Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland: the state of
advertisement
Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland: the state of the art van en voor mensen met een hart- of vaatziekte Voorwoord Samen werken aan een betere aanpak van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Organisaties van patiënten en zorgverleners die hiervoor de krachten bundelen. Zodat de winst die te behalen is met een goed cardiovasculair risicomanagement ook daadwerkelijk wordt gerealiseerd. Hierdoor komen hart- en vaatziekten minder voor of minder snel terug en is er minder lijden aan hart- en vaatziekten. Daarom is het Platform Vitale Vaten eind 2006 opgericht. Dit gebeurde op initiatief van de patiëntenorganisaties: De Hart&Vaatgroep, Hersenletsel.nl en Diabetesvereniging Nederland. Vooral mogelijk gemaakt door de Hartstichting! Het Platform Vitale Vaten, een samenwerkingsverband van 25 organisaties, heeft sindsdien vele activiteiten ondernomen. De zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement is het belangrijkste product. Daarom heen zijn veel projecten opgezet ter bevordering van de implementatie.* Uitgangspunt is het perspectief van patiënten. Het is immers aan de patiënt zelf en aan niemand anders, om de ziekte, zeker in de chronische fase, een plaats te geven in zijn/haar leven. De zorgverlening kan hierbij ondersteunen. In dit rapport leest u welke ontwikkelingen en verbeteringen in gang zijn gezet. Deze zijn geëvalueerd door de Hartstichting en De Hart&Vaatgroep waarbij dankbaar gebruik gemaakt is van de gegevens van LOK/InEen, NIVEL en iBMG. Graag wil ik alle (adviserend) lidorganisaties bedanken voor de gezamenlijke en afzonderlijke activiteiten op het terrein van cardiovasculair risicomanagement. Speciale dank gaat uit naar al die enthousiaste mensen in bestuur, beleid en praktijk die niet aflatend hun idealen voor een betere patiëntgerichte hart/vaat-zorg handen en voeten geven. Laten we alles wat bereikt is, vasthouden en verder versterken! Ir. Wies Oldenkamp Voorzitter Platform Vitale Vaten * Een overzicht van producten en activiteiten van het Platform Vitale Vaten 2006 - 2014 vindt u op www.vitalevaten.nl (over ons/beleid) . 3 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Rapport Uitgave van de Hartstichting Augustus 2014 Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland, 2009-2013: the state of the art Inhoudsopgave Inleiding ..................................................................................................................................................................................................................................... 5 1.Introductie van financieringsvorm integrale bekostiging: keten-dbc CVRM .................................................................................. 7 2. Voortgang in organisatie van de zorg mede op basis van CVRM praktijkprojecten in ZonMw programma ‘Disease Management Chronische Ziekten’ .................................................................................................................................................... 11 3.Voortgang in de inhoud van de zorg mede op basis van NHG proces- en uitkomst indicatoren ........................................................................................................................14 4.Hoe ervaren patiënten hun zorg? ......................................................................................................................................................................... 18 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen ........................................................................................................................................................ 29 Gebruikte literatuur .......................................................................................................................................................................................................... 32 Colofon .................................................................................................................................................................................................................................... 34 4 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Inleiding In dit rapport wordt beschreven wat er tussen 2009, het jaar waarin de zorgstandaard Vasculair risicomanagement werd uitgebracht en 2013 verbeterd is in de bekostiging, de organisatie en de inhoud van de zorg aan mensen met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (HVZ). Zowel de ervaringen van de zorgverleners als die van de patiënten worden belicht. Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement Hart- en vaatziekten zijn deels te voorkómen of te vertragen door tijdig de risicofactoren voor deze ziekten te behandelen, het zogenoemde cardiovasculair risicomanagement (CVRM). CVRM heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte vaataandoeningen (hoofd, hart en perifeer). Het omvat diagnostiek, behandeling en follow-up van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten inclusief het geven van leefstijladviezen en -begeleiding. In aanmerking hiervoor komen alle mensen met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door een hart- of vaatziekte. Dat zijn dus ook patiënten die een hart- of vaatziekte hebben doorgemaakt.1,2 Februari 2009 bracht het Platform Vitale Vaten, een samenwerkingsverband van 25 organisaties waaronder patiëntenorganisaties en beroepsverenigingen van zorgverleners, de eerste zorgstandaard Vasculair(1) risicomanagement uit.1 Deze betreft een beschrijving van hoe de aanpak van risicofactoren voor hart- en vaatziekten dient te worden uitgevoerd gedurende het complete zorgcontinuüm. De aanpak van de risicofactoren wordt vanuit het patiëntenperspectief en functioneel omschreven. De geïntegreerde aanpak van het Chronic Care Model (CCM) is gebruikt als raamwerk (zie figuur 1). Doel is dat minder mensen (over)lijden aan HVZ en, meer mensen adequaat omgaan met een (verhoogd risico op) HVZ en daar zelf de regie over gaan voeren. Figuur 1. Chronic Care model: model voor geïntegreerde, chronische zorg5 Chronic Care Model - Model voor geïntegreerde, chronische zorg Gezondheidszorgsysteem Maatschappij Beleid en middelen Geïnformeerde en geactiveerde patiënt Zorgorganisaties Zelfmanagement Zorgproces Productieve interacties Besluit- Klinische vorming informatiesystemen Voorbereid en pro-actief team van zorgverleners Verbeterde uitkomsten De inhoud van de eerste Zorgstandaard is gebaseerd op de CBO/NHG Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006.3 Deze richtlijn is herzien in 2011.4 In 2013 is derhalve de zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) grotendeels geactualiseerd.2 Gekozen is toen voor CVRM(1) zodat het rapport ook qua naamgeving aansluit bij de richtlijn. De Zorgstandaard omvat vier delen: I. Voor zorgverleners (2013) II. Voor patiënten (april 2014) III. Indicatoren (juli 2009) waaronder NHG-indicatoren IV. Multidisciplinaire richtlijn CVRM (2011) De zorgstandaard CVRM wordt gebruikt om lokaal of regionaal een zorgprogramma CVRM op te zetten of om CVRM zorg in te kopen. (1) De eerste zorgstandaard heette Vasculair risicomanagement en is in 2013 qua naamgeving aangepast aan de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Voor de eenvoud hanteren wij in dit rapport overal de aanduiding CVRM. 5 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Ontwikkelingen die samenhangen met de implementatie van de zorgstandaard CVRM Sinds de introductie van de zorgstandaard CVRM heeft zich een aantal ontwikkelingen voorgedaan dat achtereenvolgens in dit rapport besproken wordt. Steeds wordt aangegeven wat er bereikt is tussen 2009 en 2013. Wordt er anno 2013 meer volgens de zorgstandaard gewerkt en wat zijn de uitkomsten? Ontwikkelingen (tevens inhoud rapport): 1. Introductie van financieringsvorm integrale bekostiging: keten-dbc CVRM (2010) 2. Voortgang in organisatie van de zorg, mede op basis van CVRM praktijkprojecten in ZonMw programma ‘Disease Management Chronische Ziekten’ 3. Voortgang in inhoud van de zorg, mede op basis van NHG proces- en uitkomstindicatoren 4. Hoe ervaren patiënten hun zorg? Introductie van individueel zorgplan en benoemen centrale hulpverlener 5. Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 6 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art 1. Introductie van financieringsvorm integrale bekostiging: keten-dbc CVRM In de eerste lijn zijn er drie vormen van bekostiging van CVRM aan HVZ-patiënten en mensen met een hoog risico op HVZ.6 1. Keten-dbc CVRM als integrale bekostiging: de zorg aan in de dbc geïncludeerde patiënten van huisartsen die een zorgprogramma CVRM aanbieden wordt bekostigd via een integraal tarief 2. Koptarief: alle patiënten van huisartsen die een zorgprogramma CVRM aanbieden worden bekostigd op basis van losse verrichtingen, waarbij een extra tarief wordt uitbetaald voor de kosten voor coördinatie en afstemming tussen betrokken zorgverleners. Dit extra tarief betreft het zogenoemde koptarief 3. Reguliere zorg: alle patiënten van huisartsen die geen zorgprogramma aanbieden. De zorg die deze patiënten ontvangen, wordt bekostigd op basis van consulten en inschrijftarieven Daarnaast is er, alleen voor huisartspraktijken, voor de ontwikkeling van een programmatische aanpak van chronische aandoeningen (dus ook CVRM), de module M&I.7 Keten-dbc CVRM als integrale bekostiging Integrale bekostiging maakt het mogelijk om het gehele pakket van zorg voor CVRM als één prestatie/product in te kopen.6 Met de invoering van integrale bekostiging is een nieuwe partij geïntroduceerd in het Nederlandse zorgsysteem: de zorggroep. Zorgverzekeraars sluiten met deze zorggroepen contracten af om het zorgprogramma (het gehele pakket aan zorgactiviteiten) in te kopen. Deze contracten worden keten-diagnosebehandelcombinaties (keten-dbc) contracten genoemd. Integrale bekostiging is structureel ingevoerd per 1 januari 2010 voor diabetes en CVRM en per 1 juli 2010 voor COPD.6-9 Anno 2013 is de integrale bekostiging nog niet echt integraal omdat de tweedelijnszorg er nauwelijks deel van uitmaakt.10 Voor CVRM worden er nog maar nauwelijks afspraken gemaakt over substitutie met de tweedelijn.7 De financiering van CVRM in de eerste en tweede lijn wordt in meer detail weergegeven op de financieringskaart ‘Transmurale