ZSO 11 cardiovasculaire farmacologie
advertisement
ZELFSTUDIEOPDRACHT 11: CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 5.11.1 Achtergrond Relevantie voor het curriculum/ inhoud In dit hoofdstuk worden de volgende medicamentengroepen besproken: geneesmiddelen met invloed op het stollingsmechanisme, diuretica en digitalispreparaten. Deze selectie werd gemaakt op basis van enerzijds het feit dat ze vaak worden toegediend bij patiënten met cardiovasculaire problemen en anderzijds vragen deze medicamenten specifieke verpleegkundige aandachtspunten bij de toediening. Voorkennis Veel gebruikte medicamenten bij cardiovasculaire pathologie. Digitalis: Lanoxin®, Lanitop®: + inotroop, - chronotroop K+- verliezende diuretica: Fludex®, Hygroton®, (= thiaziden), Lasix®, Burinex® (lisdiuretica) (eventueel K+ bijgeven: Ultra-K- oplossing of gecombineerd preparaat gebruiken) K+- sparende diuretica: Aldactone®, Canrenol®, Dytac® Koolzuuranhydrase diureticum: Diamox® Combinatiepreparaten diuretica: Aldactazine®, Dyta-Urese®, Dytenzide®, Moduretic® Nitraten: Cedocard, Nysconitrine, Nitroderm, Trinipatch ACE- inhibitoren: Capoten®, Inhibace®, Renitec®, Fosinil®, Zestril®, Coversyl®, Accupril®, Tritace® AT2- antagonisten: Atacand®, Teveten®, Aprovel®, Loortan®, Cozaar®, Micardis®, Diovane® β- blokkers: Sectral®, Tenormin®, Emconcor®, Isoten®, Dimitone®, Kredex®, Selectol®, Trandate®, Seloken®, Nobiten®, Visken®, Inderal® Ca2+- antagonisten: Isoptine®, Lodixal®, Amlor®, Plendil®, Lomir®, Motens®, Zanidip®, Rydene®, Adalat®, Hypan®, Nimotop®, Syscor®, Baypress®, Tildiem® Anti- anginosum: molsidomine: Coruno®, Corvaton® Anti- aritmica: Rythmodan®, Mexitil®, Xylocard®, Cipralan®, Rythmonorm®, Tambocor®, Cordarone® (blauwe huid), Sotalex®, Isoptine®, Lodixal®, Isuprel® α- blokkers: Hytrin®, Minipress® Centrale antihypertensiva: Aldomet®, Catapressan®, Moxon® Combinatiepreparaten antihypertensiva: Emcoretic®, Lodoz®, Maxsoten®, Sectrazide®, Selozide®, Tenoretic®, Accuretic®, Coversyl Plus®, Co- Inhibace®, Co-Renitec®, Tritazide®, Zestoretic®, Atacand Plus®, Cozaar Plus®, Co-Aprovel®, Co-Diovane®, Loortan Plus®, Micardis Plus®, Teveten Plus® Hypotensie: acuut: Dobutrex®, Dynatra®, Levophed®; Chronisch: Effortil®, Regulton® Vaatproblemen: Loftyl®, Stugeron®, Hydergine®, Nootropil®, Praxilene®, Torental® Anti- aggregantia: Cardioaspirine®, Dispril®, Asaflow® (acetylsalicylzuur, ASA), Plavix®, Ticlid®, Persantine® (=dipyridamol), Aggrenox® (=combinatie ASA + dipyridamol) CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 1 Anti- coagulantia: Heparines (Clexane®, Fraxiparine®, Fraxodi®, Innohep®; Vit. K- antagonisten: Marcoumar®, Sintrom® Trombolytica: Actilyse®, Actosolv®, Streptase® Hypolipemiërende middelen: Hyperlipen®, Lipanthyl®, Questran®, Lipitor®, Pravasine®, Crestor®, Cholemed®, Zocor® Algemeenheden van parenterale toediening van geneesmiddelen. Leerboek Intensive-care-verpleegkunde. Deel 1. Pagina 575-576. INTRAVENEUS De perifere intraveneuze weg is de meest gebruikte parenterale route, om een aantal voor de hand liggende redenen. Centrale intraveneuze toediening komt op de intensive care echter steeds meer voor. Als nadelen hiervan gelden dat het aanleggen van een centrale lijn een medisch-specialistische handeling is, en dat er meer kans is op infectie dan bij een perifere lijn. Tevens moeten sommige geneesmiddelen voorzichtiger worden gedoseerd, vanwege de nabijheid van het hart. Als voordelen van een centrale lijn gelden echter de veel geringere kans op flebitis, en de onafhankelijkheid van de perifere circulatie. EPIDURAAL EN INTRATHECAAL Andere parenterale toedieningswegen zijn bijvoorbeeld de epidurale en de intrathecale. Deze perispinale toediening en worden voor pijnbestrijdingsdoeleinden veelvuldig toegepast. Voordelen van deze routes zijn dat het effect van analgetica veelal beter is, en dat men aanzienlijk lager kan doseren dan intraveneus. Vanwege de potentiële risico's van deze routes dienen de toe te dienen vloeistoffen aan hogere eisen te voldoen dan in het geval van intraveneuze toediening. Zo moet de pH van de vloeistof zich tussen vrij nauwe grenzen bewegen, omdat anders gevaar bestaat voor precipitatie van de eiwitten in de liquor. Vanwege de mogelijk desastreuze gevolgen van een infectie in de epidurale of spinale ruimte vindt toediening veelal plaats via een bacteriefilter. Wanneer intermitterend wordt gespoten, dient dit langzaam te geschieden, teneinde drukverhoging in de liquor te vermijden. INTRAMUSCULAIR EN SUBCUTAAN Intramusculaire toediening is als alternatief voor intraveneuze toediening op de intensive care niet aantrekkelijk: de injecties zijn pijnlijk en de werkingsintrede is trager dan bij intraveneuze toediening. De intramusculaire route is wel geschikt wanneer een depotwerking wordt nagestreefd, dus een injectie die dagen of weken werkt (bijvoorbeeld sommige psychofarmaca). Deze middelen zijn dan vaak opgelost in olie, of worden als onopgeloste stof (suspensie) ingespoten. Sommige middelen zijn vanwege de risico's op shock riskant bij intraveneuze toediening, en worden derhalve intramusculair toegediend (bijvoorbeeld Jectofer®). Subcutane toediening is een andere parenterale route, die over het algemeen wordt toegepast wanneer een CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 2 uren lang aanhoudend depoteffect wordt beoogd. Het gaat dan veelal om stoffen met korte halfwaardetijden (bijvoorbeeld insuline, heparine). Wanneer men insuline, heparine of laagmoleculaire heparines (LMWH'S, bijvoorbeeld Fraxiparine®) intramusculair zou spuiten, zou de werking aanzienlijk korter aanhouden dan bij de subcutane route, en bij heparine en LMWH'S zouden bovendien hematomen ontstaan. ENDOTRACHEAAL Een bijzondere toedieningsroute betreft die via de trachea. Om te reanimeren maakt men bij asystolie nogal eens gebruik van toediening van bijvoorbeeld adrenaline en atropine in een volume van 5-10 ml via de endotracheale tube. Absorptie zou via het tracheaslijmvlies snel plaatsvinden. Deze methode wordt met name toegepast wanneer de perifere circulatie vrijwel tot stilstand gekomen is. De mate en snelheid van absorptie bij endotracheale toediening staan overigens niet duidelijk vast. Ook een middel als lidocaïne wordt bij ernstige ventriculaire aritmieën wel endotracheaal gegeven. PARENTERALE TOEDIENINGSWlJZEN Als het gaat om de wijze van toedienen, onderscheidt men bolusinjecties, intermitterende infusie en continue infusie. Bolusinjecties hebben een voordeel wanneer een zeer snel intredend effect wordt beoogd (furosemide, lidocaïne). De kans op acute bijwerkingen is bij intraveneuze bolusinjecties echter aanzienlijk, vanwege de hoge serumspiegels die worden bereikt. Soms moet om deze reden langzaam geïnjecteerd worden, of moet de inhoud van de ampul verdund worden tot bijvoorbeeld 20 mI. Bij andere middelen is de kans op acute en gevaarlijke bijwerkingen zo groot, dat bolus injecties verboden zijn (kaliumchloride. bètablokkers). Toediening van het geneesmiddel als klein volume infuus (50 of 100 mI) is om begrijpelijke redenen vaak een goed alternatief Antibiotica worden veelvuldig toegediend in de vorm van meermalen daags intermitterende infusen (zoals metronidazol, gentamicine). De inlooptijd bedraagt dan in de orde van een uur. Continue infusie biedt de beste garantie voor het instandhouden van een bepaalde serumrespectievelijk weefselspiegel Voor veel geneesmiddelen is dit therapeutisch wenselijk (theofylline, heparine, kalium, fentanyl). Daarnaast is soms de halfwaardetijd zo kort, dat intermitterende toediening zeer frequent zou moeten plaatsvinden (insuline, heparine, dopamine, dobutamine, nitroprusside, nitroglycerine). Continue infusie biedt de beste mogelijkheid om door regeling van de inloop snelheid het effect bij te stellen, vooral bij middelen met een korte halfwaardetijd. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 3 Algemeenheden van mengen van geneesmiddelen met infusievloeistoffen. Leerboek Intensive-care-verpleegkunde. Deel 1. Pagina 584- 586. Het toevoegen van geneesmiddelen aan infusievloeistoffen komt veelvuldig voor. Aan rond 50% van de gegeven infusen worden één of meer geneesmiddelen toegevoegd. Wanneer meer dan één geneesmiddel wordt toegevoegd, is er altijd de vraag of een dergelijke combinatie elkaar niet 'bijt'. Om dit enigszins te kunnen begrijpen is het nodig kennis te hebben van een aantal factoren die hierbij een rol spelen. HOUDBAARHEID Het overgrote deel van de injectie- en infusieoplossingen is goed houdbaar. Een aantal van deze stoffen wordt echter vanwege instabiliteit in droge vorm (niet opgelost) in de handel gebracht. De stabiliteit van deze stoffen in oplossing is soms zo gering, dat (nog afgezien van bacteriologische redenen) de bereiding van deze oplossingen zo kort mogelijk voor de toediening moet geschieden. Bij combinatie met een infusievloeistof kan zelfs toediening via een slang noodzakelijk zijn. In het algemeen dienen infusen waaraan geneesmiddelen zijn toegevoegd, direct gebruikt te worden. In die gevallen dat hiervan wordt afgeweken, is de maximale houdbaarheidstermijn 24 uur, tenzij het middel chemisch instabiel is. Bij de houdbaarheid van infusen speelt, naast de onverenigbaarheden, de temperatuur een belangrijke rol. Bij kamertemperatuur is namelijk de reactiesnelheid (ontledingssnelheid) vijfmaal hoger dan bij 4°C. INTERACTIES Wanneer bij het toevoegen aan een infuus van één of meer geneesmiddelen een neerslag ontstaat, dan noemen wij deze combinatie fysisch onverenigbaar, en is deze combinatie niet bruikbaar. Het niet-ontstaan van een neerslag zegt echter alleen dat alle bestanddelen in het ontstane milieu oplosbaar zijn, maar niet of ze eventueel elkaar chemisch onwerkzaam maken, of elkaar (na toedienen) in het lichaam van de patiënt therapeutisch beïnvloeden. Een interactie kan, maar hoeft niet altijd een onverenigbaarheid te betekenen. Hieruit blijkt al dat er verschillende vormen van interacties kunnen worden onderscheiden die buiten het lichaam optreden, namelijk de fysische en de chemische interactie. Fysische interactie Onder 'fysische interactie' wordt verstaan: elke verandering in vaste en vloeibare geneesmiddelenvormen, die ontstaat onder invloed van een toevoeging. Oorzaken hiervan kunnen onder andere zijn: 1. het niet-mengbaar zijn van de componenten (olie en water); 2. vermindering van de oplosbaarheid van één van de componenten, bijvoorbeeld door verdunning van het oplosmiddel (diazepam) of verandering van de pH (thiopental); CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 4 3. het kapotgaan van een vetemulsie door de toevoeging van calcium- en/of magnesiumzouten. Het vaststellen van dergelijke onverenigbaarheden geeft in het algemeen weinig problemen, daar deze bijna altijd duidelijk waar te nemen zijn. Het kan soms echter enige tijd duren voordat een verandering optreedt, zoals het ontstaan van een neerslag (troebeling). Een bijzondere vorm van fysische interactie is die met het verpakkingsmateriaal, zoals adsorptie van het geneesmiddel aan glas of kunststof (insuline) of inactivering door materiaal afkomstig vanuit de rubberstop. Chemische interactie Ook een chemische interactie leidt bijna altijd tot een chemische onverenigbaarheid en treedt op wanneer de componenten onderling kunnen reageren. Dit kan aanleiding geven tot grote veranderingen in het therapeutisch effect. Indien het reactieproduct slechter oplosbaar is, of anders van kleur dan de afzonderlijke componenten, is de interactie ook visueel waarneembaar. Een aantal chemische interacties verloopt echter zonder enig zichtbare verandering in de oplossing (procaïne met penicilline, epinefrine (adrenaline) met pyrosulfiet). Chemische interacties komen meestal voort uit: veranderingen in pH, overschrijding van de buffercapaciteit (dit is de hoeveelheid zuur of base die kan worden toegevoegd zonder dat de pH veranderd wordt), zout- of complexvorming (tetracyclines met Ca en Mg) en invloed van licht en lucht (waardoor ontleding plaatsvindt, bijvoorbeeld nitroprusside, nitroglycerine, vitaminen en nifedipine). Zowel de pH als de buffercapaciteit zijn belangrijke grootheden bij het mengen. Een pH-verschuiving treedt vooral op wanneer (sterk) zure (bijvoorbeeld vitamine-B-complex) of alkalische (fenytoïne, theofylline) middelen worden toegevoegd. Ook de keuze van het oplosmiddel in casu het basisinfuus kan wat betreft pH van invloed zijn (natriumbicarbonaat 8,0-8,5; glucose 5% 3,05,5). Afgezien van het bicarbonaatinfuus zijn de pH-verschillen doorgaans te verwaarlozen, behalve indien kleine hoeveelheden van een ongebufferde geneesmiddelenoplossing worden toegevoegd en het infuus een lange looptijd heeft. Daarnaast is de pH verder belangrijk voor de stabiliteit (houdbaarheid) van een middel. Ten slotte is het van belang de componenten één voor één goed op te lossen en te mengen, alvorens de volgende wordt toegevoegd. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 5 MENGBAARHEID Om nu te kunnen voorspellen of toevoegen van één of meer geneesmiddelen aan een infusievloeistof verantwoord is, moet men dus beschikken over de volgende gegevens: 1. samenstelling en zuurgraad (pH) van de infusieoplossing; 2. de pH van de toe te voegen vloeistof; 3. de pH na toevoeging van het geneesmiddel aan de infusieoplossing; 4. de optimale pH van de stof met het oog op de stabiliteit; 5. bekende verenigbaarheid, zowel specifiek als van de groep waartoe de stof behoort; 6. de hoeveelheid infusie- en injectievloeistof, en de concentratie van het geneesmiddel. De meeste gegevens zijn bekend van geneesmiddelen die worden toegevoegd aan 100 respectievelijk 500 mI infusievloeistof. Over geconcentreerde oplossingen die vooral worden gebruikt in zogenoemde spuitpompen zijn wat minder gegevens voorhanden. Houd er rekening mee dat de geneesmiddelen bij gebruik van kranenblokken voor een gedeelte nog samenlopen buiten het lichaam. Ook hier gelden dus dezelfde problemen. Het gebruik van intraveneuze lijnen met meerdere lumina heeft de mengbaarheidsproblematiek iets kleiner gemaakt. Immers, de middelen komen dan pas in de bloedbaan bij elkaar. In elk ziekenhuis zijn handboeken aanwezig, waarin van de gangbare parenteralia de mengbaarheidsgegevens zijn vermeld. Komt men daarmee niet uit, , dan dient de ziekenhuis apotheker te worden geraadpleegd. Het normale stollingsmechanisme. Het stollingsmechanisme van het bloed is een zeer gecompliceerd systeem, waarbij nauw met elkaar samenwerken: - vaatwand - trombocyten - stollingsfactoren Vaatwand: trekt samen bij verwonding. Hierdoor stroomt er minder bloed en verkleint het lek. Trombocyten: hebben volgende eigenschappen: adhesie en aggregatie, extravasaal vallen ze uit elkaar, er komt tromboplastine vrij. Stollingsfactoren: zijn in het bloed opgeloste eiwitten die verschillende functies hebben welke onderling samenhangen en een reactieketen teweeg brengen. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 6 We onderscheiden drie soorten stollingsfactoren: 1. Eiwitten die betrokken zijn bij de fibrineaanmaak Eiwitten die betrokken zijn bij de fibrineaanmaak maken van het oplosbare fibrinogeen onoplosbaar fibrine. Dit vormt stevige dragen die de plaatjesplug versterken. De bij de aanmaak van fibrine betrokken eiwitten kunnen langs twee wegen worden geactiveerd: de intrinsieke weg (vanuit het bloedvat) en de extrinsieke weg (van buiten het bloedvat). De intrinsieke weg: net als bij de bloedplaatjes zijn het weer de collagene vezels uit de vaatwand die hier het stollingsproces op gang brengen. Daarbij wordt factor XII geactiveerd. Deze activeert de volgende stollingsfactor, factor XI, die op zijn beurt weer de volgende factor activeert, zodat een kettingreactie ontstaat en uiteindelijk fibrine wordt gevormd. De extrinsieke weg: hierbij wordt factor VII rechtstreeks geactiveerd door een enzym uit het omliggende weefsel. Dit enzym wordt 'weefselfactor' genoemd. Het komt door de verwonding in de bloedbaan terecht. Factor VII activeert de volgende factor X in de rij zodat via de hiervoor beschreven kettingreactie fibrine wordt gevormd. 2. Eiwitten die de fibrineaanmaak remmen Eiwitten die de fibrineaanmaak remmen, hebben tot taak het stollingsproces tot de plaats van de verwonding te beperken en zo te voorkomen dat een kleine verwonding tot een enorme fibrineproductie leidt. De belangrijkste zijn antitrombine, proteïne C en proteïne S. 3. Eiwitten die fibrine oplossen Eiwitten die fibrine oplossen ruimen uiteindelijk het stolsel weer op. Van deze eiwitten is de weefselplasminogeenactivator het belangrijkst. Het wordt op de plaats van het stolsel door de vaatwand gemaakt. Het werkt niet rechtstreeks, maar bindt zich aan fibrine en activeert dan het eveneens aan fibrine gebonden plasminogeen tot plasmine. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 7 Plasmine breekt zowel fibrinogeen als fibrine af tot afbraakproducten (FDP: fibrinogen/fibrin degradation products), die in het bloed zijn te meten. Plas mine dat buiten het stolsel in het bloed terechtkomt, wordt onmiddellijk onwerkzaam gemaakt door de in het bloed aanwezige alfa-2-plasmineremmer. Als dat niet gebeurde, zou al het in het bloed aanwezige fibrinogeen snel worden afgebroken en ontstond een ernstige bloedingsneiging. Stoornissen in het stollingsmechanisme. Abnormale bloedingsneiging: is te herkennen of te voorspellen in volgende gevallen: - als herhaaldelijk nabloeding optreedt na interventies tandextractie, kleine ingrepen - als in de familie bloedingsneiging voorkomt - als regelmatig bloedingen zijn opgetreden op verschillende plaatsen van het lichaam zonder duidelijke oorzaak Als de bloedplaatjes de oorzaak van de bloedingsneiging zijn, begint de bloeding meestal direct na een trauma. De bloeding is meestal oppervlakkig in de huid, slijmvliezen, neus, spijsverteringskanaal of urinewegen gelokaliseerd. Een lokale behandeling is meestal voldoende. Bv. ziekte van von Willebrand: niet goed functionerende bloedplaatjes Als de stollingsfactoren de oorzaak zijn, treedt de bloeding meestal pas uren tot dagen na het trauma op. De bloeding is dan meestal in de diepte gelegen, zoals in de spieren, gewrichten of retroperitoneaal. Er is meestal een langdurige behandeling nodig. Dit soort bloedingen kan bijvoorbeeld optreden bij overdosering van coumarine - derivaten. Bv. hemofilie A: stoornis van factor VIII; hemofilie B: stoornis van factor IX Abnormale stollingsneiging: is te herkennen of te voorspellen in volgende gevallen: - bij een voorgeschiedenis van recidiverende embolieën zonder duidelijke oorzaak - als in de familie trombose voorkomen - als zich op jonge leeftijd trombose of embolie heeft voorgedaan Het treft vooral patiënten met: - operatie ter hoogte van het bekken - vaatchirurgie - arteriosclerose - circulatiestoornissen, bedlegerige patiënten na operatie - infecties, sepsis - vaatkatheters - zwangeren CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 8 Fysiologie van de nierwerking. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 9 1. De belangrijkste stollingsonderzoeken kunnen omschrijven en de normaalwaarden van aPTT en PT kunnen benoemen . Doel: versterkte bloedings - of stollingsneiging opsporen controle op antitromboticatherapie Trombocytenaantal Bij matig lage waarden is er risico voor huid- en slijmvliesbloeding, bij zeer lage waarden kunnen bloedingen in het spijsverteringsstelsel en de hersenen optreden. De normaalwaarde voor trombocyten bedraagt 150 - 300 *1 000/mm3 Aggregatietesten Het kan zijn dat er wel voldoende bloedplaatjes aanwezig zijn, maar dat hun functie gestoord is. Bloedingstijd Deze is verlengd bij trombopenie of bij trombopathie. Bij sterke afwijkingen (tijd > 15- 20 minuten) is de kans op aanhoudende bloeding groot. Normaalwaarde 120- 240 seconden. aPTT of cefalinetijd De geactiveerde partiële tromboplastinetijd geeft informatie over de intrinsieke en gemeenschappelijke stolling. De APTT wordt gebruikt voor controle van de heparinedosering. De normaalwaarde voor aPTT bedraagt 24 - 35 sec. PT of Quicktijd De protrombinetijd is een test op de extrinsieke en gemeenschappelijke weg. Wordt toegepast ter controle van coumarinetherapie. De normaalwaarde voor PT bedraagt 70 -150 %. TT Trombotest is een test op het gemeenschappelijk stollingsgedeelte, onder andere factor II (protrombine). Deze test bepaalt de dosering protrombine. Coumarinederivaten en heparinederivaten remmen de aanmaak van protrombine. Fibrinogeen Deze test geeft een grove indruk van de aanmaak en het verbruik van fibrinogeen. De normaalwaarde van fibrinogeen bedraagt 200 - 450 mg/dl of 2,0- 4,5 g/l) FDP -test (fibrinogeen-/ fibrine-degradatieproductentest) Meet de afbraakproducten van fibrine en fibrinogeen. Normaalwaarde < 10 µg/ml. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 10 2. Kunnen omschrijven wat de INR bepaling is en de normaalwaarde kunnen benoemen. INR (International Normalized Ratio) De laboratoriumtest om de bloedstolling te controleren heet protrombinetijd. Het resultaat wordt uitgedrukt in seconden. Er zijn echter veel verschillende manieren om de protrombinetijd te bepalen. Daardoor is de uitslag tussen verschillende ziekenhuizen, laboratoria of ook trombosediensten vaak verschillend, terwijl de antistolling natuurlijk niet echt anders is. Daarom zijn er internationale afspraken gemaakt om de uitslag van de protrombinetijd om te rekenen in een INR (International Normalized Ratio). Door gebruik te maken van de INR maakt het geen verschil meer waar het bloed op antistolling wordt gecontroleerd. De INR wordt uitgedrukt in een getal met één cijfer achter de komma, bijvoorbeeld 2,3. De INR-test meet de bloedstolling van een patiënt en vergelijkt de waarde met die van een persoon die geen behandeling op basis van een anti-vitamine K ondergaat. Met de INR kan men de doeltreffendheid van de behandeling met een anti-vitamine K evalueren. Bij een persoon die niet wordt behandeld is de INR-waarde gelijk aan 1. Bij een patiënt die wordt behandeld met een anti-vitamine K stijgt de INR-waarde in verhouding tot de intensiteit van de anticoagulatie. De waarde is het hoogst wanneer het bloed volledig geanticoaguleerd is. Wat zijn de streefwaarden voor de INR? Meestal moet de INR-waarde tussen 2 en 3 liggen (dat komt overeen met bloed dat 2 à 3 keer zoveel tijd nodig heeft om te stollen dan bij een persoon die niet wordt behandeld met antivitamine K). Als de INR-waarde lager is dan 2 is de dosis ontoereikend. Als de INR-waarde hoger is dan 3 wordt de bloedverdunning te groot. In bepaalde omstandigheden is het wenselijk om te streven naar een INR-waarde tussen 3 en 4,5. In alle gevallen gaat een INR-waarde hoger dan 4 samen met een verhoogd risico op hemorragieën. Wanneer moet de INR-waarde worden gecontroleerd? In het begin van de behandeling moet de INR-waarde regelmatig worden gemeten om de dosis anti-vitamine K bepalen opdat die na meerdere innamen zo dicht mogelijk bij de INRstreefwaarde zou komen te liggen. Zodra de gepaste dosis is bereikt, mag de frequentie van het bepalen van de INR-waarde geleidelijk worden afgebouwd. De INR-waarde dient wel minstens een keer per maand te worden gecontroleerd. Bepaalde uitzonderlijke omstandigheden kunnen een onevenwicht in de behandeling met zich brengen waardoor het bloedverdunnende effect kan verhogen of verlagen. Deze omstandigheden, die hoofdzakelijk worden veroorzaakt door de gelijktijdige inname van bepaalde geneesmiddelen, vereisen extra controles van de INR-waarde om de dosis aan te passen. Tijdens elke controle kan, afhankelijk van de INR-waarde, de dosis van de bloedverdunner eventueel worden aangepast en wordt u de datum van de volgende controle meegedeeld. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 11 3. Kunnen omschrijven wat de ACT bepaling is en de normaalwaarde kunnen benoemen. ACT (Activated Clotting Time) De ACT wordt hoofdzakelijk gebruikt om de stollingsstatus van patiënten te controleren die om medische redenen hoge dosissen heparine krijgen toegediend. Heparine wordt veelal toegepast tijdens hartkatheterisaties, percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA), nierdialyse, hemodialyse en extracorporale circulatie tijdens bypassoperaties. De ACT -test kan afgenomen worden aan het bed van de patiënt via een routine bloedafname. Een belangrijk verpleegkundig aandachtspunt hierbij is dat de bepaling nooit gebeurt via een infuuslijn waarlangs ook heparine wordt toegediend. Het is aangeraden om de bloedtube een 10tal keren te draaien (niet schudden) na de afname om de activator (kaolin, glaspartikels ... ) met het bloed te mengen. De ACT bepaling dient zo snel mogelijk na de bloedafname uitgevoerd te worden. De referentiewaarden voor de ACT-bepaling kunnen verschillen naargelang de meetmethode. In het algemeen liggen de waarden tussen de 70 - 180 seconden. In geval van chirurgie waarbij het bloed minder stolbaar gemaakt wordt, bijvoorbeeld bij CABG (coronaire arteriële bypass greffe) kan men tijdens de ingreep streven naar waarden tussen de 400 en 500 seconden. De ACT-test heeft geen overeenkomst met andere stollingstesten. De ACT-bepaling wordt eerder gebruikt om de onmogelijkheid tot stolling van het bloed aan te tonen dan de mogelijkheid tot stolling. De resultaten van de bepaling kunnen beïnvloed worden door: - de methode van bepaling - functie en telling van de bloedplaatjes - hypothermie (cardiale chirurgie) - hemodilutie - medicatie - factor deficiëntie In de praktijk zijn er verschillende meetmethoden om de ACT-waarde van bloed te bepalen. Ook de gebruikte bloedtubes en toestellen waarmee de bepaling wordt gedaan kunnen verschillen. Als verpleegkundige is belangrijk om het doel van de bepaling te kennen en de resultaten te kunnen interpreteren in functie van de individuele situatie van de patiënt. Omdat de referentiewaarden kunnen verschillen naargelang de gebruikte meetmethode is het steeds·aangeraden om na te gaan welke methode en bijhorende referentiewaarden van toepassing zijn op de afdeling waar je als verpleegkundige tewerkgesteld wordt. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 12 4. De verschillende groepen antitrombotica kunnen omschrijven naar werking en indicatie. 