Klinisch redeneren en het slimme onbewuste - Fysio

Ton Vogelaar
Inhoud van de presentatie
 Poëzie
 Onderbuikgevoel
 (Slimme) onbewuste
 (Klinisch) redeneren
 Praktijkvoorbeeld
 Mogelijkheden ICT
 Poëzie
Redenietsnie
Spier, bot, band
Wat is hier aan de hand
Nek, kaak, knie
Ik denk, dool, dwaal
Maar weet het nie
Geen contact met het gevoel
Kennis kruipt kreupel zonder doel
Nek,kaak ,knie, of….
het zal toch nie
Ervaring schiet tekort, ….voel de leegte
Onmachtig en onaangenaam
Een onbewaakt moment
Wel bewust maar niet bekwaam
Het patroon werd niet herkend
Ton Vogelaar(2010)
Rol onbewuste bij Klinisch redenen
 Waarschijnlijk groter dan we denken
 Bewust van het onbewuste?
 Divers, persoonsafhankelijk
 Onderbuikgevoel
Onderbuikgevoel
 Dr. Kees Vos (2008) :het onderbuikgevoel van de
huisarts is een belangrijke voorspellende waarde is
voor chroniciteit bij nekklachten.
 Berit Schoittz Christensen (1999) : Bij acute lage
rugpijn patiënten is de inschatting door de huisarts de
variabele met de hoogste voorspellende waarde van de
kans op chroniciteit
Klinisch redeneren
Definitie:
De analyse die de zorgverlener uitvoert op basis van
de beschikbare gegevens uit anamnese en
functieonderzoek. (Beurkens, 2008)
Kennisdomeinen klinisch redeneren
(Beurkens 2008)
Expliciete kennis
Impliciete kennis
Feitenkennis
Kunnen, willen, mogen
persoonsafhankelijk
(kennen en weten)
Persoonsonafhankelijk
Door praktiseren/ervaring
over te dragen door onderwijs
Bepalend voor praktische uitvoering
Het (slimme) onbewuste
Met het onbewuste en het onderbewuste worden
geestelijke processen (gedachten en gevoelens)
bedoeld, die plaatsvinden zonder dat we daar bewust
mee bezig zijn (wikipedia).
Dijksterhuis
 bewustzijn heeft beperkte rol in
onze besluitvorming.
 capaciteit onbewuste 200.000 keer zo groot is
die van ons bewustzijn
 complexere overwegingen eerst onbewust
verwerken
Hersenscans ondersteunen het
perspectief van onbewuste
geestelijke activiteit.
Dit suggereert dat veel delen van de
hersenen werken buiten het
bewustzijn om kunnen werken.
(Zimbardo et al. 2009)
Linker/rechter hersenhelft of
beperkt bewustzijn?
Informatie verwerking:
bewust serieel onbewust parallel
onbewust
onbewust
Bewust
onbewust
onbewust
onbewust
onbewust
(Zimbardo et al. 2009)
Redeneren versus onbewuste
redeneren
onbewuste
Beargumenteren
betogen
discussiëren
Gedachten
gevoelens
Feitenkennis
Niet meetbaar
of
objectiveerbaar
Waarneembaar
Hoe moet het dan?
Redenatie
Gevoel
feitenkennis
onbewuste
Ervaring
conclusie
Klinisch redeneren in praktijk
 Mevrouw van 48 jaar omschrijft haar klachten als
volgt:
 pijnklachten in mijn rechterbil;
 tijdens een partij tennis is er naar mijn idee iets
geknapt in mijn bil (spier?);
 Sinds 2-3 maanden last, klachten blijven gelijk.
 Hulpvraag: Wat is er aan de hand en hoe kom ik van
mijn klachten af.
Klinisch redeneren in praktijk
 ervaart ook klachten ter hoogte van: het bovenbeen,
het onderbeen, rechts.
Klinisch redeneren in praktijk
 Pijnscore van 8.
 Vaak last van nachtelijke pijn
 Hoesten, niezen of persen geeft toename van de klacht
 Kan niet goed vooroverbuigen zonder de klachten in
het been te ervaren
Klinisch redeneren in praktijk
 Vaak minder plezier om dingen te doen/ondernemen
 Vaak neerslachtig, somber of hopeloos
 Life events aanwezig, omschreven als: 2009 is een
hopeloos jaar geweest, Scheiding, verhuizing, vader en
broer overleden, zoon in moeilijkheden,hond
overleden, zoon in Afghanistan.
De praktijk
 Screening (pluis/niet pluis)
 Uitgebreide anamnese
 Opstellen van onderzoeksdoelstellingen
 Uitvoeren van het lichamelijk onderzoek
 Gegevens analyseren
 Stellen van een fysiotherapeutische diagnose
 Opstellen van een behandelplan
 Patiënt hierover inlichten, adviseren en informeren
 (Behandelen)
Hoe kunnen we dit faciliteren?