samenwerking bij CVRM’ uitgebracht door de Argumentenfabriek, in opdracht van het Platform Vitale Vaten.11 Vorming zorggroepen Een zorggroep betreft een ‘samenwerkingsverband’ tussen huisartsen en andere zorgverleners waarbij de zorggroep de hoofdcontractant van de keten-dbc is (niet het team van zorgverleners die de feitelijke zorg verleent) en ervoor zorgt dat de zorg geleverd wordt. De zorggroep contracteert hiervoor individuele zorgaanbieders en –instellingen (‘de onderaannemers’) en/of levert een deel van de zorg zelf. De zorggroep stemt met alle zorgverleners af welke zorg zij verlenen.9 De Landelijke Organisatie Ketenzorg (LOK/InEen)(2) geeft aan dat er anno 2013 zo’n 100-110(3) zorggroepen in Nederland zijn opgericht.12 Groei in contracten tussen zorgverzekeraars en zorggroepen en kostenontwikkeling In 2010 heeft CZ als eerste zorgverzekeraar 7 dbc-contracten CVRM afgesloten.14 In figuur 2 wordt de totale groei zichtbaar gemaakt in het aantal zorggroepen dat in de periode 2009-2012 een keten dbc-contract heeft gesloten voor DM2, COPD en CVRM. Zorggroepen met een zeer kleine omzet zijn hier buiten beschouwing gelaten.7 Anno 2012 zijn er 33 zorggroepen met een keten-dbc-contract voor CVRM, 57 voor COPD en 98 voor DM2. De zorggroepen die DM2 aanbieden liggen verspreid over het land, de zorggroepen die COPD en CVRM aanbieden liggen voornamelijk in het zuiden van het land. (2) Sinds 1 januari 2014 is de Landelijke Organisatie Ketenzorg (LOK) gefuseerd met de eerstelijnsorganisaties LVG en VHN. De nieuwe brancheorganisatie heet InEen. (3) Het totaal aantal zorggroepen in Nederland neemt toe in de tijd, maar is niet exact bekend. InEen geeft aan dat er anno 2013 zo’n 100110 zorggroepen van samenwerkende huisartsen zijn opgericht. 7 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Figuur 2. Groei in aantal zorggroepen met keten dbc-contract 2009-2012 Bron: NZa/Huisartsenbestand Vektis, 2014 7 120 100 80 60 40 20 0 2009 2010 2011 2012 DM2 COPD CVRM Op basis van cijfers van het huisartsenbestand Vektis wordt in figuur 3 voor de jaren 2010 t/m 2012 weergegeven de groei in het aantal patiënten volledig in de keten. Voor CVRM neemt het aantal patiënten toe van ruim 50.000 in 2010 naar een kleine 300.000 in 2012.7 De kosten voor CVRM-patiënten op basis van declaraties voor ketenzorg zijn derhalve sterk toegenomen, van 10 miljoen H in 2010, 29 miljoen H in 2011 naar 50 miljoen H in 2012. D gemiddelde jaarlijkse kosten per CVRMpatiënt lopen licht terug van H 186 in 2010, H 181 in 2011 naar H 176 in 2012.7 Per 1 januari 2013 sluit CZ cardiovasculair risicomanagement voor patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, de primaire preventie, uit van de keten-dbc CVRM. Dit leidt tot een afname van het aantal patiënten in de keten-dbc CVRM in het jaar 2013.14 8 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Figuur 3. Toename in aantal patiënten volledig per jaar in keten 2010-2012 Bron: NZa/Huisartsenbestand Vektis, 2014 7 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 2010 2011 2012 DM2 COPD CVRM Concluderend: anno 2012 heeft éénderde van de zorggroepen een keten-dbc contract voor CVRM afgesloten met een preferente verzekeraar voor bijna 300.000 verzekerden. De totale kosten voor CVRM-ketenzorg bedroegen in 2012 50 miljoen H. Koptarief Naast de keten-dbc’s CVRM, zijn er meer manieren waarop zorg volgens de zorgstandaard CVRM gestimuleerd wordt. Zorgverzekeraar Achmea doet dit via het koptarief (pag. 7, punt 2). Deze financieringsmethode is vastgelegd in de ‘Beleidsregel samenwerking t.b.v. geïntegreerde eerstelijnszorgproducten’ afgekort als GEZ-module. Deze GEZ-module geldt voor samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg waarin zorgverleners structureel samenwerken. Anno 2013 hebben 10 zorggroepen een koptariefcontract voor CVRM.7 Module M&I Voor de ontwikkeling van een programmatische aanpak van CVRM kan ook gebruikt gemaakt worden van de module Modernisering & Innovatie (M&I). In 2013 waren er 5 M&I contracten.7 Deze module geldt alleen voor huisartspraktijken en niet voor andere zorgaanbieders in de eerste lijn. 9 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Quickscan Zorgstandaard CVRM (Vitale Vaten)16 Deze enquête werd ingevuld door 160 (potentiële) bezoekers (vooral zorgverleners) van het congres ‘Cardiovasculair Risicomanagement: van weten naar doen!’ (10 december 2013). 80-90% van de respondenten volgt de richtlijn CVRM meestal of geheel voor: • alle groepen patiënten die daar voor in aanmerking komen • leefstijladvisering en -begeleiding • medicamenteuze behandeling bij mensen die geen HVZ hebben 50% voert een knelpuntenanalyse uit alvorens de zorgstandaard CVRM in te voeren of voort te zetten 65% heeft een preferente verzekeraar die meestal of geheel alle onderdelen van de zorgstandaard contracteert, 23% niet 70% geeft aan dat het ondersteunen van zelfmanagement gemakkelijk af gaat 50% werkt in de praktijk met een individueel zorgplan 60% heeft afspraken over (terug)verwijzen van patiënten tussen eerste- en tweedelijnszorg 50% wisselt de belangrijkste medische gegevens van de patiënt digitaal uit met andere (externe) zorgverleners in de CVRM-keten 10 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art 2. Voortgang in organisatie van de zorg, mede op basis van CVRM praktijkprojecten in ZonMw programma ‘Disease Management Chronische Ziekten’ In 2009 is een negental CVRM praktijkprojecten, waaronder acht Vitale Vaten projecten (zie tabel 2)17 gestart om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren uitgaande van het Chronic Care Model (figuur 1). In alle praktijkprojecten is een selectie van maatregelen getroffen uit de kernelementen (tabel 1) om de zorg door professionals te verbeteren. Deze kernelementen zijn: • ondersteuning van zelfmanagement van patiënten • verbetering van de organisatie van de zorg • ondersteuning bij het nemen van beslissingen • ondersteuning bij klinische informatiesystemen in de zorg Tabel 1. De kernelementen van het gezondheidszorgsysteem en hun componenten in het Chronic Care Model 18,19 Ondersteuning van het zelfmanagement Zorgproces Besluitvorming Klinische informatie systemen Behoeften en activiteiten Functioneren van het patiënt tav zelfmanagement (multidisciplinaire) team nagaan en vastleggen Evidence-based richtlijnen / standaarden Lijst van patiënten met CVRM Ondersteuning van zelfmanagement bij patiënten Leiderschap in team / Centrale zorgverlener Betrokkenheid gespecialiseerde zorgverleners bij verbeteren 1e-lijnszorg Herinneringen aan zorgverleners over zorg aan patiënt Ingaan op vragen en zorgen van patiënten en familieleden Afsprakensysteem Controles en geplande afspraken met patiënten Nascholing voor zorgverleners op gebied zorg voor patiënten Terugkoppeling/ feedback Informeren van patiënten over richtlijnen / standaarden Individueel zorgplan in HIS en KIS Effectieve interventies voor Continuïteit van zorg / gedragsverandering en onderlinge coördinatie sociale steun aan patiënten tussen 1e, 2e lijns en andere zorgverleners Deze CVRM praktijkprojecten op terrein van disease management werden gefinancierd door ZonMw, begeleid door Vilans en geëvalueerd door iBMG (Erasmus MC). Op basis van de verkorte ACIC-vragenlijst is de verandering in kwaliteit van de zorg volgens professionals over de periode 2010, 2011 en 2012 gemeten.18,19 ACIC-S-vragenlijst ACIC-S staat voor Assessment of Chronic Illness Care - Short version. Deze vragenlijst wordt gebruikt om te evalueren in hoeverre praktijken en de zorggroep de vier kernelementen en hun componenten van het Chronic Care Model (tabel 1) hebben toegepast en deze integreren.18,19 Ook worden vragen gesteld over de organisatie van de gehele gezondheidszorg bij onderdeel Beleid en middelen (b.v. belangstelling voor visiedocumenten en verbeteringsstrategieën) en over de integratie van alle onderdelen van het Chronic Care Model. De schaal die wordt gebruikt gaat van 0 tot 11, waarbij een score tussen de 0 en 2 een beperkte, 3-5 een redelijke, 6-8 een goede en 9-11 een volledige implementatie van dat Chronic Care Model-onderdeel betekent. Praktijken die na verloop van tijd meer inzicht krijgen in wat goede chronische zorg inhoudt en vervolgens veranderingen doorvoeren in de praktijk, zullen verbeteringen zien in hun ACIC-scores. Voor patiënten is er de vragenlijst PACIC 20,21: zie pagina 23 t/m 25 11 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Tabel 2. De acht Vitale Vaten - CVRM praktijkprojecten en de populatie waarop zij zich richtten17 Praktijkprojecten Patiënten populatie Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), Amsterdam HVZ St. Eerstelijns Samenwerking (SESA), Achterveld HVZ/hoog risico Regionale Organisatie Huisartsen (ROHA), Amsterdam HVZ St. Gezondheidscentra (SGE), Eindhoven Hoog risico Gezondheidscentrum, Maarssenbroek Laag/hoog risico Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Hoog risico UMC St. Radboud, Nijmegen Laag/hoog risico Wijkgezondheidscentra, Huizen Hoog risico N=1.484 Uit de evaluatie bleek dat van 2010 naar 2012 op alle onderdelen van het Chronic Care Model vooruitgang volgens zorgprofessionals werd geboekt (zie figuur 4), waarbij de totale ACIC-S score toenam van 6,6 naar 7,6. Figuur 4. Verandering in kwaliteit van zorg volgens professionals naar onderdelen van het Chronic Care Model Bron: J.M. Cramm en A.P. Nieboer, iBMG 22 , , te g l In To ta a ra tie T IC es ro c Zo rg p t in g Be slu itv or m en ag em an Ze lfm Be m lei id d de en le n M aa ts ch ap pi j Kosten De implementatie van CVRM brengt kosten met zich mee. In de 8 praktijkprojecten varieerden deze van H 26.807 tot H 274.783 in totaal en van H 350 tot H 628 per patiënt. Tweederde van de kosten kwam op conto van arbeidskosten van de zorgprofessionals. Aanbevelingen t.a.v. de organisatie van de zorg Op basis van een evaluatie van 22 praktijkprojecten(4) in het ZonMw programma ‘Disease Management Chronische Ziekten’ concludeert het iBMG22 t.a.v. de organisatie van de zorg dat • Een goede voorbereiding en flexibiliteit gedurende de looptijd van een disease managementprogramma de kwaliteit van de chronische zorg verhoogt (4) Naast de 9 CVRM praktijkprojecten zijn er in het ZonMw programma ‘Disease Management Chronische Ziekten’ ook projecten geëvalueerd die zich op verbetering van de zorg voor patiënten met diabetes mellitus, COPD, comorbiditeit, hartfalen, beroerte, eetstoornissen, depressie en psychotische aandoeningen richtten. 