It is all about life Praktijk voor Integratieve Psychotherapie

It is all about life
Praktijk voor Integratieve Psychotherapie & Coaching
Wilt u zo vriendelijk zijn dit formulier in te vullen en de voorwaarden te lezen
en via e-mail sturen naar [email protected] een dag voor de intakegesprek.
Cliënt gegevens
Naam & voorletters
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
Geboren te
BSN
Burgerlijke staat
Beroep
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Psychische en lichamelijk conditie
ja
nee
Gebruikt u medicatie of drugs in enigerlei vorm?
Heeft u in het verleden psychotherapeutische, psychologische,
psychosociale of psychiatrische hulp of behandeling(en) gehad?
Ben u momenteel in medische / psychologische / psychiatrische
behandeling?
Indien en sprake is van psychische klachten of problemen:
Welke arts, specialist of hulpverlener
heeft u hiervoor geconsulteerd?
Wat is de diagnose en wie heeft die
gesteld?
Wat zijn de adviezen van de arts of
specialist of waaruit bestond een
eerdere behandeling?
Wat is daarvan het resultaat?
Lara Briozzo Jagersma - Rechthuisdrift, 15 3436CS Nieuwegein - T: 06 130 16 291 - E: [email protected]
Hulpvraag
Kunt u de
aanmeldingsvraag of
klacht beschrijven?
De therapie/coaching is
voor u geslaagd als …
Hoe lang heeft u deze
klachten?
Aanvullende informatie
Wat wilt u met de
komende behandeling
bereken?
Voorwaarden
Geheimhouding en klachtenregeling
1.
Ten behoeve van het scholings- en professionaliseringstraject van de therapeut ) wordt het
begeleidingstraject geanonimiseerd ingebracht in inter- en supervisie. De supervisor is
geregistreerd bij het Ambulatorium van de Nederlandse Academie voor Psychotherapie en
handelt in opdracht van therapeut. De supervisor heeft het recht om de therapeut bindend
te adviseren inzake stoppen met de psychotherapie c.q. doorverwijzen van de cliënt indien
het probleem c.q. de hulpvraag van de cliënt naar het oordeel van de supervisor niet onder
de behandelingscompetentie van de therapeut valt. Aangezien de therapeut aan de
supervisor rapporteert, heeft de supervisor uitsluitend indirect zicht op de inhoud en vorm
van de uitgevoerde psychotherapie, evenals op het effect daarvan.
2. Cliënt gaat ermee akkoord dat in zijn/haar casus geanonimiseerd kan worden ingebracht en
besproken. De therapeut, alsmede collega’s (i.o.) en opleiders, zijn gehouden aan de
beroepscode en de beroepseed van geheimhouding.
3. Gegevens van de cliënt worden alleen met diens uitdrukkelijke en schriftelijke goedkeuring
aan derden (artsen) overhandigd of medegedeeld.
Wanneer de cliënt feedback heeft over de therapeut en/of de vorm van de behandeling,
benadering of aanpak, zal de cliënt dit als eerste aan zijn therapeut zelf willen mededelen.
Wanneer dit niet leidt tot een genoegzame oplossing kan de cliënt zich met de vraag, feedback
of de klacht uitsluitend en schriftelijk wenden tot de coördinator van het Ambulatorium van de
Nederlandse Academie voor Psychotherapie. Deze informatie zal door alle betrokkenen partijen
vertrouwelijk worden behandeld.
Lara Briozzo Jagersma - Rechthuisdrift, 15 3436CS Nieuwegein - T: 06 130 16 291 - E: [email protected]
Algemene bepalingen Psychotherapie
1.
De sessies hebben een duur van 60 minuten.
2. De cliënt betaalt aan de therapeut een bedrag per sessie. Het bedrag wordt vooraf door de
therapeut en de cliënt overeengekomen en direct of binnen 14 dagen na dagtekening factuur
betaald.
3. Indien verhinderd dient een afgesproken sessie 24 uur van te voren te worden afgemeld. De
therapeut kan de kosten voor deze gemiste sessie in rekening brengen wanneer cliënt zich
niet tijdig heeft afgemeld.
4. De therapeut houdt zich aan de bepalingen van de WBGO en de ethische en overige
beroepscode die op zijn professie van toepassing is.
5. De therapeut is niet aansprakelijk voor eventuele nadelige gevolgen die zijn ontstaan doordat
de cliënt onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt, dan wel doordat cliënt voor hem
bekende en beschikbare informatie aanwezig in medische dossiers van arts/ specialist of
andere behandelaar, niet heeft verstrekt.
6. Deelname is op eigen risico. Cliënt is zelf verantwoordelijk voor het bewaken van zijn/haar
eigen psychische dan wel lichamelijk grenzen. Bij het ontstaan van problemen van fysieke
en/of psychische aard verwijzen wij u door naar uw huisarts/behandelend arts of ter zake
deskundige en gespecialiseerde therapeut.
7. De overeenkomst kan op de volgende manieren worden beëindigd:
a) Cliënt geeft aan dat het aantal overeengekomen sessies is afgerond en hij/zij de
psychotherapie wil beëindigen;
b) Cliënt geeft aan dat hij de psychotherapie wil beëindigen;
c) Cliënt stuurt de therapeut een brief of e-mail waarin hij/zij aangeeft de overeenkomst te
willen beëindigen en met ingang van wanneer;
d) De therapeut stuurt de cliënt een brief met daarin opgenomen dat de overeenkomst is
beëindigd. Dit doet de therapeut alleen wanneer:
- Cliënt herhaaldelijk niet reageert op schriftelijke of telefonische contactpogingen
van de therapeut;
- Cliënt heeft aangegeven dat hij zich niet wenst te houden aan het gezamenlijk
opgestelde behandelplan;
- Cliënt zich herhaaldelijk niet houdt aan de algemene bepalingen uit deze
behandelingsovereenkomst of aan afspraken die gedurende de sessies zijn
gemaakt tussen de cliënt en de therapeut;
De therapeut van mening is dat in verband met de problematiek van de cliënt en de competentie
van de therapeut, de therapeut, niet bekwaam is de cliënt te begeleiden. Dit is in ieder geval aan
de orde wanneer de problematiek direct verband houdt met contra-indicaties.
Ja
Nee
Ik heb de voorwaarden gelezen en ga akkoord hiermee
Lara Briozzo Jagersma - Rechthuisdrift, 15 3436CS Nieuwegein - T: 06 130 16 291 - E: [email protected]