 Betrokkenheid/hulp patiënt
 Beter gebruik maken van onbewuste
 Optimale voorbereiding
 ICT  Het EID
Het Elektronisch Intake Dossier
 Software applicatie ter ondersteuning en vastlegging
van het primaire zorgproces
 Screening en anamnese door de patiënt voorafgaand
aan de intake
 Digitaal (via link op website van de fysiotherapeut)
Demo Elektronisch Intake Dossier
Verwachting omschreven als: Goede analyse, advies en verbetering van mijn klachten. Eigen verwachting patiënt t.a.v. het herstel:redelijk.
Klacht: pijnklachten in mijn rechterbil. Aard: Stekend, Scherp, Uitstralend. Pijnscore van 8. De klachten zijn plotseling ontstaan, omschreven
als: tijdens een partij tennis is er naar mijn idee iets geknapt in mijn bil (spier?); .
Patiënt ervaart ook klachten ter hoogte van: het bovenbeen, het onderbeen. , rechts. Kan niet voorover buigen zonder deze klacht(en) te
ervaren. Hoesten niezen of persen geeft toename van de klachten.
De klachten bestaan sinds 2 tot 3 maanden en zijn gelijk gebleven. Gedurende de dag de meeste last in de ochtend. Last van nachtelijke
pijnen. Wordt vaak wakker van nachtelijke pijn. Slaapt niet in na pijn. Provocatie/reductie: staan en zitten. Tampa/kinesiofobie stelling:
enigszins mee eens.
Werk: docente, wisselende houding lopend, staand, zitten. . Aantal uren/week: 32 uur. Klachtenrelatie werk: ja. Omschreven als: veel last
tijdens staan en zitten. . Ziek thuis: ja. Sinds: 2 weken. Begrip werkgever: nee.
Sport/beweging: tennis 2x per week. Niet uitvoerbaar.
Hobbies: lezen. Uitvoerbaar.
U voelt zich niet gejaagd. U geeft aan moeite te hebben met inslapen. Vaak minder plezier om dingen te doen/ondernemen: ja. Vaak
neerslachtig, somber of hopeloos: ja. Life events aanwezig; ja. Omschreven als: 2009 is een hopeloos jaar geweest, Scheiding, verhuizing,
vader en broer overleden, zoon in moeilijkheden,hond overleden, zoon in Afghanistan. Verder hoger belast geweest; ja. Omschreven als: zie
boven.
Eerder behandeld: nee. Aanvullende onderzoeken gedaan: nee. Andere klachten of ziekten aanwezig: nee. diabetis. Onder behandeling bij
een andere specialist: geen. Medicijngebruik: nee.
Bent u jonger dan 20 of ouder dan 50 jaar? (NEE)
Kunt u reeds langer dan een week geheel niet voorover bukken? (JA)
U gebruikt niet langer dan twee maanden pijnmedicatie op voorschrift van uw huisarts of medisch specialist. (NEE)
Heeft u (sinds u last heeft van deze klachten) uitval van gevoel (bv. een doof gevoel), vermindering van kracht of coördinatieverlies? (NEE)
Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie? (NEE)
Heeft u langer dan een week onverklaarbare koorts? (NEE)
Heeft u een verminderd gevoel ter hoogte van beide billen en de achterzijde van de beide bovenbenen (NEE)
Heeft u ondraaglijke klachten? (NEE)
Heeft u recent onverklaarbaar gewichtsverlies van meer dan 5 kg. in de afgelopen maand? (NEE)
Is er bij u ooit een vorm van kanker geconstateerd? (NEE)
Is er sprake geweest van een trauma/ongeval? (NEE)
Voelt u zich algemeen onwel? (NEE)
Wordt u 's nachts wakker van de pijn? (JA)
Heeft u sinds het ontstaan van uw klachten ook last van incontinentie? (NEE)
Poëzie 2
Het slimme onbewuste begrepen na 20 jaar
Herinnering
Had ik de liefde nooit beleefd, het oneindig kortstondige geluk
Dan kende ik geen eenzaamheid, maar was gevoelloos in balans
Nu onderken ik marteling, door beleving
En balend van de rust, snak ik naar de toppen
Die zijn verwaarloosd en verdroogd
Soms wens ik al het goede te vergeten, ervaring te vervagen
Om niet te hoeven weten, wat ik mis in dode dagen
Maar herinnering kent geen genade, ik ben te vaak te veel verwend
Daalde diep door droom en daden, de eeuwigheid van het moment
Ton Vogelaar (1990)
Dank voor uw aandacht