2 - EenVandaag

Naam:
Geboortedatum:
Algemene vragenlijst
1.
Wat is uw geboortedatum?
(dd/mm/jjjj)
2.
Wat is uw lengte?
cm
3.
Wat is uw gewicht?
kg
4.
Afkomst/etniciteit
Blank
Negroïde
Aziatisch
5.
Hoe is uw relatiestatus?
Alleenstaand
Ongetrouwd, met partner
Samenwonend
Getrouwd
Gescheiden
Weduwe
6.
Heeft u kinderen?
Nee (ga verder naar vraag 7)
Ja, namelijk ….. kinderen
7.
Wat is de woonsituatie van uw kinderen?
Thuiswonend
Uitwonend
Thuiswonend en uitwonend
8.
Wat is uw hoogst behaalde
Lagere school
opleidingsniveau?
Middelbare school
Lagere beroepsopleiding
Middelbare beroepsopleiding
Hogere beroepsopleiding
Universiteit
9.
Hoe vaak doet u aan sport?
(Bijna) nooit
1-3 maal per maand
1-2 maal per week
3-5 maal per week
6-7 maal per week
10.
Rookt u?
Nee, ik heb nooit gerookt
Nee, maar ik heb wel gerookt
Ja, minder dan 10 sigaretten per dag
Ja, meer dan 10 sigaretten per dag
11.
Gebruikt u alcohol?
Nee
Ja, 1 keer per maand of minder
Ja, 2 – 4 keer per maand
Ja, 2 – 7 keer per week
12.
Werkt u?
Nee (ga verder naar vraag 13)
Ja,
13.
Is dit vooral zittend werk, of fysiek
uur per week als
% zittend werk
inspannend werk? (Geef een schatting
% fysiek inspannend werk
van de verdeling in %)
14.
Doet u thuis huishoudelijke taken?
Nee
Ja,
15.
Zit u momenteel in de Ziektewet?
uur per week
Nee
Ja, sinds
16.
Op welke leeftijd werd u voor het eerst
ongesteld? (menarcheleeftijd)
17.
(dd/mm/jjjj)
jaar
Hoe is uw menstruele cyclus op dit
Regelmatig
moment?
Onregelmatig
Ik menstrueer niet meer (ga naar vraag 18)
18.
Wat is de hoeveelheid van uw
Weinig
bloedverlies?
Matig
Veel
19.
Wat is de datum van uw laatste
menstruatie?
20.
Gebruikt u anticonceptie?
(dd/mm/jjjj)
Nee
Ja, namelijk;
(vul soort anticonceptie in,
bijv. de pil, Mirena-spiraal, NuvaRing, prikpil,
sterilisatie, etc.)
21.
Is uw baarmoeder verwijderd?
Nee
Ja, vanwege
22.
Gebruikt u medicatie?
Nee
Ja, namelijk;
23.
Andere aandoeningen waar u mee
bekend bent:
24.
Opmerkingen / factoren die mogelijk van invloed zijn op de belevenis van uw klachten / overige
zaken:
Vragenformulier omtrent overgangsklachten
U wordt verzocht in het juiste vakje aan te kruisen (slechts één aankruisen!) hoe vaak een klacht
voorkomt.
Afwezig: symptoom treedt niet op
Af en toe: symptoom komt voor, maar niet storend
Vaak: storend in mijn activiteiten
Heel vaak: activiteiten moeten onderbroken worden
Afwezig
Aanvallen van hartkloppingen
Gespannen/nerveus gevoel
Slaapstoornissen
Opgewondenheid
Paniekaanvallen
Concentratieproblemen
Vermoeidheid/lusteloosheid
Ongeïnteresseerdheid
Niet gelukkig
voelen/neerslachtigheid
Huilbuien
Snel geïrriteerd zijn
Gevoel van duizeligheid,
flauwvallen
Gespannen gevoel in hoofd of
lichaam
Tintelingen of doof gevoel op
huid
Hoofdpijn
Spier-/gewrichtspijn
Minder gevoel in handen en/of
voeten
Ademhalingsproblemen
Af en
toe
Vaak
Heel
vaak
Afwezig
vervolg
Af en
toe
Vaak
Heel
vaak
Opvliegers (plots heel warm)
Nachtelijk zweten
Geen zin in seks
Komt één van onderstaande ziektes in uw familie voor? Gaarne aankruisen/ invullen.
Ja
Trombose of longembolie
Borstkanker
Hart- en vaatziekten
Verhoogd cholesterol
Osteoporose
(botontkalking)
Zo ja, wie
Nee
Workability Index
Werkvermogen
Een aantal van de onderstaande vragen hebben betrekking op uw werkvermogen. Met ‘werkvermogen’ bedoelen
we de mate waarin u zowel lichamelijk als geestelijk (psychisch) in staat bent om te werken.