12 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art • • • • • De kwaliteit van de chronische zorgverlening elk jaar opnieuw verbetert De belangrijkste voorspeller van succes van de praktijkprojecten de verbeterde communicatie en coördinatie tussen professionals is De verbeteringen in het eerste en tweede jaar van implementatie voorspellers zijn van borging van het programma Verbeteringen in de chronische zorgverlening eerder zichtbaar zijn voor professionals dan voor patiënten, b.v werken volgens protocollen, gebruik maken van een (keten) ICT-systeem, en meer samenwerken met andere professionals Er nog geen substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn plaats vindt Afspraken tussen zorgverleners over (transmurale) samenwerking Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat zorgverleners lang niet altijd afspraken maken over de organisatie van de zorg.20,24 In 2010 maakte iets meer dan de helft van de huisartsen afspraken met andere zorgverleners uit de eerste lijn, vooral met diëtisten, diabetesverpleegkundigen en apothekers. De samenwerkingsafspraken hebben vooral betrekking op de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden binnen het eerstelijns team. Een vijfde van de huisartsen heeft afspraken met zorgverleners uit de tweede lijn (internisten en cardiologen) en dan met name over de wijze van verwijzen en terugverwijzen. Dit beeld wordt bevestigd in het onderzoek onder de medisch specialisten uit 2011: ook zij geven aan weinig samenwerkingsafspraken met de eerste lijn te hebben.24 Vaker hebben ze afspraken met andere medisch specialisten (van hun eigen en andere disciplines). Echter, hierin bestaan wel duidelijke verschillen tussen de specialismen. Aan de medisch specialisten is gevraagd hoe het werken met de zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement bevorderd kan worden. Zij noemen het vaakst het maken van transmurale samenwerkingsafspraken, gevolgd door goede ICT-voorzieningen die deze samenwerking ondersteunen. Er zijn met betrekking tot transmuraal werken goede initiatieven in regio’s. In kwantitatieve zin is echter niet te verwachten dat er sinds de metingen meer samengewerkt wordt tussen eerste en tweede lijn gezien de uitkomsten van de inventarisatie van de Argumentenfabriek11 en het feit dat er anno juli 2014 nog geen Landelijke Transmurale Afspraak CVRM is. Een positiever beeld komt uit de NZa enquête onder zorggroepen in 2013.7 De volgende zorgaanbieders maken deel uit van de CVRM-ketenzorg (niet allemaal onderdeel van integraal tarief): huisarts en POH 100%, diëtist 94%, doktersassistent 71%, internist 77%, cardioloog 83%, laboratorium 66%, fysiotherapeut 26%, apotheek 31%. 13 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art 3. Voortgang in de inhoud van de zorg, mede op basis van NHG proces- en uitkomst indicatoren In de Zorgstandaard CVRM deel III van het Platform Vitale Vaten is een lijst met conceptindicatoren opgenomen (juli 2009).1 Zichtbare Zorg Chronische zorg(5) heeft mede op basis hiervan een minimale dataset voor CVRM ontwikkeld (november 2009). Voor de zorginhoudelijke indicatoren hanteert het Platform Vitale Vaten de indicatoren van het NHG.25,26 Indicatoren In de zorgstandaard CVRM 2013 staan twee soorten indicatoren ter verbetering van de kwaliteit van zorg: • Zorginhoudelijke indicatoren • Organisatorische indicatoren Zorginhoudelijke indicatoren Het NHG geeft een overzicht en definitie van indicatoren voor CVRM bij patiënten op basis van de multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011: • bekend met HVZ in de huisartsenzorg (meest recente versie 1.5b)25 • met mogelijk verhoogd risico op HVZ (meest recente versie 2.1)26 Voor de zorginhoudelijke indicatoren gaat het Platform Vitale Vaten uit van deze NHG-indicatoren. Voorbeelden van zorginhoudelijke NHG-indicatoren voor patiënten bekend met HVZ waarbij huisarts hoofdbehandelaar is en die ingeschreven staan bij de praktijk gedurende 12 maanden of meer: Procesindicatoren % patiënten bekend met HVZ bij wie in de afgelopen 12 maanden is bepaald: • Systolische bloeddruk • LDL-cholesterol • BMI • Nuchter glucose (bepaald in afgelopen 5 jaar) • Mate van beweging • Rookgedrag • Compleet risicoprofiel % patiënten bekend met HVZ met ooit een: • beweegadvies • voedingsadvies/voedingspatroon besproken in afgelopen 12 maanden Uitkomstindicatoren % patiënten bekend met HVZ in de afgelopen 12 maanden waarvan de volgende uitkomst bekend is: • Systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg (gewijzigd in versie 1.5 met een leeftijd van ≤ 80 jr.) • LDL-cholesterol ≤ 2,5 mmol/l (gewijzigd in versie 1.5 afgelopen 5 jaar en met een leeftijd van ≤ 80 jr. ) • BMI < 25 kg/m2 • % patiënten dat rookt Organisatorische indicatoren Deze zijn gebaseerd op de vier kernelementen van het Chronic Care Model. Voorbeelden zijn: beschikking hebben over een individueel zorgplan en een centrale zorgverlener. En ook dat er (transmurale) samenwerkingsafspraken zijn. Het Platform Vitale Vaten zoekt samenwerking in de verdere ontwikkeling van deze indicatoren. Deze indicatoren zullen immers meestal ook op andere chronische ziekten van toepassing zijn. InEen (voorheen LOK)(2) heeft Kritische Kwaliteitskenmerken (KKK’s) geformuleerd met de zorggroepen42 (5) Per 1 januari 2013 is het programma Zichtbare Zorg gestopt en opgegaan in het Kwaliteitsinstituut in oprichting, per april 2014 het Zorginstituut Nederland. 14 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Overigens kunnen de kwaliteitscriteria CVRM, geformuleerd door De Hart&Vaatgroep volgens de methode Kwaliteit in Zicht, inbreng geven voor het bereiken van een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven en zorg.2 Omvang CVRM populatie Op 1 januari 2011 hebben twee zorggroepen, De Ondernemende Huisarts (DOH) en Praktijkondersteuning Zuidoost-Brabant (PoZoB), op basis van dossieronderzoek van de eerste 65 praktijken die de keten-dbc hadden ingevoerd, de omvang van de patiëntenpopulatie goed in zicht gebracht.27 Tevens verifieerden zij de diagnoses. Hoewel dit bij andere zorggroepen opliep tot 20%, bleek in totaal 9,3% van alle patiënten in de eerstelijns-dbc CVRM opgenomen: 6% betrof mensen met een verhoogd cardiovasculair risico, 3,3% patiënten met een cardiovasculaire ziekte. Daarnaast was van de totale patiëntenpopulatie 0,4% met verhoogd cardiovasculair risico en 2,8% patiënten met een cardiovasculaire ziekte onder behandeling in de tweede lijn. Uit de benchmark Transparante ketenzorg over het jaar 2012 LOK;12 blijkt dat het aantal HVZ-patiënten in het zorgprogramma CVRM per zorggroep gemiddeld 4,1% bedraagt, met een spreiding tussen de zorggroepen van 1-11%. In 2013 is het gemiddeld aantal HVZ-patiënten per zorggroep 4,2% met een spreiding van 3-7%. InEen; 13 Deze spreiding in prevalentie van patiënten met HVZ in 2012 kan slechts deels verklaard worden door populatieverschillen, in bijzonder door verschillen in sociaal economische klasse.12 Een ander deel kan worden verklaard door onder- en overrapportage. Onderrapportage is vaak het gevolg van registratieproblemen in de aanloopperiode van het zorgprogramma. Overrapportage kan bijvoorbeeld optreden door het includeren van primaire patiënten groepen en hartfalen patiënten. Ook is de taakverdeling tussen eerste en tweede lijn wisselend. De spreiding in 2013 is kleiner geworden. InEen is voornemens om samen met de kaderhuisartsen inclusiecriteria op te stellen voor CVRM. Verhouding hoofdbehandelaar in eerste en tweede lijn In de benchmark Transparante ketenzorg 12 wordt aangegeven dat een kwart van de patiënten met een doorgemaakte HVZ ‘onder controle’ gehouden wordt door de specialist in de tweede lijn. In 2013 is dit 30%.13 Met transmurale afspraken en prikkels voor de tweede lijn kunnen in de toekomst meer patiënten met een HVZ verantwoord worden terugverwezen naar de huisarts voor controle. Samenvattend, 4 % van de patiënten ingeschreven bij zorggroepen is onder behandeling voor hun hart- of vaatziekte via de keten-dbc CVRM. 70-80 % van de patiënten met HVZ heeft de huisarts als hoofdbehandelaar. Voortgang in proces- en uitkomstindicatoren Diverse individuele zorggroepen rapporteren over de voortgang in registratie van proces- en uitkomstindicatoren conform de zorginhoudelijke indicatoren van het NHG in de periode 2011 - 2013. Voorbeelden zijn die van het Eerstelijns Centrum Tiel (volgens de 10 stappen van de CRIT-methodiek)28, het Huisartsenteam Etten-Leur29 en Zio, Zorg in Ontwikkeling, regio Maastricht-Heuvelland30. Van deze laatste groep huisartsen zijn ook de patiëntenervaringen gemeten. De Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK)12 bracht september 2013 het jaarrapport Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en CVRM uit. Voor de eerste maal rapporteren 27 zorggroepen de proces- en uitkomstindicatoren van het zorgprogramma CVRM van HVZ-patiënten (secundaire preventie) die gedurende het hele jaar 2012 bij de zorggroep in zorg waren. Medio 2014 bracht de nieuwe koepel van eerstelijns zorgorganisaties InEen (waarin het LOK is opgegaan) een tweede benchmark voor HVZ-patiënten uit op basis van rapportage van 39 zorggroepen alsmede een eerste inventarisatie bij patiënten zonder HVZ. Het betreft een uitvraag op vrijwillige basis. Veelal betreft de rapportage het eerste of tweede jaar van de ketenzorg voor CVRM, met alle aanloop problemen van dien. De kwaliteit en betrouwbaarheid van de cijfers zal in de komende jaren groeien. In 2013 zijn de data van 39 zorggroepen met in totaal 97.825 HVZ-patiënten opgenomen in een CVRM zorgprogramma, verwerkt.13 Gemiddeld is 67% van de HVZ-patiënten in een CVRM zorgprogramma opgenomen, van de kleinste zorggroep 240 en van de grootste zorggroep 28.402 HVZ-patiënten. 