Episoden met gemengde kenmerken bij bipolaire stoornis

The multidimensional perspective of bipolar I disorder. Satellite symposium
on the occasion of the 26th ECNP congress with educational financial support
provided by Lundbeck. Barcelona, 7 oktober 2013
Episoden met gemengde kenmerken
bij bipolaire stoornis type I:
met kennis van zaken de goede
behandeling kiezen
Dominique-Jean Bouilliez
Episoden van manie of depressie met symptomen van de andere pool zijn moeilijker te diagnosticeren en te
behandelen dan ‘zuivere’ episoden van manie of depressie (1). Die episoden ‘met gemengde kenmerken’, zoals ze
in de DSM-5 worden genoemd (2), zijn evenwel frequent (1) en vormen een echte therapeutische uitdaging voor
de artsen, zowel voor de acute als voor de langetermijnbehandeling. Antipsychotica zijn doeltreffend bij ‘zuivere’
episoden, maar dit is slechts zelden het geval bij gemengde episoden. Asenapine (Sycrest®, Lundbeck) blijkt echter
een interessant potentieel te hebben bij depressieve symptomen tijdens een manische episode.
NC515Nsyc-095-03feb2014
03/02/2014
“Bipolaire stoornis werd lang beschreven als een episodische
aandoening gekenmerkt door duidelijke perioden van manie,
depressie of euthymie”, zei Prof. Dr. Andrea Fagiolini (Sienna).
“De DSM-IV definieerde gemengde episoden bij bipolaire stoornis
type I als het optreden van een episode waarbij zowel voldaan
werd aan alle criteria van een manische episode als aan die van
een depressieve episode, gedurende minstens 1 week.” Deze
restrictieve criteria van gemengde episoden bemoeilijkten
echter de diagnose. Bovendien is de behandeling vaak
ontoereikend. Gemengde episoden worden vaak gekenmerkt
door subsyndromale symptomen van beide polen, maar ze
bereiken het niveau niet dat vereist is voor een volledige episode.
Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer het aantal of de intensiteit
van depressieve symptomen tijdens een manische episode niet
volstaan om een diagnose van gemengde episode te stellen.
Dit heeft ertoe geleid dat in de DSM-5 episoden van bipolaire
stoornis gedefinieerd worden als manisch, hypomaan en
depressief, en de gemengde episode, zoals gedefinieerd in de
DSM-IV-TR, verwijderd werd. De DSM-5 beschrijft nu het aantal
symptomen van de tegengestelde pool en stelt voor om de term
‘met gemengde kenmerken’ toe te kennen aan manische en
depressieve episoden (2). “Bij een depressieve episode definieert
de DSM-5 ‘gemengde kenmerken’ als de aanwezigheid van 3 of
meer symptomen van manie/hypomanie bij een patiënt die aan
alle criteria van een depressieve episode voldoet. Een diagnose
van een manische episode met depressieve kenmerken wordt
gesteld als een patiënt naast de klassieke symptomen van een
manische episode minstens 3 criteria van een depressie vertoont.”
Subsyndromale symptomen herkennen om
de patiënt beter te begrijpen en om de beste
behandeling te kunnen kiezen
“Dat er subsyndromen aanwezig zijn, is eerder de regel dan de
uitzondering”¸ vervolgt Prof. Dr. Allan Young (King’s College,
Londen). Zo kan men bijvoorbeeld depressieve symptomen
herkennen bij 31% (3) tot 37% (4) van de gevallen met een
manische episode. We kunnen trouwens vaststellen dat
manische vormen van een bipolaire stoornis vaker voorkomen
bij mannen, maar een manie met depressieve symptomen komt
vaker voor bij vrouwen (4-5). Echter, bij een bredere definitie
van depressie verdwijnt dat dimorfisme. (6). “Hoe dan ook, het
is belangrijk om die symptomen snel te herkennen,” onderstreept
Prof. Dr. Young, “vooral omdat het beloop en de prognose van een
manie met depressieve symptomen minder gunstig zijn dan bij een
zuivere manie: die patiënten kennen vaker een chronisch beloop,
recidiveren vaker en worden vaker heropgenomen in psychiatrische
ziekenhuizen (4).” Bovendien vertonen die patiënten frequenter
middelengebruik, is de kans op suïcide bij hen groter en vertonen
ze meer zelfmoordgedachten (5, 7).