1.
Als u aan uw werkvermogen in de beste periode van uw leven 10 punten geeft, hoeveel punten zou u dan
aan uw werkvermogen op dit moment toekennen? (“0” betekent dat u niet in staat bent om te werken).
Kruis hieronder de waarde aan welke u van toepassing acht.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
zeer
goed
goed
matig
slecht
zeer
slecht
2.1 Hoe beoordeelt u uw werkvermogen op dit moment als u
kijkt naar de lichamelijke eisen die het werk aan u stelt?
2.2 Hoe beoordeelt u uw werkvermogen op dit moment als u
kijkt naar de geestelijke (psychische) eisen die het
werk aan u stelt?
3.
Wij verzoeken u voor iedere categorie aandoeningen aan te geven of u 0, 1, 2, of 3 verschillende
aandoeningen heeft die tot deze categorie behoren. Geef hierbij eerst het aantal aandoeningen aan zoals u
dat zelf ervaart (eigen mening) en vervolgens het aantal aandoeningen dat ook daadwerkelijk is vastgesteld
en/of behandeld door een arts. Graag beide kolommen (‘Zelf’ en ‘Door arts’) invullen.
0
3.1 Verwonding door ongeval
3.2 Aandoeningen van het bewegingsapparaat
b.v. van de rug, knie, schouder, nek, elleboog, handen, voeten,
armen, benen etc.
3.3 Hart- en vaataandoeningen
b.v. hoge bloeddruk, hartinfarct, pijn op de borst bij inspanning,
verminderde hartwerking etc.
3.4 Aandoeningen van de luchtwegen
b.v. luchtweginfecties (b.v. keelontsteking, bronchitis), astma,
longemfyseem, keel- of voorhoofdsholteontsteking,
longtuberculose etc.
3.5 Psychische aandoeningen
b.v. depressiviteit, angstig, gespannen, slapeloosheid etc.
3.6 Neurologische en zintuigaandoeningen
b.v. gehoorstoornis, oogaandoeningen, beroerte, zenuwpijnen,
migraine, epilepsie etc.
3.7 Aandoeningen van de spijsverteringsorganen
b.v. galstenen, aandoening aan lever, alvleesklier, maag of
darmen etc.
3.8 Aandoeningen van de urinewegen of de geslachtsorganen
b.v. ontstekingen aan blaas of urinewegen, prostaat, nierziekte,
geslachtsziekte etc.
1
Zelf
2
3
0
Door arts
1 2 3
0
1
Zelf
2
3
0
Door arts
1 2 3
3.9 Huidaandoeningen
b.v. allergische huiduitslag, eczeem etc.
3.10 Tumoren
b.v. goedaardig of kwaadaardig gezwel of tumor (kanker)
3.11 Stofwisselingsstoornissen
b.v. aanzienlijk overgewicht, suikerziekte, aandoening aan
schildklier etc.
3.12 Aandoeningen van het bloed
b.v. bloedarmoede etc.
3.13 Aangeboren ziekten
3.14 Overige aandoeningen of ziekten
4.
Hinderen de ziekten, klachten of letsels die u heeft u in de uitoefening van uw beroep? (Vink meer dan een
hokje aan indien van toepassing)
4.1 Er is geen hinder/geen ziekte, klacht of letsel
4.2 Ik kan mijn werk doen, maar dat veroorzaakt wel enkele klachten
4.3 Ik moet soms langzamer werken of mijn manier van werken veranderen
4.4 Ik moet vaak langzamer werken of mijn manier van werken veranderen
4.5 Ik ben door mijn ziekte alleen in staat parttime te werken
4.6 Ik ben naar mijn mening in het geheel niet in staat te werken
5.
Hoeveel hele dagen heeft u in de afgelopen 12 maanden in totaal niet kunnen werken als gevolg van een
gezondheidsprobleem (ziekte, opname of onderzoek)?
 0 dagen (niet ziek geweest)
 1-9 dagen
 10-24 dagen
 25-99 dagen
 100-365 dagen
6.
Denkt u, uitgaande van uw huidige gezondheidstoestand, dat u over twee jaar nog in staat bent uw huidige
werk uit te voeren?
 Onwaarschijnlijk
 Misschien
 Zeer waarschijnlijk
altijd regel- soms zelden nooit
matig
7.
Heeft u de laatste tijd plezier in uw gewone dagelijkse bezigheden?
8.
Bent u de laatste tijd actief en fit?
9.
Heeft u de laatste tijd vertrouwen in de toekomst?
Datum van invullen
(dd/mm/jjjj)