15 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Procesindicatoren 2013 Per procesindicator wordt van alle zorggroepen tezamen het gemiddeld aantal HVZ-patiënten in het CVRMzorgprogramma weergegeven alsmede de spreiding tussen de zorggroepen (figuur 5). Zo is gemiddeld bij 83% van alle HVZ-patiënten de bloeddruk bepaald in het jaar er voor. Bij de zorggroep waar deze indicator het minst werd bepaald, gebeurde dit bij 33% van de HVZ-patiënten en in de zorggroep waar deze indicator het meest werd bepaald, werd deze bij 99% van de patiënten gemeten. Bij gemiddeld 66% van de patiënten is de mate van beweging vastgelegd en bij 44% is het voedingspatroon besproken. Bij één op de drie HVZ-patiënten is een compleet risicoprofiel vastgelegd. Meerdere zorggroepen hebben dit bij geen één patiënt vastgelegd, de meest voortvarende zorggroep bij 93% van de HVZ-patiënten. % Figuur 5. % HVZ-patiënten in CVRM-zorgprogramma (inclusief spreiding tussen zorggroepen) bij wie procesindicatoren CVRM zijn vastgelegd in 2013, naar indicator13 b va ew st eg ge in le g gd vo ed in s be gpa sp tro ro o ke n n ris va icop st ro ge fi le el gd ro va ok st st ge at le us gd et en Ig em BM se ge nuc m hte et r en gl u co et en ge m L LD bl o ge edd m ru et k en Net als in 2012 worden in 2013 laboratorium bepalingen systematischer geregistreerd dan consultgegevens zoals roken, BMI, mate van beweging en voedingspatroon. Wel neemt het verschil af. Het gemiddeld aantal HVZpatiënten per zorggroep waarvan geregistreerd is dat zij (ooit) een advies om te stoppen met roken, gezond te eten en/of meer te bewegen kreeg, bedraagt zo’n 75 resp. 45% en 45%(niet in figuur). De registratie van bijna alle procesindicatoren is in 2013 toegenomen t.o.v. 2012. Er is een grote spreiding in het vastleggen van procesindicatoren tussen zorggroepen. Uitkomstindicatoren 2013 Het gaat hier om het percentage HVZ-patiënten dat deelneemt aan het zorgprogramma met een streefwaarde voor een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg, LDL-cholesterol ≤2,5 mmol/, BMI < 25 kg/m2 alsmede het aantal rokers. In figuur 6 zijn van verschillende uitkomstindicatoren de waarden weergegeven. 16 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art % Figuur 6. % HVZ-patiënten in CVRM-zorgprogramma (inclusief spreiding tussen zorggroepen) bij wie uitkomst indicatoren CVRM zijn vastgelegd in 2013, naar indicator13 SYS BP ≤ mmHg (< jr) LDL ≤ , mmol/l (< jr) BMI < kg/m rokers De uitkomstindicatoren van HVZ-patiënten van klinische parameters zoals LDL-cholesterol worden minder frequent geregistreerd dan die van procesindicatoren. Bij gemiddeld 68% van de HVZ-patiënten onder de 80 jaar wordt een bloeddrukwaarde lager of gelijk aan 140 mmHg gemeten en bij 48% een LDL-cholesterol lager of gelijk aan 2,5 mmol/l. Van gemiddeld 20% van de HVZ-patiënten is bekend dat zij roken. Vergelijking eerste met tweede lijn Het aantal patiënten begeleid op de vasculaire poli van het OLVG is tussen 2008 en 2012 met 50% toegenomen. Het OLVG heeft gedurende deze jaren de uitkomst- en effectindicatoren vastgelegd van de HVZ-patiënten en - op verzoek - de uitkomstindicatoren BMI en LDL-cholesterol nader uitgewerkt. Zo’n 30% van de HVZ-patiënten heeft een BMI onder de 25 kg/m2 en 84% een LDL ≤ 2,5 mmol/l. Een vergelijking met de benchmark in de eerstelijn13 laat zien dat in de vasculaire poli 2x zoveel HVZ-patiënten een LDL ≤ 2,5 mmol/l bereiken. Eerste inventarisatie bij patiënten zonder HVZ in 201313 In 2013 hebben 23 zorggroepen voor het eerst data aangeleverd over de groep patiënten met een verhoogd risico op HVZ. De inclusiecriteria dienen verduidelijkt te worden. 20% van de patiënten in het zorgprogramma heeft een bloeddruk > 140 mmHg en 65% van degenen met een LDL > 2,5 mmol/l wordt niet medicamenteus behandeld. Uitkomsten van benchmarks zorgverzekeraars Enkele zorgverzekeraars rapporteren de voortgang in registratie van proces- en uitkomstindicatoren aan de hand van een minimale data set, zowel voor de groep HVZ-patiënten als voor patiënten met een verhoogd risico op HVZ. In de toekomst zullen zij aansluiten bij de landelijke benchmark Transparante Ketenzorg. In 2012 is door CZ een benchmark onder de zorggroepen in het preferente gebied gehouden. Ca. de helft hiervan rapporteert in dat jaar, niet alleen over HVZ-patiënten, maar ook over de hoog risicogroep. De gemiddelde leeftijd van HVZ-patiënten bedraagt zo’n 70 jaar en die van hoog-risico groepen 64 jaar. De proces- en uitkomstindicatoren worden van beide groepen tezamen gepresenteerd. Het gemiddelde percentage patiënten waarvan de waarde is geregistreerd komt sterk overeen met die uit de benchmark van het LOK onder alleen HVZ-patiënten.12 In de benchmark van Menzis onder degenen waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is, zijn proces- en uitkomstindicatoren ook van ca. de helft van de zorggroepen vastgelegd van 3 doelgroepen: HVZ-patiënten, hoogrisicogroepen (≥10% 10-jaars CVD-sterfte risico) en matig verhoogd risico (≥5-< 10%-jaarsrisico).(6) (6) Gebaseerd op risicoschatting multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 20063. 17 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art 4. Hoe ervaren patiënten hun zorg? Effect van patiëntgericht werken van 2010 naar 2012 In de negen praktijkprojecten(4) van het ZonMW-programma ‘Disease Management Chronische Ziekten’ werden sommige interventies meer gericht op professionals, andere op patiënten. Binnen alle ingezette interventies stond uiteindelijk de patiënt centraal. Het iBMG onderscheidt o.a. de volgende meer op de patiënt gerichte interventies22: • Maatschappij: gezondheidsmarkt, betrekken van patiëntenverenigingen, familie participatie, meer regulier contact met verschillende zorgverleners Zelfmanagement: persoonlijk behandelplan/ individueel zorgplan, opstellen van een risicoprofiel, kennis bevordering, hulp bij leefstijlinterventies (o.a. stoppen met roken, bewegingsprogramma’s, gezond eten), coachende rol van hulpverleners voor patiënten om zelfmanagement te bevorderen Besluitvorming: periodieke evaluatie van interventies en streefdoelen, meten van patiënt tevredenheid Zorgproces: periodieke discussies tussen professionals (en patiënten) ICT: electronisch patiënten systeem met patiënten portal • • • • Op basis van een vragenlijst met 36 items (SF-36; schaal 0-100) afgenomen bij patiënten met (verhoogd risico op) HVZ werd van 2010 naar 2012 aangetoond dat de ervaren gezondheidstoestand/fysieke kwaliteit van leven bij patiënten in alle projecten verbeterde (figuur 7).(22; appendix hoofdstuk 6/7) Figuur 7. Lange termijn effecten op de fysieke kwaliteit van leven (SF-36) gemeten (range 0-100) in de negen CVRM praktijkprojecten22 l To ta a ui ze n H CO W M st at e bo ud Ra d rs se n M aa Ri jn br oe k E SG H A RO ee lk om H O LV G 2010 2012 Ook konden lange termijn veranderingen in gezondheidsgedrag tussen 2010 en 2012 aangetoond worden. Patiënten zijn op meer dagen in de week gaan bewegen (meer dan 30 minuten per dag): van 4,95 naar 5,64 dagen per week. Ook wordt er minder gerookt: van 17% naar 14%. Op basis van een evaluatie van de praktijkprojecten in het ZonMW ‘Disease Management Chronische Ziekten’22 concludeert het iBMG t.a.v. de patiënten uitkomsten dat • Het gezondheidsgedrag van patiënten verbetert: zij gaan meer bewegen en minder roken • Na 2 jaar de fysieke kwaliteit van leven verbetert, hoewel de mentale kwaliteit van leven verslechtert • De klinische uitkomsten zoals LDL-cholesterol en glucose - op basis van registratie van huisartsen - verbeteren 18 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art De achteruitgang in mentale kwaliteit van leven heeft mogelijk te maken met de focus van de disease management programma’s op fysiek functioneren en leefstijl van patiënten, en te weinig aandacht voor het algemeen welzijn zoals onderhouden van sociale relaties.41 Ervaringen van patiënten van 2008/2009 - 2012/2013 Los van de interventies ter implementatie van de zorgstandaard is in zijn algemeenheid gekeken hoe de opvattingen en ervaringen van mensen met HVZ in de periode 2008/2009 tot 2012/2013 zijn veranderd. Hiertoe zijn in deze twee perioden analyses verricht bij HVZ-patiënten die deelnamen aan het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten.31 Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten Het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten (NPCG) van het NIVEL bestaat uit circa 3500 thuiswonende mensen met chronische ziekten en/of matige tot ernstige lichamelijke beperkingen in de leeftijd vanaf 15 jaar. Deze mensen zijn voor het panel geselecteerd via een groot aantal huisartsenpraktijken (landelijke steekproeven) op basis van medische diagnoses en via bevolkingsonderzoek (POLS, WoON) op basis van een screeningsinstrument ter vaststelling van de aanwezigheid, aard en ernst van functiebeperkingen. Door de manier waarop het panel is opgezet vormt het een landelijk representatieve steekproef van mensen met chronische ziekten en/of beperkingen. Deelnemers aan het NPCG vullen twee keer per jaar, in april en oktober, een schriftelijke of internetenquête in. Vaste onderwerpen van vragenlijsten zijn o.a. het gebruik van zorg, zelfmanagement en de behoefte aan ondersteuning daarbij, en de ervaren kwaliteit van zorg31. Op verzoek van De Hart&Vaatgroep/Hartstichting zijn aanvullend analyses verricht bij patiënten met HVZ (dezelfde ICPC codes zijn geïncludeerd als in het NHG document inzake indicatoren bij patiënten met bekende HVZ in de huisartsenzorg)25. De volgende thema’s worden besproken : 4a. Kwaliteit van leven en beoordeling functioneren 4b.Ervaren regie over eigen leven 4c. Ervaren kennis, vaardigheden en vertrouwen voor zelfmanagement (=patiëntenactivatie) 4d.Zelfmanagementtaken en ondersteuningsbehoeften 4e. Gebruik van zorg 4f. Ervaren kwaliteit van zorg Nadere toelichting van enkele organisatorische indicatoren: 4g.Individueel zorgplan 4h.Centrale zorgverlener 19 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Hoe ziet de groep patiënten met HVZ in het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten er uit? De groep patiënten met HVZ t.o.v. de totale groep mensen met een chronische ziekte: • is gemiddeld genomen ouder • omvat meer mannen • heeft meer multimorbiditeit • heeft vaker matige of ernstige lichamelijke beperkingen • heeft hetzelfde opleidingsniveau Binnen de totale groep patiënten met HVZ (n=702) zijn de meest voorkomende diagnoses: • acuut myocardinfarct (26%) • angina pectoris (22%) • beroerte (18%) Bij 64% van deze HVZ-patiënten is sprake van multimorbiditeit. De meest voorkomende aandoeningen naast HVZ zijn daarbij: • diabetes mellitus (24%) • COPD (10%) • boezemfibrilleren (8%) De gemiddelde leeftijd bedraagt 70 jaar. Ca. 68% is man. De ziekte duur bedraagt zo’n 11-14 jaar. 4a. Kwaliteit van leven en beoordeling functioneren Zowel in 2008 als 2012/2013 beoordeelt ongeveer 75% van de mensen met HVZ hun functioneren als (zeer) goed tot uitstekend en een vergelijkbaar deel geeft aan (zeer) tevreden en gelukkig te zijn met het leven. Deze uitkomst verschilt niet van het oordeel van de totale groep chronisch zieken zoals die in het NPCG voorkomt. Wel voelen mensen met HVZ zich gelukkiger en zijn meer tevreden met het leven (72-79%) dan de gemiddelde groep chronisch zieken (58-65%). Mensen met HVZ met multimorbiditeit lijken hun algemene gezondheid, functioneren, tevredenheid en geluk minder vaak als positief te waarderen, echter deze verschillen zijn niet significant. 