Angst, agitatie en prikkelbaarheid bij een manische
episode wijzen op een mogelijk gemengd depressief
karakter
Psychische angst met gevoelens van spanning en prikkelbaarheid
is een essentieel symptoom van manie met depressieve
symptomen, zoals meerdere dimensionale studies aantonen (5, 1).
Recent hebben Cassidy et al. vastgesteld dat de overgrote
meerderheid van de patiënten met een manie met depressieve
symptomen angstig is, terwijl maar zeer weinig patiënten met
een ‘zuivere’ manie angst vertonen (8-9).
Agitatie, zoals die wordt gezien bij manische, depressieve
en gemengde toestanden, omvat twee soorten stoornissen.
Vooreerst een pijnlijke inwendige spanning die een verhoogde
motorische activiteit teweegbrengt die niet gericht is op een
doel. Dat is vooral zo bij depressieve episoden. Ten tweede is
er een sterke, weinig geregelde doelgerichte activiteit, die vaak
gepaard met prikkelbaarheid en ongeduld. Dat komt vaker voor
bij manie (9). Veel studies hebben bovendien een hoge score van
prikkelbaarheid vastgesteld in geval van depressieve symptomen
tijdens een manische episode. Die prikkelbaarheid wijst volgens
Prof. Dr. Akiskal mogelijks op een manie met depressieve
symptomen (4).
In het kader van de EMBLEM-studie, een prospectieve Europese
studie, werden in Frankrijk 771 patiënten geëvalueerd. Daarbij
werd vastgesteld dat het aantal patiënten in herstel significant
hoger was bij diegenen met een zuivere manische episode in
vergelijking met diegenen met een manische episode met
depressieve symptomen (46% tegen 36%, p = 0,006) (10).
Deze laatste groep van patiënten zijn ook significant vaker niet
tevreden over hun leven en kennen vaker problemen in hun
beroepsleven (10). “Dat is waarschijnlijk te wijten aan het feit
dat de behandeling van episoden met gemengde kenmerken zeer
vaak resulteert in veranderingen van polariteit en een verergering
van de symptomen van de tegengestelde polariteit (11).”
de YMRS-score significant vanaf de derde week in vergelijking
met placebo. Olanzapine deed dat niet. Asenapine had ook een
significant beter effect op het aspect ‘interne spanning’ van de
MADRS-schaal dan olanzapine.
Eenzelfde verschil werd waargenomen bij toepassing van
de criteria van de DSM-5. Prof. Dr. Roger McIntyre en zijn
medewerkers hebben een post-hoc-analyse uitgevoerd van
de gegevens van 960 patiënten, waarvan respectievelijk 34%,
18% en 4% meer dan of gelijk aan 3 lichte, matige of ernstige
depressieve symptomen vertoonden. In de groep patiënten
die met asenapine werden behandeld, kon een stabiel aantal
remissie (MADRS) bereiken, ongeacht de ernst van de depressieve
symptomen (64-67%) (6). De resultaten die met olanzapine in
de verschillende subgroepen werden behaald, waren minder
coherent.
Conclusie
Het spectrum van gemengde kenmerken van manie of depressie
werd in het verleden onderschat. De restrictieve definities
van ‘mengtoestanden’ werden in de DSM-5 vervangen door
gevoeligere en specifiekere criteria. “Het is dan ook belangrijk
om subsyndromale depressieve symptomen tijdens manische
episoden te herkennen om een beter inzicht te krijgen in het
spectrum van deze ziekte en om de meest geschikte behandeling
te kunnen kiezen. Hiervoor beschikt asenapine over meerdere
troeven”, concludeerde Prof. Dr. Andrea Fagiolini, die de sessie
voorzat.
