Periodieke controles bij cliënten met

Periodieke controles bij cliënten met
Diabetes Mellitus
Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot ‘Arts voor Verstandelijk
Gehandicapten’
Zara Aslan
2011/ 2012
1 Inhoudsopgave
Inleiding
3
Aanleiding voor dit kwaliteitsproject
3
Doel
4
Voorbereiding
4
Uitvoering
5
Conclusie
6
Literatuur
7
Bijlage (protocol )
8
2 Inleiding
Diabetes mellitus (DM) komt frequent voor in de huisartsenpraktijk. In 2003 is
bij ongeveer 600.000 mensen DM vastgesteld. Bij mannen is de prevalentie
3,6% , bij vrouwen 3,9%. De incidentie stijgt met de leeftijd. Voor bepaalde
bevolkingsgroepen in Nederland, onder andere die van Hindoestaanse afkomst,
geldt een hogere prevalentie.(NHG standaard DM)
Ook mensen met een verstandelijke beperking hebben mogelijk een hoger risico
op DM. In een Nederlands onderzoek bij mensen met een verstandelijke
beperking werd een prevalentie van 11 % gevonden. In een studie bij mensen
met het Prader-Willi Syndroom werd zelfs een prevalentie van 25 % gevonden.
Bovendien hebben mensen met een verstandelijke beperking vaker overgewicht.
Overgewicht is een bekende risicofactor voor DM type 2.(zie Cardol et al, 2011)
Personen met DM type 2 hebben een anderhalf tot viermaal hogere mortaliteit
dan de totale bevolking. Dit komt voornamelijk door complicaties. De incidentie
van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is twee- tot viermaal hoger bij
mannen en vier- tot zesmaal hoger bij vrouwen met diabetes DM type 2.
Diabetische retinopathie is in de westerse wereld de belangrijkste oorzaak van
slechtziendheid en blindheid tussen het 20e en 74e levensjaar. Personen met
diabetes DM type 2 ondergaan circa vijftien maal vaker een amputatie van een
deel van een been dan de rest van de bevolking. Hoe beter de DM is ingesteld,
des te minder complicaties er optreden. Een aantal complicaties is behandelbaar,
indien vroegtijdig opgespoord (bv retinopathie, vroegtijdige onderkenning van
voetwondjes waardoor infecties en amputaties voorkomen kunnen worden). Het
is dan ook van essentieel belang om de bloedsuikers goed te controleren en de
risicofactoren goed in kaart te brengen en regelmatig te controleren op
aanwezigheid van complicaties. (RIVM rapport 260322001/2007 )
Vanuit de huisartsgeneeskunde is hier een richtlijn voor (NHG-standaard DM).
In mijn kwaliteitsproject richt ik mij op het uitvoeren van de controles zoals
beschreven in deze richtlijn.
Aanleiding voor dit kwaliteitsproject
Bij de organisatie waar ik nu werk, was nog geen goed controlesysteem voor
mensen met DM. Er wordt nauw samengewerkt met een huisarts. De periodiek
geneeskundige controles voor mensen met DM werden tot 2009 gedaan door de
huisarts. Hier is voor gekozen omdat huisartsen meer deskundigheden hebben
op het gebied van behandeling van DM. Sinds 2009 hebben er meerdere
wisselingen in artsen (huisartsen en de AVG (of aios) verbonden aan de
groepen) plaats gevonden. Er is niet altijd een huisarts beschikbaar geweest.
Voor de cliënten met verblijf en behandeling is de AVG wel verantwoordelijk
voor het goed lopen van de DM controles.
3 Om er voor te zorgen dat de controles bij mensen met DM altijd doorlopen, ook
als de arts die deze controles doet wisselt, was er een oproepsysteem nodig dat
gebonden is aan de cliënt.
Doel:
Het ontwikkelen van een aan de cliënt gebonden oproepsysteem voor cliënten
met DM.
Voorbereiding
Ter voorbereiding op het kwaliteitsproject werd eerst gezorgd voor draagvlak.
Hierbij zijn de volgende stappen doorlopen:
- Inventariseren onderwerpen/problemen. Aan alle collegae is gevraagd wat
zij een interessant onderwerp vonden voor een kwaliteitsproject. De helft
van de collegae die hierop reageerden, vond “controles bij DM” een
interessant onderwerp.
- Overleg met collegae ter goedkeuring van het gekozen onderwerp en
behandeling volgens het protocol van ASVZ.
- Overleggen met nurse practitioner en doktersassistentes of zij dit project
willen ondersteunen. Zowel de doktersassistentes als de nurse practitioner
waren zeer gemotiveerd de controles te laten plaatsvinden.
Vervolgens heb ik gezorgd voor het beschikbaar zijn van een protocol,
aangepast aan de situatie op mijn werkplek/ bij ASVZ
Hiervoor heb ik de NHG standaard DM en het protocol ‘periodieke
diabetescontrole ASVZ’ bestudeerd. Het protocol is gebaseerd op de NHG
standaard en past de manier van werken aan de situatie bij ASVZ aan.