4b. Ervaren regie over eigen leven Ervaren regie over het eigen leven is gemeten met een item uit de ‘Impact op Participatie en Autonomie’ (IPA) vragenlijst. Met de vragenlijst worden belemmeringen in participatie en autonomie geëvalueerd. In 2012 beoordeelt 63% van de HVZ-patiënten ‘de mogelijkheid om zelf te bepalen wat men doet en te leven op de manier waarop men dat wil’ als goed tot zeer goed. Dit is vergelijkbaar met de totale groep mensen met een chronische ziekte (61%). Van de mensen zonder multimorbiditeit beoordeelt 79% de mogelijkheid om te leven zoals zij dit willen als goed, terwijl dit in de groep met multimorbiditeit 58% is (dit is significant verschillend). 4c. Patiëntenactivatie Om te meten in hoeverre patiënten over voldoende bagage beschikken om op een actieve wijze om te gaan met hun eigen ziekte en zorg is de in de VS ontwikkelde Patient Activation Measure (PAM; Hibbard e.a., 2004) vragenlijst gebruikt. Deze meet op 4 niveaus de aanwezigheid van kennis en vaardigheden voor zelfmanagement, alsmede het vertrouwen om deze kennis en vaardigheden toe te passen in de dagelijkse omgang met de ziekte (zie figuur 8). 20 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Figuur 8. Percentage patiënten met HVZ met en zonder multimorbiditeit in vier niveau’s van patiënt activatie Bron: www.InsigniaHealth.com – NL vertaling NIVEL; Nivel, 2014 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Beginnen met het nemen van een rol Opbouwen van kennis en zelfvertrouwen Actie nemen Gedrag volhouden Individuen hebben niet het zelfvertrouwen om een actieve rol te vervullen ten aanzien van hun gezondheid. Ze zijn geneigd tot het passief ontvangen van zorg. Individuen missen zelfvertrouwens en de kennis over hun gezondheid of over aanbevolen gezonde leefregels. Individuen weten de belangrijkste feiten en beginnen actie te ondernemen, maar kunnen een gebrek hebben aan zelfvertrouwen en vaardigheden om hun gedrag vorm te geven. Individuen hebben nieuw gedrag aangenomen, maar zijn mogelijk niet in staat om dat gedrag vol te houden in een stressvolle situatie. Toenemend niveau van Activatie Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 22% 29% 29% 20% HVZ-patiënten zonder multimorbiditeit 14% 38% 33% 14% HVZ-patiënten met multimorbiditeit 25% 27% 28% 21% 26% 25% 31% 18% HVZ-patiënten Chronisch zieken Niveau 1 en 2: Eén kwart van de mensen met HVZ met multimorbiditeit (niveau 1) heeft niet het vertrouwen om een actieve rol te vervullen in het om gaan met hun ziekte. Circa de helft van de mensen met HVZ bevindt zich in de laagste twee niveaus van activering (figuur 8). Voor deze mensen is een zelfstandige, actieve rol in hun eigen zorg op het moment niet goed mogelijk, omdat ze de benodigde motivatie, kennis en/of vaardigheden missen om deze actieve rol op zich te kunnen nemen. Voor deze mensen is gerichte ondersteuning nodig bij zelfmanagement. Niveau 3 en 4: De andere helft van de mensen met HVZ bevindt zich echter in niveau drie of vier wat betekent dat deze mensen al wel een actieve bijdrage aan de eigen zorg kunnen leveren. 4d. Zelfmanagement Zelfmanagement is het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling, lichamelijke, psychische en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven. Zelfmanagement betekent dat chronisch zieken zelf kunnen kiezen in hoeverre men de regie over het leven in eigen hand wil houden en mede richting willen geven aan hoe beschikbare zorg wordt ingezet, om een optimale kwaliteit van leven te bereiken of te behouden.32 In 2013 is aan de panelleden van het NPCG een vragenlijst voorgelegd met 19 zelfmanagement taken. Er werd gevraagd in welke mate men (nooit/soms/meestal/altijd) deze taken als onderdeel van de dagelijkse omgang met de ziekte beschouwt. Vervolgens is er aan degenen die een taak voor zich weggelegd zien ook gevraagd in hoeverre zij daar (extra) hulp of ondersteuning bij zouden willen. Het percentage dat ‘soms, meestal of altijd’ antwoordde is voor vier categorieën (kader) weergegeven in figuur 9. 21 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Zelfmanagementtaken zijn in vragenlijst van NPCG onderverdeeld in vier categorieën (figuur 9): 1. Medische behandeling van de chronisch ziekte. Hierbij worden onderscheiden: medicijnen innemen volgens voorschrift, zelf klachten en symptomen in de gaten houden, zelfzorgtaken uitvoeren zoals wondverzorging, insuline spuiten of steunkousen aantrekken, thuis oefeningen doen, de eigen gezondheid in de gaten houden door bijvoorbeeld het meten van de bloedsuiker of de bloeddruk en het gebruik van hulpmiddelen. 2. Omgaan met zorgverleners. Hieronder vallen gesprekken die worden aangegaan met zorgverleners, op bezoek gaan bij artsen en andere zorgverleners, medische informatie begrijpen en hulp inroepen als dat nodig is. 3. Leren omgaan met de gevolgen van een chronische ziekte waarbij het gaat om omgaan met pijn, omgaan met een beperkte energie, omgaan met emoties en spanningen, omgaan met een onzekere toekomst, en omgaan met beperktere mogelijkheden om bijvoorbeeld uit te gaan of op vakantie te gaan. 4. Aanpassen van de leefstijl. Hieronder vallen voldoende bewegen, op de voeding letten, gezond leven (bijvoorbeeld stoppen met roken en niet teveel alcohol) en het opgeven van ongezonde leefgewoontes. Figuur 9. Zelfmanagementtaken en ondersteuningsbehoeften bij mensen met HVZ, 2013 (score 0-1)28 , , , , , , , , , , , Medisch Zelfmanagementtaken Zorgverleners Gevolgen Leefstijl Ondersteuningsbehoefte Er zijn weinig verschillen tussen de vier zelfmanagementcategorieën met betrekking tot de taken die patiënten met HVZ voor zich weggelegd zien. Wel zijn er verschillen in de behoefte aan extra ondersteuning, naast de steun die men op dit moment al krijgt van familie, vrienden of professionals. Bijvoorbeeld in de communicatie met zorgverleners en in het omgaan met de gevolgen van een chronische ziekte. 4e. Gebruik van zorg Er zijn weinig verschuivingen zichtbaar in het gebruik van zorg voor mensen met HVZ tussen 2007 en 2012. Contact met eerstelijnszorgverleners: Zo’n 90% van de HVZ-patiënten heeft jaarlijks contact met de huisarts. Daarbij is het gemiddeld aantal contacten met de huisarts niet significant gedaald tussen 2007 en 2012 (van 5,5 naar 4,9). Het aantal contacten met de huisarts wordt significant beïnvloed door het opleidingsniveau en de ziekteduur. Mensen die hoger opgeleid zijn hebben minder contact met de huisarts dan mensen die laag opgeleid zijn. Het aantal contacten met de huisarts stijgt significant naarmate men langer ziek is. 22 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art De helft van de patiënten met HVZ (39% zonder en 57% met multimorbiditeit) heeft contact met de praktijkondersteuner. Dit percentage ligt aanzienlijk hoger dan bij de totale groep chronisch zieken (36%). Hoewel het % patiënten met HVZ dat contact heeft met de praktijkondersteuner in 2007 en 2012 gelijk is gebleven, is het aantal contacten gedaald van gemiddeld 4,0 contacten in 2007 naar 3,3 contacten in 2012. Dit kan komen doordat patiënten wellicht beter ingesteld zijn, het beter met hen gaat of omdat er meer zelfmanagement plaats vindt. Contact met specialistische zorg: Ongeveer 65% van de mensen met HVZ heeft jaarlijks contact (66% in 2007 en 63% in 2012) met de cardioloog. Het percentage mensen met contact met de hart-/vaatverpleegkundige (contact meestal alleen direct na opname) ligt lager; dit percentage ligt in 2007 op 20% en in 2012 op 25%. Gemiddeld heeft men zowel met de cardioloog als de hart-/vaatverpleegkundige 2 keer per jaar contact. Het aantal contacten met de cardioloog ligt significant hoger bij mensen die langer ziek zijn. Vrijwel iedereen gebruikt medicijnen voor het hart, de bloedvaten of de bloeddruk op recept (99,5%), en slechts een klein gedeelte gebruikt ook medicijnen voor deze zaken zonder recept (2%). Dit kunnen alternatieve medicijnen zijn (naar dat hoeft niet). Het percentage mensen dat deelgenomen heeft aan een groepsconsult in 2012 ligt laag: slechts 2% van alle mensen in de onderzoeksgroep geeft aan hieraan deelgenomen te hebben. Dit is bij de totale groep chronisch zieken niet anders. 4f. Ervaren kwaliteit van zorg Er is aan HVZ-patiënten gevraagd • om verschillende zorgverleners te beoordelen met een cijfer op een schaal van 0-10 • naar algemene beoordeling van de organisatie van de zorg en de totaal ontvangen zorg • ervaren zorg volgens het Chronic Care Model Gemiddeld beoordelen mensen met HVZ de zorg met een ruime voldoende.31 Dit geldt zowel voor de afzonderlijke zorgverleners (7,9-8,0) als voor de beoordeling van het totaal aan zorg en de organisatie van die zorg (7,4-7,5). Er zijn geen verschillen tussen 2008 en 2012. Ook zijn er geen significante verschillen tussen mensen met HVZ met en zonder multimorbiditeit waargenomen. Ervaren zorg volgens Chronic Care Model De Patient Assessment of Chronic Illness Care vragenlijst (PACIC)20,21 meet vijf aspecten van chronisch zorg: • patiëntgerichtheid (de mate waarin de patiënt gestimuleerd wordt actief mee te denken over de behandeling en het nemen van beslissingen) • organisatie van de zorg • het stellen van gezamenlijke doelen • het gezamenlijk zoeken naar oplossingen van problemen • follow-up en coördinatie In 2012 bedraagt de gemiddelde score op de PACIC 2,5 (op een schaal van 1 tot 5). Een score van rond de twee duidt er op dat mensen met een chronische ziekte ‘soms’ iets merken van een programmatische aanpak van de zorg. Mensen met HVZ scoren even hoog op de PACIC als de gemiddelde groep chronisch zieken. Mensen met en zonder multimorbiditeit verschillen in het algemeen niet in hun score op de PACIC. Wel scoren mensen met multimorbiditeit lager op de tevredenheid met de organisatie van de zorg (met gemiddelde van 3,8) en geven zij aan minder vaak een kopie van hun behandelplan te krijgen 1,8.