De beste behandeling geven
De lijst van behandelingen voor episoden met gemengde
kenmerken is lang: anticonvulsiva, lithium, antidepressiva,
antipsychotica (worden het vaakst in deze indicatie
voorgeschreven), elektroconvulsieve therapie, ondersteunende
behandeling, cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie…
“Als men ze voorschrijft, moet men echter voorzorgen nemen”,
merkte Prof. Dr. Michael Berk op, en hij verwees daarbij
naar het risico op manie of hypomanie bij het voorschrijven
van antidepressiva voor een subsyndromale depressie (12).
Lithium blijkt niet de beste optie te zijn bij een subsyndromale
depressie (13). Antipsychotica (alleen of in combinatie met
een stemmingsstabilisator) zijn doeltreffender dan placebo bij
de behandeling van manische symptomen van een gemengde
episode (effect size = -0,41, p < 0,00001) en bij de behandeling
van depressieve symptomen bij een gemengde episode (effect
size = -0,30, p < 0,001) (14).
De gunstige effecten van een behandeling met antipsychotica
werden geëvalueerd in een studie bij 295 patiënten met een
gemengde episode (volgens de DSM-IV-TR), waarvan er 107
werden behandeld met asenapine, 122 met olanzapine en 66
met placebo (15). Bij die post-hoc-analyse verlaagde asenapine
Referenties
1. Vieta E, Valenti M. J Affect Disord. 2013;148(1):28-36.
2. DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. www.DSM5.org.
3. McElroy S, et al. Am J Psychiatry 1992;149(12):1633-44.
4. Akiskal H, et al. J Affect Disord 1998;50(2-3):175-86.
5. Gonzalez-Pinto A, et al. CNS Drugs 2007;21(8):611-26.
6. McIntyre R, et al. J Affect Disord 2013;150(2):378-83.
7. Goldberg J, et al. Am J Psychiatry 1998;155(12):1753-5.
8. Cassidy F, et al. J Affect Disord 2009;114(1-3):294-8.
9. Swann A, et al. Am J Psychiatry 2013;170(1):31-42.
10. Azorin J, et al. BMC Psychiatry 2009;9:33.
11. Malhi G. Lancet 2013;381(9878):1599-600.
12. Frye M, et al. Am J Psychiatry 2009;166(2):164-72.
13. Swann A, et al. Arch Gen Psychiatry 1997;54(1):37-42.
14. Muralidharan K, et al. J Affect Disord 2013;150(2):408-14.
15. Azorin J, et al. J Affect Disord 2013;145(1):62-9.
PUBLIEKSPRIJS:
60x5 mg
97,95 €
60x10 mg 97,95 €
Doeltreffende behandeling
van manische episodes met
depressieve kenmerken1
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Sycrest 5 mg – 10 mg tabletten voor sublinguaal gebruik.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet voor sublinguaal gebruik bevat
respectievelijk 5 mg of 10 mg asenapine (in de vorm van maleaat). FARMACEUTISCHE VORM Tablet
voor sublinguaal gebruik. THERAPEUTISCHE INDICATIES De behandeling van matige tot ernstige
manische episodes bij een bipolaire stoornis type I bij volwassenen. DOSERING EN WIJZE VAN
TOEDIENING Dosering: Manische episode: De aanbevolen startdosering van Sycrest als monotherapie
is 10 mg tweemaal daags. Eén dosis dient ’s morgens te worden ingenomen en één dosis dient ’s
avonds te worden ingenomen. De dosis kan op geleide van klinische beoordeling worden verlaagd naar
5 mg tweemaal daags. Voor combinatietherapie wordt een startdosering van 5 mg tweemaal daags
aangeraden. Afhankelijk van de klinische respons en tolerantie bij de individuele patiënt kan de dosis
worden verhoogd naar 10 mg tweemaal daags. Aanvullende informatie m.b.t. speciale populaties:
Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Sycrest bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn beperkte veiligheidsgegevens beschikbaar over het gebruik van Sycrest bij adolescente patiënten.
