BK_bijlage 3_Offerteformulier

Sint-Alexiux en Sint-Catharinakerk te Mechelen
Restauratie schilderijen
blz. 1/3
INSCHRIJVINGSBILJET
Aanbestedende overheid : STAD MECHELEN
Opdracht
: Sint-Alexius en Sint-Catharinakerk Restauratie schilderijen
OFFERTEFORMULIER
VOOR ÉÉN INSCHRIJVER - NATUURLIJKE PERSOON 1
De ondergetekende (naam en voornamen) .......................................................................................
Hoedanigheid of beroep : ...............................................................................................................
Nationaliteit : ................................................................................................................................
Wettelijke woonplaats (land, gemeente met postnummer, straat en huisnummer) :
....................................................................................................................................................
VOOR ÉÉN VENNOOTSCHAP 1
De vennootschap (handelsnaam of naam) .......................................................................................
Rechtsvorm : ...................................................... Nationaliteit : .....................................................
Maatschappelijke zetel (land, gemeente met postnummer, straat en huisnummer) :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Vertegenwoordigd door de ondergetekende(n) (naam en voornamen)
2 3
....................................................................................................................................................
in hoedanigheid van .......................................................................................................................
Nationaliteit : ................................................................................................................................
Wettelijke woonplaats (land, gemeente met postnummer, straat en huisnummer) :
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
VOOR ÉÉN VERENIGING ZONDER RECHTSPERSOONLIJKHEID OPGERICHT DOOR MEERDERE
NATUURLIJKE EN/OF RECHTSPERSONEN 4
De ondergetekende(n) en/of de vennootschap(pen)
(hierna dienen voor ieder van hen dezelfde gegevens ingevuld te worden als aangegeven op de vorige
pagina en dit naargelang het een natuurlijke of een rechtspersoon betreft)
5 6 (eventueel) vertegenwoordigd door de ondergetekende(n)
(hierna dienen voor iedere vennootschap dezelfde gegevens ingevuld te worden als aangegeven op de
vorige pagina)
7 die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming onder de naam
....................................................................................................................................................
slechts één vorm kan geldig ingevuld worden - de overige doorhalen
de volgende gegevens dienen voor elke gemachtigde ingevuld te worden
3 elke gemachtigde voegt bij zijn (haar) offerte de authentieke of onderhandse akte waaruit zijn (haar) bevoegdheid blijkt
of een gewaarmerkt afschrift van zijn (haar) volmacht; hij (zij) kan zich ook beperken tot verwijzing naar het nummer
van de bijlage aan het “Belgisch Staatsblad” waarin zijn (haar) bevoegdheden zijn bekendgemaakt.
4 slechts één vorm kan geldig ingevuld worden - de overige doorhalen
5 de gemachtigden voegen bij hun offerte de authentieke of onderhandse akte waaruit hun bevoegdheid blijkt of een
gewaarmerkt afschrift van hun volmacht; zij kunnen zich ook beperken tot verwijzing naar het nummer van de bijlage
aan het “Belgisch Staatsblad” waarin hun bevoegdheden zijn bekendgemaakt.
6 in te vullen in dezelfde volgorde als voor de vennootschappen.
7 door de inschrijver(s) in te vullen
1
2
Sint-Alexiux en Sint-Catharinakerk te Mechelen
Restauratie schilderijen
blz. 2/3
INSCHRIJVINGSBILJET
Verbindt of verbinden zich op zijn (haar) (hun) roerende en onroerende goederen tot de uitvoering,
overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van het bijzonder bestek, van de opdracht met betrekking tot
de aanneming van de restauratiewerkzaamheden genaamd:
"Sint-Alexius en Sint-Catharinakerk te Mechelen, Restauratie schilderijen"
tegen de som van (in cijfers - excl. BTW)
EUR
geschreven (in letters - excl. BTW)
A. Inlichtingen betreffende de inschrijver 8
Inschrijving bij de RSZ : nr(s) .......................................................................................................
BTW (alleen in België): nr(s) .........................................................................................................
inschrijving op de lijst van de erkende aannemers: nr(s) ..................................................................
(onder)categorie(ën) : ....................................................................................................................
klasse(n): ....................................................................................................................................
B. Inlichtingen betreffende de erkenning 9
(valse verklaringen betreffende de erkenning kunnen de toepassing van de sancties bepaald in artikel 19
van de wet van 20 maart 1991 tot gevolg hebben)