(zie * in tabel 3) 23 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Tabel 3. Ervaren zorg volgens Chronic Care Model (schaal 1-5) bij mensen met HVZ (n=165-171) en chronisch zieken (n=1.795-1.879), in 201231 HVZpatiënten Chronisch zieken Gemiddelde Gemiddelde Ervaren zorg volgens Chronic Care Model (1=laagste, 5=hoogste) 2,5 2,5 Werden mij keuzes in de behandeling gegeven waar ik over na kon denken 2,8 3,0 Was ik tevreden over de organisatie van de zorg die ik kreeg 3,9* 3,9 Werd ik geholpen om specifieke doelen op te stellen om mijn eetgedrag en bewegingspatroon te verbeteren 2,6 2,6 Werd mij een kopie van mijn behandelplan gegeven 1,9* 1,9 Werd ik aangemoedigd om naar een cursus of groepsbijeenkomst te gaan die mij zou kunnen helpen om te gaan met mijn chronische aandoening of beperking 1,8 1,8 Werden mij direct of in onderzoek vragen gesteld over mijn leefstijl (roken, bewegen, eten etc.) 3,1 3,0 Werd ik geholpen een behandelplan te maken dat ik in mijn dagelijks leven kon toepassen 2,2 2,2 Werd ik geholpen om vooruit te plannen zodat ik zelfs als ik me ziek of niet lekker voel met mijn chronische aandoening of beperking kan omgaan 2,2 2,2 Werd mij gevraagd hoe mijn chronische aandoening of beperking mijn leven beïnvloedt 2,4 2,5 Werd na een bezoek aan de huisarts, specialist of verpleegkundige contact met mij opgenomen om nog eens te vragen hoe het met mij ging 2,0 1,9 Werd mij verteld waarom mijn bezoek aan andere specialisten, zoals de oogarts of cardioloog, belangrijk zijn in mijn behandeling 2,6 2,4 *afwijkende score bij mensen met multimorbiditeit PACIC in andere onderzoeken In verschillende andere onderzoeken is de ervaren kwaliteit van zorg gemeten. In tabel 4 is de PACIC aangegeven van de acht praktijkprojecten uit het disease management programma. De gemiddelde score bedroeg 2,7 in 2010. Deze is in alle praktijkprojecten toegenomen in 2011, gemiddeld naar 2,9. In de periode 2010-2012 is de kwaliteit van zorg binnen de ketenzorg HVZ in de regio Maastricht-Heuvelland bij 50 verschillende huisartsen geëvalueerd. Ook hier gaven CVRM-patiënten een totaal PACIC-score van 2,7 voor de mate waarin zij een zorg volgens het Chronic Care Model ervaarden30. Uit deze evaluatie bleek dat de patiënt nog te weinig betrokken wordt bij het maken van gezondheidsdoelen en dat de follow-up nog verbeterd kan worden. In de gebieden waar reeds praktijkprojecten lopen, liggen de scores iets hoger dan die gemeten in het Chronisch Ziekten Panel, met leden die ook woonachtig zijn in gebieden waar nog weinig gebeurt.31 24 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Tabel 4. Verandering in PACIC, een maat voor de kwaliteit van zorg volgens patiënten17 PACIC 2010 N=1.484 PACIC 2011 N=980 HVZ 2,7 2,8 HVZ/hoog risico 2,8 3,2 Regionale Organisatie Huisartsen (ROHA), Amsterdam HVZ 2,4 2,5 St. Gezondheidscentra (SGE), Eindhoven Hoog risico 2,6 2,7 Gezondheidscentrum, Maarssenbroek Laag/hoog risico 2,8 3,1 Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Hoog risico 2,9 3,0 UMC St. Radboud, Nijmegen Laag/hoog risico 2,7 3,0 Wijkgezondheidscentra, Huizen Hoog risico 2,5 2,8 2,7 2,9 Praktijkprojecten Patiënten populatie Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), Amsterdam St. Eerstelijns Samenwerking (SESA), Achterveld 4f. Individueel zorgplan Twee belangrijke componenten uit het Chronische Zorg Model, het individueel zorgplan uit het kernelement ‘Ondersteunen van zelfmanagement’ en de centrale zorgverlener uit het kernelement ‘Organisatie van de zorg’ worden nader toegelicht. Hiertoe worden verschillende bronnen gebruikt. Het individueel zorgplan is de dynamische set van afspraken van de patiënt en de zorgverlener(s) over zorg én zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de patiënt. Zij komen via gezamenlijke besluitvorming tot stand.10,33 Voor cardiovasculair risicomanagement heeft De Hart&Vaatgroep het ‘Zorgplan Vitale Vaten, individueel zorgplan hart- en vaatziekten’ uitgegeven. In dit werkboekje voor patiënten worden alle onderdelen vastgelegd die van belang zij voor CVRM en de (verbetering van) de kwaliteit van leven van een patiënt. Het gaat dan om de beschrijving van de volgende elementen, die in samenspraak met de patiënt vastgelegd worden voor: • het risicoprofiel en de risicofactoren (uitslagen van het diagnostisch onderzoek) • de hoogte van het risico op HVZ • de zorgbehoefte en de doelen (persoonlijke-, gezondheids-, levensdoelen) van de patiënt • de behandeling(en) • de taken van de patiënt en de zorgverlener, ook t.a.v. zelfmanagement (ondersteuning) • het aanspreekpunt voor de patiënt (de centrale zorgverlener) • het controleschema, wijze van contact (telefonisch of praktijkbezoek), de evaluatiemomenten en de afspraken die gemaakt zijn Huisartsen en medisch specialisten perspectief Rond 2010 heeft het NIVEL enquêtes onder 500 huisartsen respectievelijk 160 medisch specialisten uitgevoerd 20,24; kader pag. 28 . Daaruit bleek dat 28% van de huisartsen en 35% van de medisch specialisten een individueel zorgplan opstelde voor ten minste een deel van hun patiënten. Neurologen, internisten en vaatchirurgen stelden een dergelijk plan vaker op dan cardiologen. Uit de enquête onder patiënten met (hoog risico op) HVZ 34 geeft slechts 6% van hen aan een zorgplan te hebben. In 2013 zijn 200 huisartsen geënquêteerd.35 Nu gaf driekwart van hen aan een individueel zorgplan op te stellen. 25 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art % Figuur 10. Toename in percentage huisartsen van 2010 naar 2013 dat een zorgplan opstelt, en de items in het zorgplan bij de huisartsen die een zorgplan opstellen35 Zorgplan opstellen 2010 Schriftelijk Risicoprofiel Doelen Begeleiding Centrale zorgverlener 2013 Als huisartsen een individueel zorgplan opstellen doet de helft van de huisartsen dit voor alle of voor een meerderheid van de patiënten terwijl de andere helft dit voor de helft of een minderheid van de patiënten doet. Het zorgplan wordt bij 76% resp. 82% schriftelijk of digitaal vastgelegd. In 2013 werden vaker het risicoprofiel, de gestelde doelen en streefwaarden en wie de centrale zorgverlener van de patiënt is, opgenomen in het zorgplan. Rapportage door zorgverzekeraars In 2011/2012 wordt in (interne) benchmarks van VGZ, CZ en MENZIS door maximaal 10% van de zorggroepen gerapporteerd dat er voor minder dan de helft van het aantal patiënten een digitaal zorgplan beschikbaar is. De drie zorggroepen die daarover rapporteren bieden volgens de benchmark van Menzis (2e helft 2012) aan één op de drie CVRM patiënten het werkboekje individueel behandelplan aan. CZ geeft in haar jaarlijkse nota ‘Inkoopbeleid integrale zorg’14 in 2012 aan dat het individuele zorgplan een belangrijk instrument is om zelfmanagement te ondersteunen en zichtbaar te maken. Het werken met een individueel zorgplan is voor 2012 een voorwaarde voor contractering van nieuwe zorgpaden en voor 2013 voorwaarde om opnieuw te kunnen contracteren. Ook VGZ en Menzis geven aan dat het aantal zorggroepen dat gaat werken met een individueel zorgplan sterk gaat toenemen in 2013. Zelfzorg Ondersteund (ZO!) heeft het initiatief genomen om de krachten van patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars te bundelen, mede dankzij inzet van ICT en hulpmiddelen. Patiënten perspectief Anno 2013 signaleert De Hart&Vaatgroep op basis van patiënten raadplegingen dat er nog veel te weinig (6-12%) gebruik gemaakt wordt van een individueel zorgplan.36,40 Kwaliteit van zorg met behandelplan Patiënten met HVZ (n=165) en chronische zieken (n=1795) beoordelen de ervaren zorg volgens het Chronic Care Model met een 2,5 op een schaal van 1=laagste naar 5=hoogste (tabel 3)31. De mate waarin patiënten geholpen werden om een behandelplan(7) te maken dat hij/zij in het dagelijks leven kon toepassen staat 2,2 op de schaal. De score voor het helpen om specifieke doelen op te stellen om het eetgedrag en bewegingspatroon te verbeteren lag hoger, namelijk 2,6. Daarentegen is er een lage score op de vraag of men een kopie van het behandelplan ontvangen heeft: 1,9. (7) Individueel behandelplan of zorgplan: in de ACIC vragenlijst wordt gesproken over het behandelplan. Onder de items vallen zowel het medisch dossier als het individueel zorgplan. In dit rapport worden de termen behandelplan en zorgplan gelijk gesteld. 26 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Conclusie: Hoewel zorgverleners in toenemende mate rapporteren te werken met een individueel zorgplan, wordt dit door HVZ-patiënten nog niet opgemerkt. 4g.Centrale zorgverlener Omdat een team van zorgverleners betrokken is bij CVRM wordt één zorgverlener als eerstverantwoordelijke aangewezen: de centrale zorgverlener. Aan deze professionele zorgverlener in het zorgnetwerk rond een patiënt met (verhoogd risico op) HVZ worden expliciet taken toegewezen op de volgende gebieden: • continuïteit: de centrale zorgverlener is voor de patiënt en diens mantelzorger(s) de eersten direct aanspreekbare zorgverlener uit het professionele zorgverleningssysteem • coördinatie: de centrale zorgverlener coördineert de professionele zorgverlening De centrale zorgverlener heeft daarom een centrale rol in de totstandkoming en naleving van het individuele zorgplan. Figuur 11. Partnerschap patiënt - zorgverlener(s) en positie centrale zorgverlener Geïnspireerd op het Chronic Care Model, Spreeuwenberg 37 Geïnformeerde, geactiveerde patiënt Productieve interacties Centrale zorgverlener Voorbereid, deskundig en pro-actief team van zorgverleners Verbeterd functioneren Verbeterde kwaliteit van leven De centrale zorgverlener en verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg Het KNMG-rapport ‘Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’38 onderscheidt drie taken: 1. aanspreekpunt voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger 2. inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid voor de zorgverlening aan de cliënt. Vaak wordt hier gesproken van de hoofdbehandelaar. Bijvoorbeeld wie is hoofdbehandelaar: de huisarts of de cardioloog 3. coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator) Voor de patiënt moet te allen tijde duidelijk zijn wie van de betrokken zorgverleners deze taken op zich neemt.38 Uitgaande van de indeling in dit rapport neemt de centrale zorgverlener de taken op zich van ‘aanspreekpunt’ en ‘zorgcoördinator’. Artsen perspectief Rond 2011 geeft 