Bij adolescente patiënten is een farmacokinetisch onderzoek uitgevoerd. Maar er kan geen dosisaanbeveling worden gedaan. Oudere patiënten: Sycrest dient bij ouderen met voorzichtigheid te worden gebruikt. Er zijn
beperkte gegevens beschikbaar over de werkzaamheid bij patiënten van 65 jaar en ouder. Patiënten met nierinsufficiëntie: Bij patiënten met een verminderde nierfunctie hoeft de dosering niet te worden aangepast. Er is
geen ervaring met asenapine bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie met een creatinineklaring lager dan 15 ml/min. Patiënten met leverinsufficiëntie: Bij patiënten met lichte leverinsufficiëntie hoeft de dosis niet te
worden aangepast. De mogelijkheid van verhoogde asenapineplasmaspiegels kan niet worden uitgesloten bij sommige patiënten met matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh B) en voorzichtigheid wordt geadviseerd. Bij
proefpersonen met ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh C) is een 7-voudige toename van de asenapineblootstelling waargenomen. Daarom wordt Sycrest niet aangeraden bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie.
Wijze van toediening: De tablet dient pas uit de blisterverpakking te worden gehaald op het moment dat deze moet worden ingenomen. De tablet mag alleen met droge handen worden vastgepakt. De tablet mag niet
door de tabletverpakking worden gedrukt. De tabletverpakking mag niet worden kapot geknipt of gescheurd. Het gekleurde lipje dient te worden teruggepeld waarna de tablet er voorzichtig uitgehaald dient te worden. De
tablet mag niet worden verpulverd. Om optimale absorptie te garanderen dient de Sycrest tablet voor sublinguaal gebruik onder de tong te worden geplaatst en dient men deze volledig te laten oplossen. De tablet zal
binnen een paar seconden in het speeksel oplossen. Sycrest tabletten voor sublinguaal gebruik mogen niet worden gekauwd of doorgeslikt. Na toediening dient gedurende 10 minuten niet te worden gegeten en gedronken.
Sycrest dient als laatste te worden ingenomen, indien gebruikt in combinatie met andere medicatie. Behandeling met Sycrest wordt niet geadviseerd voor patiënten, die deze toedieningsmethode niet kunnen opvolgen,
omdat de biologische beschikbaarheid van asenapine na doorslikken laag is (< 2% met een tabletformulering voor oraal gebruik). CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de
hulpstoffen. BIJWERKINGEN Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest frequent gemelde ongewenste geneesmiddelreacties tijdens behandeling met asenapine waren slaperigheid en angst. De incidentie
van de ongewenste geneesmiddelreacties geassocieerd met asenapinetherapie is hieronder weergegeven. De gegevens zijn gebaseerd op ongewenste voorvallen die zijn gemeld tijdens klinische onderzoeken en/of
postmarketinggebruik. Alle ongewenste geneesmiddelreacties zijn vermeld volgens systeem/orgaanklasse en frequentie; zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1000 tot < 1/100), zelden (≥ 1/10.000 tot
< 1/1000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke frequentiegroep zijn de bijwerkingen vermeld in volgorde van afnemende ernst. De frequentie van bijwerkingen die gemeld
zijn tijdens postmarketinggebruik kan niet bepaald worden omdat zij gebaseerd zijn op spontane meldingen. De frequentie van deze bijwerkingen wordt daarom aangeduid met ‘niet bekend’. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Zelden: neutropenie. Immuunsysteemaandoeningen: Niet bekend: allergische reacties. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak: gewichts-toename, toegenomen eetlust. Soms: Hyperglykemie. Psychische
stoornissen: Zeer vaak: Angst. Zenuwstelselaandoeningen: Zeer vaak: slaperigheid. Vaak: dystonie, acathisie, dyskinesie, parkinsonisme, sedatie, duizeligheid, dysgeusie. Soms: syncope, toeval, extrapiramidale stoornis, dysartrie.