5. De werking van laag moleculair gewicht heparines kunnen omschrijven in functie van het stollingssysteem. 6. Het verschil in toepassing van heparine en LMWH kunnen verklaren in functie van de pathologie van de patiënt. 7. De werking van de coumarineprodukten kunnen omschrijven in functie van het stollingssysteem. 8. Het verschil in toepassing tussen Marcoumar® en Sintrom Mitis® kunnen omschrijven. Anticoagulantia: o o Heparines Heparine (Heparine®, Liquemine®) Laag moleculair (Fraxiparine®, Clexane®, Hirudoïd®) Coumarines (Sintrom®, Marcoumar®) Trombocytenaggregatieremmers o Acetylsalicylzuur (Cardioaspirine®, Dispril®, Asaflow®) o Clopidogrel (Plavix®) o Dipyridamol (Persantine®) Fibrinolytica Anticoagulantia Heparine en de coumarines zijn producten de sinds de tweede wereldoorlog de antistollingsbehandeling domineren. Heparine heeft het voordeel van zijn onmiddellijke werking zodat deze in de acute situatie als eerste wordt gebruikt. De coumarines werken met enige vertraging maar worden oraal gegeven en zijn daarom geschikt voor lange termijn behandeling. Het ideale stollingsmiddel heeft een voorspelbare en veilige werking, kan oraal worden gegeven in een vaste dosis en hoeft niet gecontroleerd te worden. Een dergelijk product is er spijtig genoeg nog niet. Heparinegroep Heparine (niet gefractioneerd) De klassieke heparine heeft het voordeel dat ze onmiddellijk werkt, maar ze heeft belangrijke nadelen. Heparine heeft een korte werkingsduur en met dus intraveneus in een continu infuus gegeven worden. Dit betekent een ziekenhuisopname. Heparine wordt bereid uit dierlijk materiaal waardoor het allergische reacties kan geven. Het is een mengsel van verschillende heparines (grote en kleine suikerketens) en deze samenstelling CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 13 kan wisselen van flesje tot flesje waardoor het effect kan wisselen. Verschillende ketenlengtes geven een verschillend antistollingseffect en de grotere ketens kunnen gemakkelijk aan de vaatwand en bloedeiwitten blijven kleven zodat ook hierdoor het effect moeilijk voorspelbaar is. Het effect van heparine moet dus continu gemonitored worden. Dit gebeurt via zeer frequente APTT bepalingen. Heparine heeft een breed effect op verschillende stollingsfactoren (lIa, Xa, IXa en Xla) en dit kan via de APTT gemeten worden. Laatste nadeel is dat heparine voor zijn werking afhankelijk is van antithrombine III, een eiwit dat door de lever gemaakt wordt, en dit kan ook schommelen. Het voordeel van de IV heparine is dat bij bloedingsproblemen het effect vlug onderbroken kan worden door de toediening stop te zetten. Door Protamine toe te dienen kan het effect onmiddellijk teniet worden gedaan. Antidotum voor heparine is namelijk protamine (protaminesulfaat 1 % traag intraveneus door de arts toe te dienen) 1 mg protaminesulfaat neutraliseert 1 mg heparine. Heparine is enkel parenteraal werkzaam. Heparine kan in profylactische dosis (subcutaan) ofwel in therapeutische dosis (intraveneus) worden toegediend o Profylactisch subcutaan Dosering: 2 tot 3 maal daags 5000 E De plaats van toediening is belangrijk. Immers elk bloedvat dat men raakt geeft aanleiding tot ontstaan van hematoom. De kans daarop wordt het kleinst geacht in de plooi van de buikwand. o Therapeutisch intraveneus in druppelinfuus Dosering: individueel bepaald: schommelt tussen 10000 en 60000 E per 24 uur Heparine werkt onmiddellijk en wordt daarom dan ook vaak gegeven als inleiding bij een anticoagulantiatherapie als tijdsoverbrugging tot de coumarineproduktenwerkzaam zijn. De belangrijkste nevenwerking van heparine is het ontstaan van een trombocytopenie. Handelsnamen: Heparine®, Liquemine® Laag moleculair gewicht heparines De ontwikkeling van de laag moleculair gewichtheparines (LMWH) zoals. Fraxiparine, Clexane, ... is een grote verbetering voor de heparine antistolling. Deze producten zijn nog steeds van dierlijke oorsprong, maar zijn zuiverder en voorspelbaarder wat betreft het effect. Het zijn mengsels van kortere suikerketens dat de klassieke heparine en hierdoor wordt er minder verloren door het kleven aan de vaatwand of bloedeiwitten. Het effect wordt voorspelbaarder en daarom kan een vaste dosis berekend volgens het lichaamsgewicht worden gegeven. Door deze voorspelbaarheid hoeven de LMWH in principe niet gecontroleerd te worden tenzij in speciale gevallen. Ze hebben een langere CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 14 werkingsduur en kunnen hierdoor subcutaan worden gegeven. Dit betekent dat de behandeling die vroeger enkel in het ziekenhuis kon gebeuren, nu ook grotendeels thuis kan plaatsvinden. De LMWH blijven afhankelijk van antithrombine III dus hier is nog wel een probleem van mogelijke variatie in het effect. Bij patiënten met een gekend antithrombine III probleem dienen de LWMH dan toch ook te worden gemonitored. De LMWH hebben door hun kortere suikerketens een meer selectieve werking op het stollingssysteem. Zij hebben hun effect voornamelijk door inhibitie van Factor Xa. Dit houdt in dat de APTT niet meer geschikt is voor het volgen van de behandeling; dat dient nu via een speciale anti-Xa activiteit te gebeuren als het nodig is. Het betekent ook een efficiënte behandeling met minder bloedingsproblemen. De LMWH hebben als grote verdienste dat ze de behandeling met heparine vergemakkelijkt hebben en thuisbehandeling mogelijk hebben gemaakt. Ze zijn tenminste even efficiënt als heparine, maar geven minder bloedingsproblemen. Het blijven wel producten van dierlijke oorsprong. Deze werden bekomen nadat uit onderzoek bleek dat heparine dat tot korte ketens wordt afgebroken, nog steeds in staat is om antitrombine te activeren. Deze laagmoleculair gewichtsheparines hebben een meer voorspelbare anticoagulerend effect en minder bijwerkingen onder vorm van trombocytopenie dan niet-gefractioneerde heparine. In de preventie en de behandeling van trombose de niet-gefractioneerde hebben ze heparine grotendeels vervangen. Handelsnamen: Fraxiparine®, Clexane®, Fragmin®, Calparine® Ook in zalven: Hirudoïd® Coumarinegroep Coumarine werkt uitsluitend in op de lever en remt de vorming van trombine. Deze stoffen zijn vitamine K - antagonisten. Zij veroorzaken een kunstmatig vitamine K gebrek. De lever heeft vitamine K nodig om protrombine te maken. Bij onvoldoende vitamine K gaan onvolledig afgewerkte stollingsfactoren in het bloed voorkomen. Deze kunnen zich niet binden aan andere stollingsfactoren en zijn dan ook inactief in het stollingsproces. Zij zijn momenteel de enige antistollingsmiddelen die als pillen kunnen worden ingenomen. Coumarine begint pas te werken na 12 uren, max werking na 24 - 48 uren. Coumarineprodukten zijn actiever bij leverpatiënten die reeds minder protrombine synthetiseren en in gevallen van slechte resorptie van vitamine K. Het antidotum voor voor coumarinepreparaten is vitamine K (Konakion®). De 2 meest gebruikte coumarinepreparaten zijn (acenocoumarol) Sintrom Mitis® en (fenprocoumon) Marcoumar®. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 15 Wat is het verschil tussen Marcoumar® (phenprocoumon) en sintrom (acenocoumarol) en waarom kiest de ene arts voor het ene medicijn en een andere arts voor een ander medicijn? Deze twee coumarines hebben dezelfde werking: ze verstoren de mogelijkheden van de lever om vitamine K te verwerken. Het verschil tussen deze medicijnen ligt voornamelijk in hun werkingsduur: Sintrom® heeft een korte werkingsduur (de halfwaardetijd bedraagt 11 uur terwijl Marcoumar® juist een heel lange werkingsduur heeft (de halfwaardetijd bedraagt 140 uur). Wat zijn de voor- en nadelen van beide medicijnen? Marcoumar®: o betere kwaliteit van antistolling: door zijn lange werkingsduur heeft Marcoumar® het voordeel minder te schommelen op lange termijn dan Sintrom®. De patiënten zijn een groter deel van de tijd binnen hun INR-streefwaarden. o tijdstippen van inname en INR-meting zijn minder belangrijk: door de werkingsduur die veel langer is dan een dag, is het verband tussen het innemen van de Marcoumar® en de INR op die dag beperkt. Verschuivingen in de tijdstippen van inname en meting zullen dan ook weinig effect hebben op de gemeten INR. o het eenmalig vergeten van een inname heeft minder gevolgen: door de lange werkingsduur is de INR bij Marcoumar® niet alleen afhankelijk van de ingenomen medicatie van die dag, maar ook van de laatste 14 dagen. Dit betekent dat als men een dag vergeet in te nemen, dit niet veel effect zal hebben op de INR behalve een lichte daling in de daarop volgende dagen. o bij lichte bloedingen of een te hoge INR zal het onderbreken van de medicatie weinig effect hebben: door de lange werkingsduur heeft het een dag overslaan van Marcoumar® enkel een trage daling van de INR als gevolg. Als een sneller effect moet gerealiseerd worden, zal vitamine K nodig zijn bij lagere INR-waarden dan wat het geval is bij Sintrom®. Indien onmiddellijke correctie van de stolling noodzakelijk is, dient 4-factorenconcentraat te worden toegediend. o het beredeneren van de dosering is wat moeilijker en wat meer abstract: door de lange werkingsduur is de INR bij Marcoumar® afhankelijk van de inname van de laatste 14 dagen en moet om de dosering te beredeneren dus rekening worden gehouden met de voorafgaande inname. Het effect van Marcoumar® kan een hele tijd doorwerken. Als de inname een aantal dagen is gestopt of vitamine K is gegeven, zal de INR toch nog verhoogd zijn, en dient niet opnieuw (volledig) te worden opgestart met de medicatie. Bij Marcoumar® wordt vaak gezien dat na toediening van vitamine K de INR normaal wordt maar nadien weer stijgt nadat het vitamine K effect is uitgewerkt. Het effect van Marcoumar® duurt langer dan dat van vitamine K. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 16 Sintrom Mitis® o mindere kwaliteit van antistolling: door zijn korte werkingsduur heeft Sintrom® het nadeel meer te schommelen op korte en lange termijn dan Marcoumar®. De patiënten zijn een kleiner deel van de tijd binnen hun INR-streefwaarden dan bij Marcoumar®. o tijdstippen van inname en INR-meting zijn heel belangrijk: door de korte werkingsduur die niet veel langer is dan een dag, is het verband tussen het innemen van Sintrom® en de INR op die dag heel duidelijk. Verschuivingen in de tijdstippen van inname en meting zullen dan ook potentieel belangrijke effect hebben op de gemeten INR. o het eenmalig vergeten van een inname heeft duidelijke gevolgen: door de korte werkingsduur is de INR bij Sintrom® sterk afhankelijk van de ingenomen medicatie van die dag, en in mindere mate van de voorgaande 2 dagen. Dit betekent dat als men een dag vergeet in te nemen, dit onmiddellijk een duidelijk effect zal hebben op de INR. Twee dagen vergeten en de INR zal bijna normaal zijn. o bij lichte bloedingen of een te hoge INR zal het onderbreken van de medicatie een vlug effect hebben: door de korte werkingsduur heeft het een dag overslaan van Sintrom® een snelle daling van de INR als gevolg. Dit betekent dat gemakkelijk tegen de patiënt kan worden gezegd een dagje over te slaan. Vitamine K zal enkel nodig zijn om hogere INR-waarden te laten dalen, hogere waarden dan bij Marcoumar®. Indien onmiddellijke correctie van de stolling noodzakelijk is, dient 4- factorenconcentraat te worden toegediend. o het beredeneren van de doserering is wat gemakkelijker en duidelijker: door de korte werkingsduur is de INR bij Sintrom® vooral afhankelijk van de inname van de voorgaande dag. Het is dus gemakkelijker om de dosis te beredeneren. Wat men vandaag doet, heeft morgen effect en in principe is er bijna geen uitgesteld effect zoals bij Marcoumar®. Als de inname een aantal dagen is gestopt of vitamine K is gegeven, zal de INR normaal zijn, en dient opnieuw te worden opgestart met de medicatie. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 17 Overzicht van de werking, bijwerkingen dosering van anticoagulantia Heparine Heparine®, Calparine®, Preparaat Coumarine Marcoumar®, Sintrom® Clexane®, Fraxiparine®, Fragmin®, Heparine zalf®, Hirudoïd zalf® Toediening Intraveneus Oraal Subcutaan Aanduiding dosering eenheden milligrammen Inwerkingstijd onmiddellijk na 12 uren max werking na 24 - 48 u. Toepassing als inleiding bij een voor langdurige behandeling anticoag ulantiatherapie Controle a PTT PT Gevaren bloedingen bloedingen Antagonist Protaminesulfaat®1 % IV Konakion® bij voorkeur per os, zo nodig subcutaan en alleen bij uitzondering IV Werkt na enkele minuten! Werkt pas na 12 uren ! 9. De werking van trombocytenaggregatieremmers kunnen verklaren in functie van het stollingssysteem. Thrombocytenaggregatieremmers vormen een onderdeel van de mogelijkheden die de geneeskunde heeft om de stolling te beïnvloeden. De volledige stolling bestaat uit twee afzonderlijke delen die samenwerken om een volwaardig stolsel te maken. Het eerste deel. De primaire hemostase leidt tot de vorming van een prop die bestaat uit bloedplaatjes (thrombocyten). Deze thrombocyten moeten zich aan de vaatwand hechten (adhesie) en moeten aan andere thrombocyten vastkleven (aggregatie) om een goede prop te kunnen maken. In een tweede deel van de stolling (plasmatische stolling) wordt deze prop verstevigd met een fibrinenetwerk zodat de prop niet te snel uiteenvalt. Zonder deze versteviging valt de prop uiteen in enkele uren. De thrombocytenaggregatieremmers zorgen ervoor dat de bloedplaatjesprop minder gemakkelijk kan worden gevormd. De echte antistollingsmiddelen zoals heparine en de coumarines verstoren het verstevigen van de prop dmv een fibrinetwerk. Het vormen van bloedplaatjesproppen wanneer dit niet nodig is, is een probleem dat zich voornamelijk in de slagaders (arterien) voordoet. Wanneer dit gebeurt, zal de plasmatische stolling van deze propjes echte stolsels maken. In de aders (venen) speelt de vorming van bloedplaatjespropjes een minder belangrijke rol. Bij de vorming van een trombose is de CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 18 hoofdrol voor de plasmatische stolling. Dit maakt dat producten die de vorming van bloedplaatjespropjes verminderen dus voornamelijk gebruikt worden als preventie voor arteriele problemen zoals bij hartinfarcten en hersenberoertes (CVA). Vervolg Doelstelling 4 Trombocytenaggregatieremmers o Acetylsalicylzuur (Cardioaspirine®, Dispril®, Asaflow®) o Clopidogrel (Plavix®) o Dipyridamol (Persantine®) Acetylsalicylzuur Aspirine is een oud medicijn dat voornamelijk gebruikt wordt als pijnstiller of als koortswerend middel. Het heeft echter een belangrijke bijwerking op de bloedplaatjes waarvoor het de laatste jaren veelvuldig wordt gebruikt. Aspirine verstoort de aggregatie (samenkleven) van de thrombocyten op een efficiente (inhibitie van cyclooxygenase, COX) en onomkeerbare manier en doet dit reeds bij lage dosissen. De werking van asprine is afhankelijk van de gebruikte dosis: vanaf 30mg verstoort het de werking van de bloedplaatjes, bij enkele 100mg werkt het koortswerend en pijnstillend en bij hogere dosissen is het ook ontstekingsremmend. De werking van aspirine op de bloedplaatjes is onomkeerbaar. Dit wil zeggen dat als men stopt met het innemen van aspirine dit effect aanwezig blijft. Naarmate het lichaam nieuwe bloedplaatjes produceert, verdwijnt het effect. Dit houdt in dat voor operaties aspirine tenminste 5 dagen moet worden gestopt om een normale stolling te hebben. Voor thrombocytenaggregatieremming wordt vaak gebruik gemaakt van bijvoorbeeld Ascal38 of Ascal Cardio (1 OOmg), Aspro Cardio (80mg). Thrombocytenaggregatieremmers geven een verhoogde kans op bloeding. Aspirine is zwaar voor de mag en kan aanleiding geven tot maagzweren. Dit kan ernstige maag- en darmbloedingen geven. Tegenwoordig wordtvoornamelijkin de cardiologieaspirine gecombineerd met coumarines. Gezien de coumarines ook een verhoogde bloedingsneiging geven is het bloedingsgevaar bij de combinatie van beide soorten middelen dus nog hoger maar ook de efficientie van de behandeling is hoger dan voor de afzonderlijke middelen. Clopidogrel (Plavix®) Clopidogrel (Plavix) is ook een remmer van de thrombocytenaggregatie met een andere werkingswijze dan aspirine. Clopidogrel remt de aggregatie door zich onomkeerbaar te binden met de ADP-receptor op de bloedplaatjes. De onomkeerbaarheid betekent ook hier CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 19 dat het effect pas verdwijnt nadat het lichaam nieuwe bloedplaatjes heeft gevormd en niet onmiddellijk na het stoppen van het medicijn. Bij operaties moet dan ook tenminste 5 dagen met clopidogrel worden gestopt. Clopidogrel wordt gebruikt bij mensen die problemen hebben met aspirine of wordt in combinatie met aspirine gebruikt om een nog efficientere werking te hebben. Tegenwoordig wordt het ook in combinatie met coumarines gebruikt waardoor het bloedingsrisico dus verhoogd wordt. Dipyridamol (Persantine®,Ticlid®) Dipyridamol is een medicijn dat ook gebruikt wordt om de thrombocytenaggregatie te remmen. De werking ervan voor preventie van hartinfarcten of CVA's is nog niet bewezen. In combinatie met aspirine zou het wel het thrombocytenagghregatieremmende werking van aspirine versterken. In het ziekenhuis worden bij dotterprocedures intraveneuze thrombocytenaggregatieremmers gebruikt zoals abciximab (Reopro), eptifibatide (Integrilin) en tirofiban (Aggrastat®). Deze medicijnen hebben een nog andere werkingswijze dan asprine en clopidogrel. Ze bestaan nog enkel voor intraveneus gebruik. 