Met de doktersassistentes, nurse practitioner en de huisarts is besproken of zij
met dit protocol konden gaan starten. Zij vonden het protocol goed werkbaar.
Het protocol is goedgekeurd.
Hierna heb ik een oproepagenda in Excel gemaakt. Hiervoor zijn alle cliënten
met DM opgespoord via de medicatielijst van de apotheek en de diagnose DM
in het elektronische patiëntendossier. Middels dossieronderzoek is
geïnventariseerd wanneer bij een cliënt met DM de laatste controle heeft
plaatsgevonden. Ik heb een bestand gemaakt in Excel met hierin een lijst van
alle cliënten met DM. Per cliënt heb ik vermeld bij welke dokter ze
gecontroleerd moeten worden (huisarts, AVG (met naam), internist), wanneer de
laatste controle heeft plaatsgevonden en wat voor soort controle dit was. Aan de
hand hiervan kan de assistente zien wanneer de cliënt weer voor controle moet
komen, en welke controle dit dan is.
Het concept oproepsysteem is geëvalueerd met de doktersassistentes: zij hadden
geen opmerkingen.
De doktersassistentes zijn begonnen met het oproepen van de cliënten.
4 Uitvoering:
Om mijn kwaliteitsproject goed uit te kunnen voeren en systematisch te kunnen
evalueren, heb ik gebruik gemaakt van de cirkel van Deming. (Reader AVG
opleiding kwaliteitsproject). Ik heb deze cirkel in totaal 3 keer doorlopen:
Cirkel 1: (juni/juli 2011)
Plan: Ik heb gekozen om drie cliënten van de zelfde woning op te roepen
volgens het protocol.
Do: De doktersassistentes hebben deze drie cliënten opgeroepen: afspraken voor
bloedonderzoek en controle bij de arts zijn gemaakt. Ik heb de cliënten gezien en
de controle volgens het protocol uitgevoerd.
Check: Na 6 weken is geëvalueerd of de drie cliënten zijn gecontroleerd volgens
het protocol en of er een nieuwe controleafspraak gemaakt is. Uit evaluatie met
de doktersassistentes is gebleken dat er moeilijk met het Excel bestand te
werken was. Het was niet erg overzichtelijk.
Act: De doktersassistentes zijn overgegaan op een kaartenbaksysteem.
Cirkel 2:(augustus/september 2011)
Plan/do: Oproepen van al mijn eigen cliënten met DM. Voor de jaarlijkse
(uitgebreide) controle komt de cliënt bij mij op het spreekuur, voor de
halfjaarlijkse controle bij de nurse practitioner. In maand 3 en maand 9 wordt
alleen bloedonderzoek verricht.
Check: 4 maanden met starten met oproepen heb ik geëvalueerd met de
doktersassistentes en de nurse practitioner. Hierbij bleek dat het lastig was de
halfjaarlijkse controles bij de nurse practitioner te plannen en, bij eventuele
afzeggingen een nieuwe afspraak te maken voor deze controle, met name door
weinig ruimte in de agenda van de nurse practitioner. Verschillende controles bij
verschillende personen was ook verwarrend voor de doktersassistentes: de
uitslagen kwamen geregeld bij de verkeerde persoon terecht. Dit zorgde voor
dubbel werk en elkaar tegensprekende beleidsveranderingen. Terugkoppeling
tussen nurse practitioner en arts werd door alle partijen als lastig ervaren.
Act: Er is besloten de halfjaarlijkse controle voortaan bij de huisarts plaats te
laten vinden (in overleg met de nu bij ASVZ werkende huisarts). Het protocol is
hierop aangepast.
Cirkel 3: (november 2011)
Plan/do: Oproepen alle cliënten met DM (die niet bij een internist gecontroleerd
worden) bij huisarts of AVG; de betrokken AVG geeft aan of een cliënt bij deze
AVG of bij de huisarts komt voor de jaarlijkse controle. Halfjaarlijkse controles
vinden altijd bij de huisarts plaats.
5 Check: Ongeveer 4 maanden na het starten met oproepen van alle cliënten heb
ik geëvalueerd hoe deze controles lopen. Ik heb hierbij alleen gekeken naar de
cliënten die zorg ontvangen op onze hoofdlocatie. Alle cliënten met DM van
deze locatie waren ten minste één keer voor controle geweest. Bij een tweede
evaluatie 2 maanden later, waren alle cliënten ten minste twee keer voor
gecontroleerd.
Act: geen aanpassingen in het protocol. Evaluatie op de andere locaties volgt
nog.
Conclusie:
Op dit moment lijkt het systeem goed te lopen. Er is één doktersassistente
verantwoordelijk voor de controles op DM. Zij heeft een goed overzicht over het
geheel. Zolang deze assistente er is, verwacht ik dat de controles goed blijven
lopen. Waarborging op lange termijn is afhankelijk van hoe deze
doktersassistente de manier van werken overdraagt aan een eventuele opvolger.
