BESTEK

PROVINCIE OOST-VLAANDEREN
Ref.: 2012-0212
INSCHRIJVINGSFORMULIER
KANDIDATUURSTELLING VOOR DE OPDRACHT MET ALS VOORWERP
“PROVINCIAAL PATRIMONIUM EN APB DE GAVERS GERAARDSBERGEN : AFSLUITEN VAN EEN ALLE
RISICO'S PATRIMONIUMVERZEKERING (OPROEP TOT DEELNAME)”
Onderhandelingsprocedure met bekendmaking
Belangrijk: dit formulier dient volledig te worden ingevuld en ondertekend door de inschrijver.
Natuurlijke persoon
Ondergetekende (naam en voornaam):
Hoedanigheid of beroep:
Nationaliteit:
Woonplaats (volledig adres):
Telefoon:
GSM:
Fax:
E-mail:
Contactpersoon:
Ofwel (1)
Rechtspersoon
De vennootschap (benaming, rechtsvorm):
Nationaliteit:
met zetel te (volledig adres):
Telefoon:
GSM:
Fax:
E-mail:
Contactpersoon:
vertegenwoordigd door de ondergetekende(n):
(De gemachtigden voegen bij hun kandidatuur de authentieke of onderhandse akte waaruit hun
bevoegdheid blijkt of een gewaarmerkt afschrift van hun volmacht; zij kunnen zich ook beperken tot
een verwijzing naar het nr. van de bijlage van het Belgisch Staatsblad waarin hun bevoegdheden zijn
bekendgemaakt.)
Ofwel (1)
Tijdelijke vereniging
De ondergetekenden die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming (naam, voornaam
hoedanigheid nationaliteit, voorlopige zetel):
STELT OF STELLEN ZICH KANDIDAAT VOOR BOVENGENOEMDE OVERHEIDSOPDRACHT.
Algemene inlichtingen
Inschrijvingsnr. bij de RSZ.:
Ondernemingsnummer (alleen in België):
Blz. 1
PROVINCIE OOST-VLAANDEREN
Ref.: 2012-0212
Onderaannemers
Er zullen onderaannemers worden aangewend: JA / NEE (doorhalen wat niet van toepassing is)
Personeel
Er wordt personeel tewerkgesteld dat onderworpen is aan de sociale zekerheidswetgeving van een
andere lidstaat van de Europese Unie:
JA / NEE (doorhalen wat niet van toepassing is)
Het betreft volgende EU-lidstaat:
Attesten
Bij deze kandidatuur voeg ik of voegen wij:
* De buitenlandse kandidaat of inschrijver voegt bij zijn aanvraag tot deelneming of zijn offerte, al
naargelang, een attest waaruit blijkt dat hij voldaan heeft aan zijn beroepsmatige fiscale
verplichtingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij gevestigd is. Het attest
heeft betrekking op de laatste afgelopen fiscale periode vóór de uiterste datum voor de ontvangst van
de aanvragen tot deelneming of offertes, al naargelang.
De opdracht wordt slechts gegund onder voorwaarde dat de aannemer op de dat van de gunning van
de opdracht in de afwezigheid verkeert van fiscale schulden. De aannemer zal tevens op datum van
betaling van elke vorderingsstaat of factuur, en dit voor de gehele uitvoeringsduur van de opdracht,
geen fiscale schulden mogen hebben.
* De opdrachtgever zal dmv Telemarc/digiflow volgende controles doen :
- RSZ-schulden
- FOD-fiscale schulden
- KBO- niet-faillissement
- FOD-btw-hoedanigheid
Alvorens over te gaan tot gunning zal de opdrachtgever moeten nagaan of de gekozen inschrijver zich
niet in één van volgende uitsluitingssituaties bevindt :
Art. 61 [KB 15/07/2011]
§ 1. Overeenkomstig artikel 20 van de wet wordt in elk stadium van de gunningsprocedure uitgesloten
van de toegang ertoe, de kandidaat of inschrijver die bij rechterlijke beslissing die in kracht van
gewijsde is gegaan en waarvan de aanbestedende overheid kennis heeft, veroordeeld is voor :
1° deelname aan een criminele organisatie als bedoeld in artikel 324bis van het Strafwetboek;
2° omkoping als bedoeld in artikel 246 en 250 van het Strafwetboek;
3° fraude als bedoeld in artikel 1 van de overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële
belangen van de Gemeenschap, goedgekeurd door de wet van 17 februari 2002;
4° witwassen van geld als bedoeld in artikel 5 van de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het
gebruik van het financieel stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme.[...]
5° voor het tewerkstellen van illegaal verblijvende onderdanen van derde landen als bedoeld in de wet
van 11 februari 2013.
Met het oog op de toepassing van deze paragraaf moet de inschrijver een uittreksel uit het
strafregister, dat hoogstens 3 maand oud is, op naam van de firma bij FOD Justitie opvragen en bij
de offerte voegen.
Dit uittreksel kan via email opgevraagd worden (email : [email protected]).
* De kandidaat of inschrijver die personeel tewerkstelt dat onderworpen is aan de wet van 27 juni
1969 tot herziening van de besluitwet van 28 december 1944 betreffende de sociale zekerheid der
arbeiders, moet voldaan hebben aan alle vereisten inzake de betaling van zijn bijdragen voor de
sociale zekerheid.
De opdracht wordt slechts gegund onder voorwaarden dat de aannemer op de dag van de gunning
van de opdracht in de afwezigheid verkeert van sociale schulden. De aannemer zal tevens op de
datum van betaling van elke vorderingsstaat of factuur, en dit voor de gehele uitvoeringsduur van de
opdracht, geen sociale schulden mogen hebben.
Blz. 2
PROVINCIE OOST-VLAANDEREN
Ref.: 2012-0212
De aanbestedende overheid zal, conform de op 01/08/2008 en 19/02/2009 in het Belgisch Staatsblad
gepubliceerde adviezen van de Commissie voor de Overheidsopdrachten, nagaan of de inschrijvers
sociale en fiscale schulden hebben in de zin van de bepalingen van de registratiewetgeving over de
hoofdelijke aansprakelijkheid op sociaal en fiscaal vlak.
De inschrijver is vrijgesteld van het bijvoegen van het RSZ-attest, aangezien deze documenten
elektronisch zullen opgevraagd worden door het bestuur.
Gedaan te .....................................................................................................................................
De ................................................................................................................................................
De inschrijver,
Handtekening: ...............................................................................................................................
Naam en voornaam: .......................................................................................................................
Functie: .........................................................................................................................................
(1) Doorhalen wat niet van toepassing is
Blz. 3