Zelden: maligne antipsychoticasyndroom. Niet bekend: restless legs syndroom. Oogaandoeningen: Zelden: accommodatiestoornis. Hartaandoeningen: Soms: sinus bradycardie, bundeltakblok, verlengd QT-interval op ECG,
sinustachycardie. Bloedvataandoeningen: Soms: orthostatische hypotensie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Zelden: pulmonaal embolisme. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: orale hypoesthesie. Soms: gezwollen tong, dysfagie, glossodynie, orale paresthesie. Niet bekend: misselijkheid, oraal slijmvlieslaesies (ulceraties, blaarvorming en ontsteking), speekselhypersecretie. Lever- en galaandoeningen: Vaak:
verhoogd alanine-aminotransferase. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: spierstijfheid. Zelden: rabdomyolyse. Zwangerschap, perinatale periode en puerperium: Niet bekend: neonataal onttrekkingssyndroom.
Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: Soms: seksuele disfunctie, amenorroe. Zelden: gynecomastie, galactorroe. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: moeheid. Beschrijving van geselecteerde
bijwerkingen: Extrapiramidale symptomen (EPS): In klinische onderzoeken was de incidentie van extrapiramidale symptomen bij patiënten, die werden behandeld met asenapine, hoger dan bij patiënten die werden behandeld
met placebo (15,4% vs 11,0%). De kortdurende (6 weken) schizofrenie-onderzoeken wijzen op een dosis-/responsrelatie voor acathisie bij met asenapine behandelde patiënten en voor parkinsonisme was sprake van een
stijgende trend bij hogere doses. Gewichtstoename: In de gecombineerde kortdurende en langdurige onderzoeken naar schizofrenie en bipolaire manie was de gemiddelde verandering in lichaamsgewicht bij asenapine
0,8 kg. Het percentage patiënten met klinisch significante gewichtstoename (≥ 7% gewichtstoename bij het eindpunt vs uitgangswaarde) in de kortetermijn schizofrenie-onderzoeken was 5,3% voor asenapine vergeleken
met 2,3% voor placebo. Het percentage patiënten met klinisch significante gewichtstoename (≥ 7% gewichtstoename bij het eindpunt vs uitgangswaarde) in de kortetermijn bipolaire manie-onderzoeken was 6,5% voor
asenapine vergeleken met 0,6% voor placebo. Orthostatische hypotensie: De incidentie van orthostatische hypotensie bij oudere proefpersonen was 4,1% vergeleken met 0,3% in de gecombineerde fase 2/3 populaties.
Leverenzymen: Voorbijgaande, asymptomatische verhogingen van levertransaminases, alaninetransferase (ALAT), aspartaattransferase (ASAT) zijn vaak gezien, vooral bij vroege behandeling. Andere bevindingen: Cerebrovasculaire
gebeurtenissen zijn gemeld bij patiënten, die werden behandeld met asenapine maar er is geen bewijs voor enige overmatige incidentie boven de normale
verwachtingen voor volwassenen tussen de 18 en 65 jaar. Asenapine heeft anesthetische eigenschappen. Orale hypo-esthesie en orale parasthesie kunnen direct
na toediening optreden en verdwijnen gewoonlijk binnen 1 uur. Tijdens postmarketinggebruik zijn ernstige overgevoeligheidsreacties gemeld bij patiënten die
werden behandeld met asenapine, waaronder anafylactische/anafylactoïde reacties, angio-oedeem, een gezwollen tong en keel (faryngeaal oedeem). HOUDER
VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN N.V. Organon. NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN 5 mg
60 tabletten: EU/1/10/640/002. 10 mg 60 tabletten: EU/1/10/640/005. AFLEVERING Op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
02/2013. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).
1. Szegedi A et al. BMC Psychiatry 2011, 11:101
syc-098-09jan2014 - 10/01/2014 - NL
tabletten voor sublinguaal gebruik 5 en 10 mg