10% van de huisartsen en 17% van de medisch specialisten een centrale zorgverlener aan te wijzen.20,24 Onder de artsen die aangeven een zorgplan op te stellen, benoemt in 2010 35% en in 2013 57% van de huisartsen wie de centrale zorgverlener is.20,35 27 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Patiënten perspectief Uit de NIVEL meting in 2010 onder patiënten bleek dat zij de huisarts zien als aanspreekpunt voor aan HVZ gerelateerde problemen, met op een verre tweede plaats de cardioloog34. In die periode was het begrip centrale zorgverlener nog nauwelijks bekend, zeker niet onder patiënten. De afstemming tussen zorgverleners kan volgens patiënten beter. Zo geeft bijna een derde aan soms of vaker tegenstrijdige informatie te ontvangen van verschillende zorgverleners en moet meer dan een kwart van de mensen vaak hetzelfde verhaal vertellen. De centrale zorgverlener kan een belangrijke rol spelen in taken die nu niet optimaal worden uitgevoerd: coördinatie van zorg, het benutten van de specifieke deskundigheden van zorgverleners (verwijzen en consulteren) en ondersteuning van zelfmanagement.39 Anno 2013 signaleert De Hart&Vaatgroep op basis van patiënten raadplegingen dat bij patiënten lang niet altijd duidelijk is bij wie je moet zijn met welke vraag. Die onduidelijkheid speelt zeker ook met het hoofdbehandelaarschap.36 Nulmetingen onder patiënten, huisartsen en medisch specialisten (Nivel) In 2010 en 2011 heeft de Hartstichting drie onderzoeken uitgezet als nulmeting voor de implementatie van de zorgstandaard CVRM. De drie onderzoeken, waarbij gebruik is gemaakt van schriftelijke vragenlijsten, hebben tot doel inzicht te verkrijgen in de mate waarin in Nederland al volgens de zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement wordt gewerkt (en daarmee ook volgens de multidisciplinaire richtlijn CVRM). 1. Het eerste onderzoek is gehouden onder ruim 600 patiënten met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten. Zij zijn benaderd via hun apotheek en gebruikten allemaal hart- en vaatmedicatie, waarvan een deel pas recentelijk en een deel al voor een lagere periode. Centraal in het onderzoek stonden de ervaringen van deze mensen met de zorg en de samenwerking tussen hun zorgverleners, de informatievoorziening en de ondersteuning bij zelfmanagement34 2. Het tweede onderzoek betrof een meting onder bijna 500 huisartsen. In dit onderzoek stond de vraag centraal hoe huisartsen de zorg voor CVRM hebben geregeld23 3. Het derde onderzoek heeft plaatsgevonden onder 161 medisch specialisten in het voorjaar van 2011 en had als vraag hoe de zorg voor CVRM in de tweede lijn geregeld is24 De belangrijkste resultaten van de nulmetingen onder patiënten, huisartsen en medisch specialisten zijn samengevat36. 28 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland, 2009-2013: the state of the art Samenvatting, conclusies en aanbevelingen Hoe risicofactoren voor hart- en vaatziekten behoren te worden aangepakt bij mensen met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten, staat beschreven in de zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) van het Platform Vitale Vaten. Bij deze zorgstandaard gaat het om goed georganiseerde zorg volgens de richtlijnen waarbij het perspectief van patiënten leidend is. Als raamwerk hiervoor is gekozen voor het Chronic Care Model. De zorgstandaard CVRM verscheen in 2009 en is in 2013 geactualiseerd. De vraag die in dit rapport wordt behandeld luidt: wat is er bereikt tussen 2009 en 2013 en wordt er in toenemende mate volgens de zorgstandaard gewerkt? In vier onderdelen wordt deze vraag beantwoord. Vanuit ontwikkelingen op het terrein van de financiering (I), vanuit de organisatie van zorg (II), vanuit de inhoud van zorg (III) en het laatste deel belicht het perspectief van patiënten (IV), waaronder een rapportage van 700 hart- en vaatpatiënten uit het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten van het NIVEL. I. Financiering van CRVM-zorg Door zorgstandaarden is de noodzaak tot financiering van ketenzorg ontstaan. De komst van integrale bekostiging (keten-dbc CVRM) per 2010 heeft ertoe geleid dat patiënten met HVZ en mensen met een verhoogd risico op HVZ, zorg vaker volgens de zorgstandaard CVRM krijgen. Anno 2013 heeft een derde van de zorggroepen, op deze wijze een contract voor CVRM afgesloten met de preferente verzekeraar. Dit aantal is exclusief contracten voor koptarief (10) en M&I-module (5). De tweede lijnszorg maakt nog nauwelijks deel uit van de huidige vorm van integrale bekostiging. Dit belemmert de over het algemeen toch al magere samenwerking tussen eerste en tweede lijnszorg. De eerste verzekeraar die keten-dbc CVRM contracten met zorggroepen afsloot, CZ, heeft mede vanwege de stijging van de kosten per 2013 geen contracten meer gesloten voor hoog risicogroepen. De inclusie voor deze groep bleek erg hoog te zijn. Dit pleit voor het goed in kaart brengen van de hoog risicogroepen en hanteren van de juiste inclusiecriteria. Ook kwam het multidisciplinaire aspect nauwelijks tot uiting. De zorg voor deze groep wordt nu via de huisartsenovereenkomst vergoed. II. Organisatie van de zorg Projecten ter optimalisering van de implementatie van de zorgstandaard CVRM in de praktijk laten zien dat de kwaliteit volgens de professionals verbetert op alle terreinen: ondersteuning van zelfmanagement van de patiënt, organisatie van de zorg, ondersteuning bij het nemen van beslissingen en ondersteuning bij klinische informatie systemen. Kwaliteit van de zorg verbetert door op alle domeinen van het Chronic Care Model in te zetten. Belangrijkste voorspeller t.a.v. de organisatie van de zorg is de verbeterde communicatie en coördinatie tussen professionals. Er vindt echter nauwelijks gestructureerde substitutie van tweede naar de eerste lijn plaats. 29 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art III. Inhoud van de zorg De registratie van cardiovasculair risicomanagement is sterk verbeterd, mede omdat verzekeraars deze eisen om in aanmerking te komen voor keten-dbc financiering. Over het hele jaar 2013 geeft zo’n 40% van de zorggroepen inzicht in de proces- en uitkomstindicatoren aan InEen (voorheen LOK) en hebben zij de CVRM-populatie goed in beeld gekregen. Dat geldt vooral voor hart- en vaatpatiënten (ca. 4%). Tevens heeft een eerste inventarisatie bij mensen met een verhoogd risico op HVZ plaatsgevonden. De taakverdeling tussen eerste en tweede lijn wisselt sterk. Gemiddeld heeft tegen de 70% van de patiënten met HVZ de huisarts en 30 % de medisch specialist als hoofdbehandelaar. Bij ruim 80% van de mensen met een HVZ is de bloeddruk, het LDL-cholesterol en het glucosegehalte bepaald. Slechts bij één op de drie is een totaal risicoprofiel opgesteld. Laboratoriumwaarden worden systematischer geregistreerd dan consultgegevens zoals roken, BMI, en adviezen over bewegen en voeding. Uitkomstindicatoren worden minder frequent geregistreerd dan procesindicatoren. De uitkomstindicator LDL ≤ 2,5 mmol/l wordt bij 48% behaald. Een voorbeeld uit de tweedelijnszorg bij afgebakende HVZ-patiënten populatie behaalt deze streefwaarde anderhalf keer zo vaak. Er bestaat veel diversiteit tussen zorggroepen, zowel zorginhoudelijk als organisatorisch. Betere zorg leidt tot een gezondere leefstijl en toegenomen fysieke kwaliteit van leven. IV. Ervaringen van patiënten Projecten ter optimalisering van de implementatie van de zorgstandaard CVRM in de praktijk laten bij patiënten met (hoog risico op) HVZ zien dat de ervaren gezondheidstoestand/fysieke kwaliteit van leven verbetert. Ook verandert de leefstijl. Mensen zijn van 5 naar 6 dagen in de week 30 minuten per dag gaan bewegen en het aantal rokers neemt af van 17% naar 14%. Punt van zorg en aandacht is dat in deze projecten de mentale kwaliteit van leven van patiënten verslechterde. Dit kan te maken hebben met het accent op verbetering van de fysieke gezondheid en/of de toename in multimorbiditeit bij HVZ-patiënten. Complexere patiënten beschikken wellicht over minder mogelijkheden om zelf invulling te geven aan het leven en zullen hier dus meer gericht in ondersteund moeten worden. Het kan ook zijn dat ondanks de doelstelling van het project, men er onvoldoende in slaagde een evenwicht te bereiken in het werken aan medische en persoonlijke doelen waaronder aandacht voor het sociaal welzijn. De opvattingen en ervaringen van 700 mensen met HVZ uit het Nationaal Panel Chronisch Zieken en Gehandicapten van het NIVEL zijn in kaart gebracht m.b.t. kwaliteit van leven, ervaren regie over eigen leven, patiëntenactivatie, zelfmanagement en gebruik van zorg en ervaren kwaliteit van zorg. • 64% van deze groep heeft naast een hart- en vaatziekte ook een of meerdere andere chronische aandoeningen. De meest gediagnosticeerde vormen van multimorbiditeit zijn diabetes mellitus (24%), COPD (10%) en boezemfibrilleren (8%) • Bijna driekwart geeft aan (zeer) tevreden te zijn met het leven en (zeer) gelukkig te zijn. • 60% geeft aan dat zij de mogelijkheid om zelf te bepalen wat men doet en te leven op de manier waarop zij dat willen als (zeer) goed ervaren • Voor ongeveer de helft is het moeilijk om een zelfstandige, actieve rol in de zorg op zich te nemen omdat zij de benodigde motivatie, kennis en/of vaardigheden missen voor zelfmanagement. Zij hebben extra behoefte aan ondersteuning. Voor mensen met multimorbiditeit geldt dit in nog sterkere mate. • Overal het algemeen zijn zij tevreden over de zorg. Verbetering is mogelijk m.b.t. het individueel zorgplan en de follow up Ondersteuning zelfmanagement: individueel zorgplan Hoewel zorgverleners in toenemende mate rapporteren te werken met een individueel zorgplan, wordt dit door HVZ-patiënten nog niet opgenomen. Momenteel zijn er veel (gezamenlijke) initiatieven die de implementatie van het generieke model van het individueel zorgplan ter hand nemen. Patiënten missen een aanspreekpunt en zorgcoördinator(centrale zorgverlener) en weten soms niet wie hun hoofdbehandelaar is. 30 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Concluderend Met de zorgstandaard CVRM is vaak samen met andere zorgstandaarden voor chronische ziekten (diabetes, COPD/ astma, CVA/TIA) heel veel in gang gezet. Op alle fronten zijn er ontwikkelingen en verbeteringen. Meer mensen ontvangen zorg volgens de zorgstandaard CVRM en bij hen zie je positieve uitkomsten. De implementatie van de