10. Verpleegkundige aandachtspunten kennen bij de toediening van antitrombotica. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 20 11. De werking van fibrinolytica kunnen omschrijven in functie van het stollingssysteem. Fibrinolytica Streptokinase: Streptase®, kabikinase® Werking: streptokinase is een enzyme afgeleid van de groep C Betahaemolytische streptococcen. Streptokinase bindt met plasminogeen en bevordert de omzetting van plasminogeen naar plasmine, dat resulteert in fibrinolyse en fibrinogenolyse. Het is een immunogene stof en veroorzaakt een aanzienlijke verhoging van antistreptokinase antistoffen, waardoor bij een volgende toediening het risico op allergische reacties sterk toeneemt. Omwille van deze reden mag er geen Streptase (of Eminase) tussen 5 dagen en 12 maanden na de eerste toediening aan een patiënt worden gegeven. Toediening: ALTIJD via een aparte perifere katheter toedienen! Best wordt steeds een antihistaminicum gegeven voor de toediening om de kans op allergische reacties te doen dalen. Dosis: 1,5 miljoen eenheden over 60' + dagelijks 160 mg acetylsalicylzuur Prijs: goedkoop (ongeveer 160 € per behandeling) Altepiase: Actilyse® Werking: altepiase is een product van genetische engineering. Het menselijke gen voor het tPA-enzyme wordt ingebracht in micro-organismen en geactiveerd. RTPA of Recombinant human tissue Type Plasminogen Activator activeert de omzetting van plasminogeen in plasmine. Plasmine bindt zich aan de fibrine van de klonter, waarna fibrinolyse plaatsvindt. Daar dit slechts lokaal plaatsgrijpt, moet geen bloed neiging gevreesd worden (tPA activeert enkel het plasminogeen dat verbonden is met de klonter, streptokinase en anistreplase activeren plasminogeen in de gehele circulatie. Het theoretisch voordeel is klinisch echter niet significant). Actilyse heeft geen antigene eigenschappen en kan dus herhaaldelijk worden toegediend. Toediening: ook ALTIJD via een aparte perifere katheter toedienen. Dosis: bolus van 15 mg, vervolgens 0.75 mg/kg/30min (max 50 mg) + dagelijks 160 mg acetylsalicylzuur. Eventueel heparine geven om reocclusies te verminderen (5000 E bolus + drip 750-1000 mg/uur) Prijs: duur (ongeveer 900 € per behandeling = 8 à 10 x streptok.) Anistreplase: Eminase® en Urokinase® Deze stoffen worden tegenwoordig nog weinig gebruikt (wegens patiënt- en gebruiksonvriendelijk). CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 21 Reteplase: Rapilysin® Reteplase is een recombinant plasminogeenactivator (zie Actilyse). De toediening bestaat uit 2 keer een bolus van 10 eenheden intraveneus over 2 minuten met 30 minuten tussen. Gebruiksvriendelijk! Even duur als Actilyse. Dosis: bolus 10 E (10cc) na 30' 2de bolus van 10 E + 160 mg ASZ/dag. Eventueel heparinedrip (zie altepiase) Prijs: nog duurder dan altepiase Vergelijking van de producten: alle trombolytica hebben gelijk succes 75% reperfusie kans op re-occlusie is gelijk voor alle producten (daling door toediening acetylsalicylzuur) 5% van de patiënten heeft een bloedingsprobleem 1 % heeft een ernstige bloeding Het grootste verschil is de mogelijke allergische reactie. Streptokinase geeft de grootste kans hierop (0.5%). Zelfs anafylaxie beïnvloedt niet de mortaliteit of morbiditeit. Welk trombolyticum gebruiken? voorgeschiedenis met antecedenten van allergische reacties op anistreplase of streptokinase in dit geval wordt altepiase of reteplase gegeven tPA met heparine: geeft een beter resultaat maar ook een hoger risico op cerebrale bloedingen dan streptokinase reteplase is eenvoudiger in toediening dan altepiase. Ter info Antistollingsmiddelen zoals heparine en de coumarines zorgen ervoor dat stolsels niet kunnen ontstaan of dat ze niet kunnen uitbreiden (aangroeien). Zij ruimen geen stolsel op, dit wordt overgelaten aan het lichaam zelf. Het lichaam heeft hiervoor enige tijd nodig. Moest er geen antistolling bij een trombose worden gegeven, dan zou het opruimen van het stolsel moeilijk gaan omdat een stolsel de neiging heeft aan te groeien. In sommige gevallen hebben we niet de tijd om te wachten tot het lichaam zelf het stolsel oplost maar moet er snel een oplossing gevonden worden. Soms kan of moet het stolsel chirurgisch weggehaald worden. Met medicijnen kunnen we het oplossen van het stolsel door het lichaam sterk versnellen. Dit noemt men fibrinolysetherapie of trombolyse. Door toediening van fibrinolytica wordt het aanwezig systeem van trombusoplossing geactiveerd. Het inactieve eiwit plasminogeen wordt gestimuleerd in grote hoeveelheden plasmine aan te maken. Plasmine is een enzym dat fibrine afbreekt. Trombolytica werken als activator van CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 22 plasminogeen. Het nadeel van het opjagen van de natuurlijke fibrinolyse is dat dit overal in het lichaam gebeurt en dus niet alleen het stolsel dat de problemen veroorzaakt zal worden opgeruimd maar ook eventueel andere stolsels. De bloedstolling is een normaal verdedigingsmechanisme om bloedverlies te voorkomen. Er zijn altijd wel enkele plekken in het lichaam waar kleine beschadigingen of wondjes aanwezig zijn waarin kleine stolsels zitten. Bij fibrinolysetherapie worden ook deze stolsels opgeruimd zodat er een verhoogde bloedingsneiging bestaat. Als dergelijke kleine stolsel in de hersenen of de darmen zitten, kan het opruimen ervan leiden tot ernstige hersenbloedingen of maagdarmbloedingen. Het is omwille van de hoge bloedingsneiging dat de fibrinolysetherapie wordt voorbehouden voor omstandigheden waarin de voordelen van het snel opruimen van een stolsel duidelijk opwegen tegen het ernstige bloedingsrisico. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een acuut hartinfarct of een levensbedreigende longembolie waarbij het snel opruimen van het stolsellevensreddend kan zijn. Maar ook bij deze patienten moet voorzichtig worden gehandeld. Als er sprake is van een recente operatie, hersenbloeding of trauma wordt de behandeling niet toegepast. Er worden momenteel drie medicijnen gegegeven voor een fibrinolysetherapie: (t-PA: tissuePlasminogen Activator, merknaam: Actilyse) Actilyse®, urokinase en streptokinase. t-PA en urokinase zijn stoffen die in het lichaam voorkomen en daar in normale omstandigheden het oplossen van stolsels activeren. t-PA is hiervan het belangrijkste in normale omstandigheden. Streptokinase wordt geproduceerd door streptokokkenbacteriën . De ontwikkeling van de fibrinolysetherapie is begonnen met het gebruik van streptokinase. Dit middel heeft echter het nadeel dat het door streptokokken wordt geproduceerd en dat veel mensen afweer hebben tegen streptokokken. Dit betekent dat er een kans is op een allergische reactie en de werking van het middel wat onvoorspelbaar kan zijn omdat het lichaam het gaat afbreken in verschillende mate bij verschillende patiënten. t-PA is in het lichaam het belangrijkste stuurmiddel voor de fibrinolyse en het is ook als behandeling erg efficiënt gebleken. Het heeft het voordeel van een lichaamseigen stof te zijn en daardoor geen allergische problemen te geven. Het is wel erg duur zodat het na het initiële enthousiasme nu weer wat minder wordt gebruikt en meer gekozen wordt voor urokinase. Urokinase is ook een lichaamseigen stof en uit studies is gebleken dat het bijna even efficiënt is als t-PA met het voordeel dat het minder duur is. De mortaliteitsreductie bij de toediening van een trombolytische behandeling wordt grotendeels bepaald door het tijdsverloop tussen de start van de typische retrosternale pijn en het toedienen van de trombolytische behandeling. Medicale trombolyse dient te gebeuren zo snel mogelijk na de vorming van het trombus. Na enkele uren ondergaat de klonter een verhardingsproces waardoor hij meer resistent wordt voor plasmine. Het effect van het CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 23 trombolyticum daalt als gevolg hiervan. Vandaar dat patiënten met een acuut myocardinfarct reeds in de ziekenwagen of op de spoedgevallenafdeling van een perifeer ziekenhuis een bolusinjectie krijgen toegediend alvorens een onmiddellijke percutane coronaire interventie in een gespecialiseerd centrum te ondergaan. De trombolytische behandeling van een myocardinfarct (met ST-elevatie) heeft beperkingen. Bij ongeveer 25% van de patiënten die met een thrombolyticum behandeld worden, wordt geen vroege reperfusie bekomen. Bij 30% treedt wel rekanalisatie op maar met een vertraagde distale flow, met een onvoldoende reperfusie tot gevolg. Bij 10% treedt na aanvankelijke rekanalisatie opnieuw een afsluiting van de coronaire arterie op. Samenvattend leidt trombolytische therapie dus slechts in de helft van de gevallen tot een effectieve en behouden reperfusie. Bij patiënten waarbij