication of
underlying disease & admission
8) Verstraete L, Joosten E, Milisen K. Opinions of physicians and nursed regarding the prevention, diagnosis and management of delirium. Tijdschrift Gerontologie Geriatrie, 2008:feb;39(1):26-34
CONCLUSIE
¢ 
¢ 
¢ 
Incidentie & ernst van delier is hoog onder oudere CCU
patiënten
DRAS is effectief in het identificeren van risico patiënt
Proactieve multidisciplinaire delier preventie programma
verlaagd de incidentie significant
— 
57.3% reductie
¢ 
Mogelijk kortere opname duur
Invoering lijkt haalbaar
¢ 
KG: VMS kwetsbare ouderen
¢ 
datum 31 mei 2012
pagina 24
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
¢  Are
there any questions?