De erkenning stemt overeen met de (onder)categorie en klasse bepaald door het bestek en het
bedrag van de offerte.
Rekening houdend met de stand van de aan gang zijnde aannemingen zal het maximumbedrag van
gelijktijdig uit te voeren restauratiewerkzaamheden, vastgesteld voor de verkregen erkenningsklasse,
door de gunning van de opdracht niet worden overschreden.
OF

De erkenning stemt overeen met de (onder)categorie en klasse bepaald door het bestek en het
bedrag van de offerte.
Door de gunning van de opdracht zal het maximumbedrag van gelijktijdig uit te voeren
restauratiewerkzaamheden, vastgesteld voor de verkregen erkenningsklasse, worden overschreden.
De voorgeschreven afwijkingsaanvraag is bij deze offerte gevoegd.
OF

De erkenning stemt NIET overeen met de (onder)categorie en klasse bepaald door het bestek en het
bedrag van de offerte.
De voorgeschreven afwijkingsaanvraag is bij deze offerte gevoegd.

De bewijzen van erkenning in een andere E.E.G.-lidstaat en van gelijkwaardigheid van die erkenning,
zijn bij deze offerte gevoegd.

De bewijzen dat aan de voorwaarden voor erkenning is voldaan, zijn bij deze offerte gevoegd.
OF
OF
C. Inlichtingen betreffende aanstelling van de uitvoerders
De aannemer dient te voldoen aan de selectiecriteria zoals vermeld in het bestek en dient hiervoor alle
gevraagde documenten voor te leggen.
D. Identificatie onderaannemers
Mijn onderaannemers zijn de volgende (naam-nationaliteit en woonplaats opgeven):

naam:

nationaliteit:
8
Voor een vereniging zonder rechtspersoonlijkheid opgericht door meerdere natuurlijke en/of rechtspersonen dienen de
gevraagde inlichtingen voor elke persoon en in dezelfde volgorde als in de opgave van hun personalia opgegeven te
worden.
9 Doorhalen wat niet van toepassing is..
Sint-Alexiux en Sint-Catharinakerk te Mechelen
Restauratie schilderijen
blz. 3/3
INSCHRIJVINGSBILJET

woonplaats:
Het bedrag van de restauratiewerkzaamheden die zullen worden opgedragen aan mijn onderaannemers,
1. onderdanen van een E.E.G.-lidstaat, beloopt (per land)
............................. EUR
............................. EUR
2. onderdanen van een ander land, beloopt (per land)
............................. EUR
............................. EUR
3. In toepassing van artikel 30 van het besluit van de Vlaamse Regering van 14 december 2001 dient de
aannemer en de onderaannemers te voldoen aan de selectiecriteria zoals beschreven in het bestek. De
gevraagde documenten dienen voorgelegd te worden.
E. Mijn personeel heeft de volgende nationaliteit
...............................................................
...............................................................
F. De betalingen zullen geldig gebeuren door overschrijving op
Rekeningnummer ....................................... bij 10 .......................................
geopend op naam van 11 .......................................
G. Bij deze offerte zijn eveneens gevoegd 29:
 de bescheiden, gedateerd en ondertekend, die luidens het bijzonder bestek moeten worden overgelegd
H. Diversen
1 Door deze offerte wordt de Rijksdienst voor Sociale Zekerheid gemachtigd om rechtstreeks aan de
opdrachtgever alle inlichtingen te verstrekken betreffende de toestand van de rekening(en) van de
inschrijver(s) ten opzichte van deze dienst inzake de bijdragen.
2 Daarenboven wordt de opdrachtgever gemachtigd alle nuttige inlichtingen van financiële en morele aarde
in te winnen betreffende de ondergetekende(n) bij andere organismen of instellingen.
3 Deze offerte behelst de verbintenis om op een eenvoudige aanvraag en in de kortste tijd, aan de
opdrachtgever alle documenten en attesten te laten geworden, waarvan het de voorlegging zou eisen
krachtens het bijzonder bestek betreffende de aanneming, het KB van 15 juli 2011 betreffende de
plaatsing van overheidsopdrachten in klassieke sectoren of het KB van 14 januari 2013 tot bepaling van
de uitvoeringsregels van de overheidsopdrachten en de concessies voor openbare werken
4 De inschrijver verklaart hierbij duidelijk dat hij geen afspraken heeft gemaakt of zich niet door afspraken
op grond van vooraanbesteding te hebben verbonden en geen deel te hebben gehad in enig akkoord,
vergadering of samenspanning met schending van artikel 9 van de wet van 15 juni 2006.
Te ..................................................op ...................................................
de inschrijver(s)
10
11
aanduiding van de financiële instelling waar de betalingen moeten uitgevoerd worden.
juiste benaming van de rekening.