reperfusie met I.V. trombolytica faalt, kan als secundaire matregel eenrescue-PTCA verricht worden. De beperkingen van I.V. trombolyseen van de rescuePTCA hebben geleid tot het toepassen van urgente coronarografie, gevolgd door directe of zogenaamde primaire PTCA (eerste en enige) als reperfusietherapie bij STEMI-patiënten. (ST-Elevatie Myocard Infarct). In ervaren centra gaat primaire PTCA niet met een belangrijk tijdverlies gepaard en studies hebben uitgewezen dat na verloop van enkele weken, door coronarografie kon bewezen worden dat primaire PTCA gepaard ging met een significant hogere doorgankelijkheid (91%) dan na trombolyse (68%). Men gaat ervan uit dat gelijktijdige toepassing van vroegtijdige trombolyse en PTCA, met of zonder stentimplantatie snel en efficiënt de coronaire flow herstelt. Deze strategie combineert de voordelen van een primaire angioplastiek (vroegtijdig herstel van de coronaire flow, hoge perfusiekans, geringe re- occlusie met een stentimplantatie) meteen trombolyse(algemeen beschikbaar, onmiddellijk toe te dienen). Op deze manier worden tevens de nadelen van deze twee reperfusiebehandelingen voorkomen. Trombolyse heeft immers als monotherapie het nadeel in sommige gevallen een onvolledige of tijdelijke reperfusie te geven en een primaire angioplastiek wordt vaak ten koste van veel kostbare tijd toegepast. 12. De aandachtspunten bij de toediening van fibrinolytica in praktijk kunnen benoemen. Thrombolyticaworden in de regel toegediend in combinatie met bloedplaatjesremmende en antistollingsgeneesmiddelen. Het wederzijs versterkende effect van aspirine en thrombolytica werd in grote studies op voldoende wijze bewezen. Een lage dosis aspirine is nu de standaardtherapie geworden tijdens trombolyse. Heparine in combinatie met acetylsalicylzuur en streptokinase heeft geen verbetering in de mortaliteit aangetoond, maar wel een stijging van bloedingen. Het trombolyticum wordt gegeven binnen de 6 uur na het optreden van de symptomen van het myocard infarct. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 24 Starten binnen de 12-24 uur verbetert de prognose van de MI-patiënt. Grote ziekenhuizen gaan voor een onmiddellijke 'open making' van het verstopte coronaire bloedvat. Kleinere ziekenhuizen zonder een cathlab geven nog trombolyse en/of stuen de patiënt door voor PTCA. 13. Een aantal fibrinolytica kunnen benoemen. Actilyse®, Actosolv®, Metalyse®, Rapilysin®, Streptase® 14. De tegenindicaties (absolute en relatieve) voor trombolyse kunnen benoemen. Absolute tegenindicaties minder dan 4 weken traumata aan het hoofd minder dan 6 weken: grote chirurgie, orgaan biopsie, trauma minder dan 6 maanden geleden: gastro-intestinale bloeding, urinaire bloeding of CV A Algemeen: - Stollingsstoornissen of inname orale anticoagulantia - Pericarditis - Voorgeschiedenis hersentumor of herseninsult - Voorgeschiedenis hersenchirurgie - Langdurige reanimatie - Aanwezigheid van een actieve bloeding - Recente niet afdrukbare punctie - Patiënten met shock Relatieve tegenindicaties Bloeddruk > 200 mmHg sys of 100 mmHg dia en therapieweerstandig (hoger risico op hersenbloeding) voorgeschiedenis van coronaire overbruggingsheelkunde (minder goede resultaten bij toediening van trombolytica) reanimatie gedurende meer dan 10 minuten recent TIA of verlamming actief maagulcus zwangerschap of binnen de 10 dagen postpartum CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 25 15. De belangrijkste complicaties bij trombolyse kunnen benoemen in geval van cardiale pathologie. Reperfusiearitmieën: - versneld ideoventriculair ritme (meestal regelmatig met brede, misvormde QRScomplexen) - sinus bradycardie - ventrikeltachycardie - ventrikelfibrillatie - totaal AV-blok Behandeling aritmieën: indien minder dan 12u wordt een symptomatische behandeling ingesteld, geen langdurige behandeling. Zelden is een temporaire pacing nodig. Bloedingen: - hersenbloeding (afhankelijk van dosis en leeftijd) - intraperitonale bloeding - gastro-intestinale bloeding - urinewegbloeding - pericardiale en myocardiale bloedingen - bij vasculaire puncties: geen IM injecties geven veneuze puncties: een zo dun mogelijke katheter (vb. 18 G) centrale katheter of SG-katheter: geen subclavia (niet afdrukbaar), wel jugelaris of femoralis katheter. Arteriepunctie is mogelijk (afdrukbaar) Opm: patiënten die trombolyse hebben gekregen en dan gaan klagen van hoofdpijn, altijd aan een cerebrale bloeding denken ~ patiënt extra observeren! Immunologische reacties: Indien de patiënt eerder een streptokokkeninfectie heeft doorgemaakt of behandeld is geweest met streptokinase kan een immunologische reactie optreden. Allergische reacties treden op bij 5% van de patiënten die behandeld worden met streptokinase of anistreplase Toedieningsprotocol Na te vragen op de stageafdeling intensieve zorgen, hartbewaking of spoedgevallen!! CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 26 16. De verpleegkundige aandachtspunten kennen bij de toediening van fibrinolytica. Psychosociale zorg: Het is de taak van de arts om de patiënt en zijn familie in. te lichten overde voor - en nadelen van de trombolytische therapie, het is de taak van de verpleegkundige dit indien nodig te verduidelijken en de patiënt psychosociaal te begeleiden. Door een snelle opnameprocedure kan de patiënt angstig en emotioneel zijn. Goede uitleg is noodzakelijk omdat er in korte tijd veel handelingen plaats vinden. Via anamnese moet de verpleegkundige nagaan of de patiënt voor de opname niet gevallen is of zich heeft bezeerd (controle reeds bestaande hematomen). Hematomen worden gemarkeerd op omvang en onmiddellijk gerapporteerd aan arts. Intraveneuze toediening en verpleegkundige observaties: o trombolyse wordt altijd via een apart infuus toegediend. Minimaal twee goed lopende infusen zijn noodzakelijk. o Insteekpunten en niet succesvolle venapuncties worden met een compressief verband afgedrukt en moeten regelmatig gecontroleerd worden op bloeding. o Observaties: continue BD - en polsmonitoring controle in - en uitwendige bloedingen controle op allergische reacties: plots optredende roodheid in het gezicht en hals jeuk papels hoofdpijn spierpijn regelmatige controle van bloedstolling (stolling, vroegere piek van CK en troponines indien het bloed het ischemisch myocard bereikt worden CK's en troponines uitgewassen hetgeen een vroegtijdige stijging geeft van deze waarden) controle EKG (eventueel daling ST-elevatie, reperfisie aritmieën) Reperfusie kan ook op mechanische wijze verkregen worden, onder andere door onmiddellijke angioplastiek of bypasschirugie of voor de periferie verwijderen van de trombus door middel van endartrectomie of endovasculaire technieken. Trombolytische therapie heeft het voordeel dat ze onmiddellijk na de diagnose kan gestart worden. Dit geeft belangrijke tijdswinst. De behandeling gebeurt langs intraveneus infuus. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 27 17. De eigenschappen, werking en indicaties van digitalispreparaten kunnen omschrijven. Eigenschappen en werking De werking van de digoxine kan als volgt worden omschreven. 1. Positieve inotropie, dat wil zeggen versterking van de contractiekracht van het myocard, met als gevolg een toename van het slag- en minuutvolume en daling van de centraalveneuze druk. 2. Negatieve chronotropie, dat wil zeggen afname van de hartfrequentie door: - verbetering van de circulatie door het positief inotrope effect, waardoor de oorzaak van een sinustachycardie min of meer wordt opgeheven; - vertraging of blokkering van de prikkelgeleiding in het atrioventriculaire geleidingssysteem via directe beïnvloeding en via vagusprikkeling (AV-block); dit effect heet negatief dromotroop; - bij hoge doses wordt de geleiding in de bundel van His vertraagd en de refractaire periode verlengd; - verhoging prikkelbaarheid van het myocard; hierdoor stijgt de kans op ectopische prikkelvorming, dat wil zeggen vorming van impulsen ergens in het atrium of de ventrikels buiten de sinusknoop. Deze effecten komen langzaam tot stand, afhankelijk van de spiegel in het hartspierweefsel. Naast genoemde effecten op het hart, is van intraveneus digoxine ook een aantal acute hemodynamische effecten beschreven, die lijken op die van dobutamine. Na intraveneuze inspuiting bij chronisch gedecompenseerde patiënten daalt de hartfrequentie en neemt de hartindex toe, terwijl ook de PAWP (wiggedruk) en de rechteratriumdruk afnemen. Tevens worden hormonale afwijkingen die bij hartfalen voorkomen, met name te hoge (Nor)adrenalinespiegels, gecorrigeerd. Indicaties Indicaties voor digoxine zijn: - decompensatio cordis, vooral indien deze gepaard gaat met atriumfibrilleren of fladderen; - atriumfibrilleren of -fladderen (met een snelle ventrikelrespons) - paroxismale supraventriculaire tachycardie. - Digoxine is beperkt werkzaam bij hartspierverlies (groot infarct). Als preparaten zijn gangbaar: digoxine (Lanoxin®) tabletten 0,25 mg, 0,125 mg en 0,0625 mg (pc), een drank (0,05 mg/ml) en een injectievorm 0,5 mg = 1 mI. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 28 18. De verpleegkundige aandachtspunten kennen bij toediening van digitalispreparaten. Cumulatie door trage eliminatie: Eliminatie of klaring of clearance: bloedvolume dat per tijdseenheid wordt gezuiverd van een bepaalde stof. Uitgedrukt in milliliter per minuut ofwel liter per uur. In dit verband moet ook het begrip halveringstijd of halfwaardetijd worden genoemd. T %. Hierdoor wordt verstaan de tijd waarin de concentratie van het geneesmiddel in het bloed met de helft is afgenomen. De halveringstijd van digoxine bedraagt 40- 50 uur. Om intoxicatie te vermijden worden digitalispreparaten vaak gedurende 5 dagen gegeven, waarna het middel 2 dagen niet wordt toegediend. Bij overdosering kan een ernstige geleidingsstoornis optreden . Symptomen bij cumulatie: - onregelmatige pols - gastro - intestinale klachten: misselijkheid, anorexie, braken, diarree - psychische stoornissen: onrust, verwardheid - neurologische stoornissen: hoofdpijn, moeheid, algemene malaise, oorsuizingen, visuele stoornissen (skotomen). Digitalisvergiftiging treedt eerder op bij patiënten met een te laag kaliumgehalte; Een kaliumtekort treedt vooral op bij gebruik van sommige diuretica. Goede opvolging van de pols is belangrijk bij deze patiënten: - onregelmatige pols kan wijzen op onvoldoende werking van het medicament - onregelmatige pols kan wijzen op intoxicatie Precieze toediening volgens voorschrift is zeer belangrijk. Digoxinebepaling gebeurt voor de toediening van het medicament. Digoxine wordt gemetaboliseerd door de nieren en digitoxine door de lever. Digitoxine wordt bovendien omgezet in digoxine. De toediening van één van beide aan een patiënt met nierinsufficiëntie kan leiden tot een te hoge serumspiegel van digoxine. Aan de hand van de digoxinebepaling kan de dosis digitalispreparaat individueel bepaald worden . CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 29 19. De eigenschappen, werking en indicaties van diuretica kunnen omschrijven. Diuretica zijn stoffen die de diurese beïnvloeden. Het zijn medicamenten die de uitscheiding van water en elektrolyten bevorderen. Doel van diuretica is de hoeveelheid extracellulaire vocht te verminderen via uitscheiding door de nieren. Gecombineerd met zoutarm dieet versterkt het effect van het diureticum. Sommige diuretica veroorzaken een kaliumtekort in het lichaam. We maken daarom onderscheid tussen de kaliumsparende en de kaliumuitdrijvende diuretica. De kaliumuitdrijvende middelen worden om de andere dag toegediend om kaliumtekort te voorkomen. Geregelde controle van kaliumgehalte is zinvol. Tevens moet gewezen worden op de symptomen die wijzen op kaliumtekort: - ritmestoornissen - spierzwakte - vermoeidheid maagdarmstoornissen: obstipatie paresthesieën 20. De eigenschappen en indicaties van de verschillende soorten diuretica kennen. Diuretica kunnen op verschillende wijzen hun invloed uitoefenen op de uitscheiding van water en elektrolyten. Salidiuretica: kalium uitdrijvende diuretica Principe: waterverlies door zoutverlies. Kaliumuitdrijvende diuretica gaan de tubulaire terugresorptie van elektrolyten Na+ en Cltegen. Samen met Na+ wordt ook gedeeltelijk K+ uitgescheiden . De Salidiuretica worden opgesplitst in de: Thiaziden Deze beïnvloeden verder de glucosehuishouding (kans op verergering of manifest worden van diabetes mellitus), veroorzaken hyperuricemie en op lange termijn een verhoging van triglyceriden en cholesterol. Daarnaast kan stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) optreden. Lisdiuretica Werken snel en kort. Ook Ca wordt mee uitgescheiden. Voorkeursmiddel voor acute ontwatering. Minder geschikt voor behandeling van hypertensie. Handelsnamen: Lasix®, Burinex®, Hygroton®, Esirex®, Diuril® CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 30 Aldosteron - antagonisten: kaliumsparende diuretica Aldosteron is een bijnierschorshormoon dat de uitscheiding van Na en water tegenwerkt, maar daarentegen de K+ - uitscheiding bevordert. Kaliumsparende middelen zijn zeer zwak werkende middelen die uitsluitend in combinatie met Thiaziden en Lisdiuretica worden gebruikt, wanneer een te sterk verlaagde kaliumspiegel hiertoe aanleiding geeft, of ter preventie hiervan. Spironolacton bezit als nadelen de relatieflangzaam intredende werking, de priis en bij een verminderde nierfunctie de optredende hyperkaliëmie. Handelsnamen: Aldosteron - antagonisten: Aldactone®, Dytac®, Soldactone®, Moduretic® Combinatiepreparaten: Aldactazine®, Dyta- Urese® Osmotische diuretica Osmose: verplaatsing van een vloeistof doorheen een semipermeabele wand van lage concentratie naar hoge concentratie tot een gelijke concentratie. Van toepassing bij hersenoedeem en in schema's van geforceerde diurese. Handelsnamen : Mannitol®, Sorbitol® 21. De verpleegkundige aandachtspunten kennen bij de toediening van diuretica. Wanneer het geneesmiddel dagelijks moet ingenomen worden moet de patiënt het 's morgens innemen zodat het diuretisch effect optreedt tijdens de dag. Patiënt moet weten dat de inname van het geneesmiddel een verhoogd urinedebiet als gevolg heeft. Zorg dat sanitaire voorzieningen in de nabijheid zijn. Regelmatig gewicht van patiënt controleren onder standaardcondities. Bijhouden van input en output. Rapporteer vermindering van urinedebiet of afwezigheid van diurese. Observeer patiënt op oedemen: - ambulante patiënten ter hoogte van de onderste ledematen, ter hoogte van de enkels - bedlegerige patiënten ter hoogte van het sacrum Diuretica kunnen duizeligheid als neveneffect hebben. Zeker in combinatie met antihypertensiva. Diuretica kunnen immers antihypertensiva potentialiseren. - leer patiënt traag opstaan uit bed of zetel - geen risicovolle activiteiten ondernemen Controleer regelmatig de pols bij patiënten die kaliumuitdrijvende diuretica krijgen toegediend. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 31 Observeer op andere symptomen die duiden op een kaliumtekort: - beven - moeheid - spierzwakte - slechte peristaltiek Patiënten die kaliumtabletten gebruiken moeten goed gevolgd worden op gastro- enterale ulcusvorming. Observeer op tekenen van hyperkaliëmie : geïrriteerd gedrag, nausea, intestinale kolieken en diarree, moeilijk spreken, ritmestoornissen Glucosurie nagaan bij diabetes - patiënten die diuretica uit de groep van de thiaziden krijgen toegediend. Jichtpatiënten kunnen door inname van diuretica frequenter jichtaanvallen hebben dan voor de inname. CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 32 5.11.3 Themagerichte casus Modulecasus 1: de heer J.P, opgenomen op spoed na een zwaar verkeersongeval 5.11.4 Studiemateriaal Verplicht studiemateriaal Lowette, P. (2007), Verpleging van patiënten met cardiovasculaire aandoeningen', Hasselt. KHLim departement gezondheidszorg. Van den Brink, G.T.W. (2003). Leerboek Intensive care verpleegkunde deel I. Utrecht: Elsevier/Tijdstroom. 5.11.5 Studietips De student formuleert de concrete leerdoelen in vraagvorm en controleert of hij op iedere vraag een antwoord kan geven. Tijdens de werkcolleges kunnen onduidelijkheden worden besproken, toegelicht en bijgestuurd. Vervolgens probeert de student vanuit deze theoretische basiskennis een antwoord te vinden op enkele voorbeelden van casusgerelateerde vragen zoals vermeld onder zelftoets. 5.11.6 Zelftoets Reproductieve kennisvragen kan de student eenvoudig afleiden uit de concrete doelstellingen. Hieronder volgen enkele voorbeelden van casusgerelateerde vragen: De patiënt neemt als thuismedicatie Asaflow 160 mg 1 maal per dag. Geef de reden aan voor het gebruik van dit medicament in functie van de pathologie van de patiënt. Tot welke groep van preparaten behoort Asaflow? Verklaar het werkingsprincipe van Asaflow. Geef de belangrijkste verpleegkundige aandachtspunten aan bij het gebruik van Asaflow van de patiënt in functie van zijn toestand. Komt de heer J.P. in aanmerking om zo snel mogelijk te starten met een trombolytische behandeling voor zijn cardiaal probleem? Motiveer waarom wel of waarom niet. Stel dat je bij deze patiënt de therapeutische keuze wordt gemaakt om een diureticum toe te dienen omwille van zijn gestegen ICP. Welke soort diureticum is in deze situatie dan het meest aangewezen? Motiveer je keuze. Welke zijn de verpleegkundige aandachtspunten bij het gebruik van diuretica bij deze patiënt? Geschatte SBU: 3 uren Reële SBU: ... uren CARDIOVASCULAIRE FARMACOLOGIE 33