zorgstandaard vraagt organisatie en brengt wel kosten met zich mee. Ondersteuning van deze ontwikkelingen en verbeteringen blijft hard nodig. Zoals voor: • ondersteuning zelfmanagement, shared decision making, individueel zorgplan, ICT • de mentale kwaliteit van leven en een gezonde leefstijl en omgaan met multimorbiditeit • de organisatie van zorg: aanspreekpunt, zorgcoördinator, hoofdbehandelaar, de samenwerking tussen de 1e en 2e lijn • verbetering van ICT zodat registratie en evaluatie van indicatoren en inzage in risicofactoren door zorgverleners en door patiënten gemakkelijk wordt Belangrijk is niet meer bureaucratie maar implementatie die de direct betrokkenen (patiënten en zorgverleners) betrekt en meeneemt. Samenwerking met organisaties van andere chronische ziekten is nodig omdat veel onderwerpen ziekte-overstijgend zijn en steeds meer mensen meer dan één chronische ziekte hebben. De ontwikkelingen op terrein van de keten-dbc diabetes lopen een aantal jaren voor. Daar blijkt dat zorg bieden volgens de zorgstandaard loont: er zijn mooie resultaten geboekt voor bloeddruk, cholesterol en roken waardoor de kans op hart- en vaatziekten afneemt.13; pag. 5 Hierbij dient te worden aangetekend dat het eenvoudiger is om de diagnose diabetes te stellen. Ook het op orde krijgen van de organisatie van de zorg, de afbakening van een patiëntengroep, de registratie en het verzamelen van gegevens kost tijd. Dit betekent dat het enkele jaren duurt voordat deze inspanningen tot uitdrukking komen in de resultaten. Bij CVRM ligt dit complexer en gaat het om een verhoogd risico op HVZ. Tot slot Het Platform Vitale Vaten bedankt al haar leden en adviserende leden voor de gezamenlijke en afzonderlijke activiteiten op het terrein van cardiovasculair risicomanagement. De kunst is om alles wat bereikt is, samen vast te houden en samen te versterken. Met de nieuwe financiering van huisartsenzorg en multidisciplinair zorg per 2015 is een toename van ketenzorg, dus ook van CVRM, te verwachten. Wij hopen dat ook hier de kwaliteit wordt vastgehouden. 31 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Gebruikte literatuur 1. 2. 3. 4. 5. Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (Deel I t/m IV). Platform Vitale Vaten, 2009 Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement (Deel I en II). Platform Vitale Vaten, 2013 Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. CBO, 2006 Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (herziening). NHG, 2011 Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affairs 2001;20:64-78 6. Struijs JN, Mohnen SM, Molema CCM, de Jong-van Til JT, Baan CA. Effect van integrale bekostiging op curatieve zorgkosten. Een analyse voor diabeteszorg en vasculair risicomanagement op basis van registratiebestanden Vektis, 2007-2010. RIVM, Bilthoven, 2012 7. Marktscan ketenzorg, weergave van de markt 2008-2013. Nederlandse Zorgautoriteit, 2014 8. Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (NR/CU-714). Nederlandse Zorgautoriteit: Utrecht, 2013 9. de Jong-van Til JT, Lemmens LC, Baan CA, Struijs JN. De organisatie van zorggroepen anno 2011 : Huidige stand van zaken en de ontwikkelingen in de afgelopen jaren. RIVM Rapport 260131003, 2012 10. Eindrapport van de Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging. Integrale bekostiging van zorg: werk in uitvoering. Den Haag, 2012 11. De Argumentenfabriek. Transmurale samenwerking bij cardiovasculair risicomanagement. Belemmeringen, oplossingen, financiering. 2013 www.vitalevaten.nl 12. Landelijke Organisatie voor Ketenzorg, LHV, VHN, LVG. Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en VRM. Rapportage zorggroepen over 2012. Op weg naar genuanceerde rapportage van zorg. September 2013 13. InEen. Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en VRM. Rapportage zorggroepen over 2013. Op weg naar genuanceerde rapportage van zorg. Juni 2014 14. Het inkoopbeleid van CZ. Integrale zorgprogramma’s 2014, juli 2013 15. Lemmens LC, de Jong-van Til JT, Baan CA, Struijs JN. Onderzoek op het gebied van integrale bekostiging : een inventarisatie in opdracht van de Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging. Rivm, 2012 16. Quickscan zorgstandaard CVRM, december 2013 zie www.vitalevaten.nl 17. Cramm JM, Tsiachristas A, Walters BH, Adams SA, Bal R, Huijsman R, van Rutten-van Mölken M, Nieboer AP. The management of cardiovascular disease in the Netherlands: analysis of different programmes. Int J Integr Care 2013;13:7 augustus 18. Cramm JM, Strating MMH, Tsiachristas A, Nieboer AP. Development and validation of a short version of the assessment of chronic illness care (ACIC) in Dutch disease management programs. Health and Quality of Life Outcomes 2011;9:49 19. Nederlandse versie ACIC-vragenlijst. http://www.vitalevaten.nl/stappenplan/onderdelen-van-hetstappenplan/verandermanagement/stappenplan-verandermanagement/strategisch-plan/acic.html 20.Cramm JM, Nieboer AP. Factorial validation of the patient assessment of chronic illness care (PACIC) and short version (PACIC-S) among cardiovascular disease patients in the Netherlands. Health and Quality of Life Outcomes 2012;10:104 21. Nederlandse versie PACIC-vragenlijst http://www.vitalevaten.nl/stappenplan/onderdelen-van-hetstappenplan/verandermanagement/stappenplan-verandermanagement/strategisch-plan/acic.html. 22. Cramm JM, Tsiachristas A, Adams SA, Walters BH, Bal R, Huijsman R, van Rutten-van Mölken M, Nieboer AP. Evaluatie van disease management programma’s in Nederland. Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg 2014 23. Vervloet M, Brabers AEM, Bos M, van Dijk L. Vasculair risicomanagement in de huisartspraktijk: volgens de zorgstandaard? Meting tweede lijn. NIVEL, Utrecht 2010 24.Snoeijs S, Strijbis A, Bos M, van Dijk L. Vasculair risicomanagement in de tweede lijn: volgens de zorgstandaard? Meting in de lijn. NIVEL, Utrecht 2011 25. Althuis van TR, Bastiaanssen EHC, Bouma M. Overzicht en definitie van indicatoren voor cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met bekende hart- en vaatziekten in de huisartsenzorg. Versie 1.5b. Publicatiedatum 30-01-2014 (correctie 03-03-2014. https://www.nhg.org/themas/publicaties/ download-indicatoren 32 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art 26.Althuis van TR, Bouma M, Bastiaanssen EHC. Overzicht en definitie van indicatoren voor cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met mogelijk verhoogd risico op hart- en vaatziekten in de huisartsenzorg. Versie 2.1, december 2013. https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren 27. Huijbers E, Romeijnders A, Klomp M. Managen hartrisico’s moet selectief. Medisch Contact 2011;nr. 29/30: 1830-32 28.Kommer. De EERSTELIJNS, september 2013 en november 2013 29.Het Huisartsenteam, Jaarverslagen 2011 en 2012 (www.hethuisartsenteam.nl) 30. Erens CJHF, Vrijhoef HJM, Kroon AA, Duimel-Peeters IGP, Schulpen G, Castermans P, Huizing AR. Kwaliteit en patiëntenervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten in de regio Maastricht-Heuvelland tussen 2010-2012. Mei 2014 31. Waverijn G en Heijmans M. Ervaringen met de zorg en opvattingen over de eigen bijdrage aan de zorg van mensen met HVZ. Resultaten van secundaire analyses op gegevens verzameld binnen het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten van het NIVEL: ter evaluatie van de implementatie van de zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement. NIVEL 2014 32. CBO. Zorgmodule Zelfmanagement 1.0. Het ondersteunen van eigen regie bij mensen met één of meerdere chronische ziekten. In opdracht van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden, het Kwaliteitsinstituut en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Utrecht: CBO 2014 33. NHG, Vilans, NPCF, ZonMw. Factsheet Ontwikkeling generiek Individueel zorgplan. Januari 2014 34.Boheemen C van, Van Geffen ECG, Gilbert D, Bouvry M, Bos M, van Dijk L. Vasculair risicomanagement vanuit patiënten perspectief: volgens de zorgstandaard? Nulmeting patiënten. NIVEL, Utrecht 2010 35. Duursma Healthcare Research. De HuisartsenOmnibus, een online omnibus onderzoek bij 200 huisartsen, oktober 2013. http://www.vitalevaten.nl/publicaties/cijfers-feiten.html 36.Idema K. Meer resultaat door begeleiding op maat. De Hart & Vaatgroep, 2013 37. Coördinatie Platform Zorgstandaarden. Verslag invitational conference ‘de centrale zorgverlener’, 2011 38. KNMG-rapport “Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 2010 39.Nivel/Hartstichting. Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement. Resultaten van een nulmeting onder patiënten, huisartsen en medisch specialisten. 2012. http://www.vitalevaten.nl/uploads/media/Samenvattingmetingen-zorgstandaard-vasculair-risicomanagement-2011.pdf 40.Heijmans M, Waverijn G, van Houtum L. Zelfmanagement, wat betekent het voor de patiënt? Nivel, 2014 41. Nieboer AP. Houdbare zorg en ondersteuning in tijden van crisis. Rede gehouden bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Sociaal-medische Wetenschappen. Rotterdam: Instituut Beleid Management Gezondheidszorg. 1 november 2013 42. Geboers H, Sijstermans-Smit M, Vogelzang F. Kritische Kwaliteitskenmerken 2013. Utrecht, LOK juli 2013 33 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art Colofon Titel: Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland, 2009-2013: the state of the art Auteurs: dr. I. van Dis (team Kennis & Trends, Hartstichting), drs. AM. Strijbis (team Patiënt, Hartstichting/ De Hart&Vaatgroep), prof. C. Spreeuwenberg (voorzitter Platform Vitale Vaten tot 2014) Met dank aan: J.M. Cramm en A. Nieboer, iBMG Erasmus University M. Heijmans en G. Waverijn, NIVEL Zorgverzekeraars Nederland/Vektis Zorgverzekeraars Menzis, VGZ, CZ, Achmea Zio, Maastricht; Huisartsenteam, Etten-Leur; Eerstelijns Centrum, Tiel F. Vogelzang, LOK (thans Ineen) Y. Henstra, OLVG H.A.H. Kaasjager, UMC Utrecht Opdrachtgever: Hartstichting/De Hart&Vaatgroep en het Platform Vitale Vaten Opmaak/vormgeving: Studio 66 Uitgave: Augustus 2014, Hartstichting, Den Haag Contact: infoAvitalevaten.nl Downloaden: www.hartstichting.nl; www.hartenvaatgroep.nl; www.vitalevaten.nl van en voor mensen met een hart- of vaatziekte 34 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art RP76 | Deze brochure is vervaardigd uit chloor- en zuurvrij papier www.hartstichting.nl Hartstichting Postbus 300, 2501 CH Den Haag