De vooruitzichten lijken goed. De werkzaamheden worden namelijk ook
weleens door andere doktersassistentes overgenomen. Alle doktersassistentes
kunnen goed met dit protocol werken.
Aangezien er meerdere soorten periodieke controles plaats moeten vinden, lopen
de doktersassistentes tegen beperkingen van het kaartenbaksysteem aan. Zij
kunnen de controles nu niet zo goed clusteren per cliënt: als een cliënt voor
meerdere soorten controles in aanmerking komt (bijvoorbeeld DM controle en
schildklierfunctiescreening) wordt deze cliënt voor alle controles apart
opgeroepen. Bovendien zijn er zoveel cliënten die voor periodieke controle in
aanmerking komen, dat de kaartenbakken te klein worden: hoe meer
kaartenbakken, des te minder overzichtelijk het is. Er wordt nu gewerkt aan een
oproepsysteem gekoppeld aan het elektronische patiëntdossier.
Ten opzichte van het verleden waarbij veel vergissingen werden gemaakt en de
cliënten per ongeluk lange tijd niet gecontroleerd werden, heeft het
geïntroduceerde systeem een duidelijk verbetering bewerkstelligd. In 2010
werden de meeste cliënten met DM niet gecontroleerd. Inmiddels zijn alle
cliënten van de hoofdlocatie en van twee andere locaties minimaal twee keer
gecontroleerd.
6 Literatuur:
 Diabetes in Nederland;omvang, risicofactoren en gevolgen nu en in de
toekomst. M.C. Poortvliet, C.T.M. Schrijvers, C.A. Baan. Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milleu(RIVM) Rapport 260322001/2007;
Bilthoven.
 Richtlijn Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) en Kwaliteitsinstituut
voor de Gezondheidszorg CBO, Medicamenteuze behandeling diabetes
mellitus type 2, November 2004
 People with mild to moderate intellectual disability talking about their
diabetes and how they manage, M. Cardol, M. Rijken, H.M.J van
Schrojenstein Lantman-De Valk, JIDR 29 sept 2011
 NHG standard Diabetes Mellitus
 Reader AVG opleiding kwaliteitsproject 2011
7 Bijlage 1:Protocol
periodieke diabetescontrole ASVZ
Taak
1.
De AVG stelt de diagnose diabetes of hoort van de huisarts
AVG
dat een cliënt diabetes heeft
2.
De AVG geeft dit door aan de doktersassistente en geeft aan
AVG
of de controle gebeurt
a. door het ziekenhuis
b. door de AVG
c. door HA (indien beschikbaar) / of AVG
Er wordt door HA en AVG volgende de hierna volgende richtlijn gehandeld. De
richtlijn
ASVZ wijkt af van de standaard i.v.m. gebleken onhaalbaarheid van
driemaandelijkse fysieke controles. Tijdelijk afwijken heeft een medische reden
en wordt door de AVG aan de doktersassistente meegedeeld. Bovendien heeft de
AVG de verantwoordelijkheid om aan de doktersassistentes aan te geven, en in
PlanCare vast te leggen wanneer het protocol weer wordt opgepakt.
A) Gebruikers van orale medicatie
I. Jaarlijkse controle
1) 1 week voor controle bezoek arts
bloedonderzoek: nuchter glucose
HbA1c
Creatinine
nuchter lipidenspectrum
ochtendurine (indien mogelijk)
op indicatie arts: + kalium
Plannen in agenda AVG/HA voor 1 week na bloedprikken
2) Controle arts conform NHG-standaard
II. Op maand 3 en maand 9:
Bloedonderzoek: nuchter glucose
DA
DA
AVG/HUISARTS
DA
8 HbA1c
Uitslag naar HA of AVG
III. Op 6 maanden
1) 1 week voor controle bezoek arts
bloedonderzoek: nuchter glucose
HbA1c
2) controle arts conform NHG standaard
DA
DA
AVG/HUISARTS
B) Insuline gebruikers
I. Jaarlijkse controle arts
1) 1 week voor controle bezoek arts
DA
bloedonderzoek:
4-puntsdagcurve
HbA1c
Creatinine
nuchter lipidenspectrum
ochtendurine (indien mogelijk)
op indicatie arts:
+ kalium
Plannen in agenda AVG/HA voor 1 week na bloedprikken
DA
2) Controle arts conform NHG-standaard
AVG/HUISARTS
II. Op maand 3 en maand 9:
Bloedonderzoek: 4-puntsdagcurve
HbA1c
Uitslag naar HA of AVG
III. Op 6 maanden
1)
1 week voor controle arts
bloedonderzoek: 4 puntsdagcurve
HbA1c
2)
controle arts conform NHG standaard
DA
DA
DA
AVG/HUISARTS
9