Bijlage-8-Inschrijvingsformulier_

Bijlage 8 - Inschrijvingsformulier
Algemeen:
Naam van de onderneming; ……………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer contactpersoon/penvoerder van de onderneming:………………………………………..
E-mailadres contactpersoon/penvoerder van de onderneming:……………………………………………...
Vestigingsadres van de onderneming;…………………………………………………………………………..
Inschrijvingsnummer KvK:………………………………………………………………………………………..
Vestigingsnummer:………………………………………………………………………………………………..
Telefoon-en faxnummer(s) en e-mailadres van de onderneming:……………………………………………
Rechtsvorm van de onderneming:……………………………………………………………………………….
Btw registratienummer:……………………………………………………………………………………….
Informatie over de persoon/personen die de inschrijver rechtsgeldig kunnen vertegenwoordigen,
inclusief hun volledige naam, postadres, telefoon- en faxnummer(s) en e-mailadres en
functieomschrijving:
…………………………………………………………………………………….…………………………………
………………………………………………….……………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………….………………………………………………..
Bedrijfstype: ……………………………………………………………………………………………………….
Relatienummer RVO: …………………………………………………………………………………………….
IBAN rekeningnummer: ………………………………………………………………………………………….
Oppervlakte bedrijfsareaal: …………………………………………………………………………………….
[naam inschrijver] dient hierbij zijn inschrijving in voor de pacht van kavel [1 of 2 – nader in te vullen
door inschrijver] in de Zegenpolder te Rhoon zoals omschreven in het selectiedocument van 1 mei
2017 met kenmerk [XXX] en verklaart dat:
1. Hij volledig en zonder voorwaarden instemt met al hetgeen in het document van selectiedocument
met kenmerk [XXX], waaronder begrepen de eisen neergelegd in paragraaf 4.1 van dit document, de
bijgevoegde concept pachtovereenkomst(en), overige bijlagen en Nota van Inlichtingen, is bepaald;
3. Hij zijn inschrijving integraal en onvoorwaardelijk gestand doet gedurende 90 dagen na de
sluitingstermijn voor het indienen van de inschrijving.
3. Hij niet in staat van faillissement of van liquidatie verkeert, zijn werkzaamheden niet zijn gestaakt,
jegens hem geen een surseance van betaling of een akkoord geldt en dat hij niet in een andere
vergelijkbare toestand verkeert ingevolge een soortgelijke procedure die voortkomt in de op hem van
toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de Europese Unie;
4. Jegens hem geen faillissement of liquidatie is aangevraagd en jegens hem geen procedure van
surseance van betaling of akkoord dan wel een andere soortgelijke procedure die voorkomt in de in de
op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de Europese Unie, aanhangig
is gemaakt.
5. Hij ten tijde van de uitvoering van de opdracht zal voldoen aan de vereisten van BW titel 7.5 (pacht)
door als hoofdberoep agrariër te hebben.
6. Hij het bewijs dat aan bovengenoemde eisen wordt voldaan conform hetgeen daarover in het
selectiedocument van 1 mei 2017, kenmerk XXX, binnen 15 dagen na het uitspreken van het
voorlopig gunningsvoornemen aan de Provincie Zuid-Holland moet aanleveren, op straffe van
uitsluiting.
Aldus getekend te [plaats], [datum]
[naam Inschrijver],
[naam vertegenwoordigingsbevoegd natuurlijk persoon]
[functie]
[handtekening]