Toelichting registratie OGT

Toelichting Registratieformulier OGT
NB Gebruik voor een melding het OGT-formulier zelf (zonder
toelichting)!
Algemene gegevens
Nummer OGT
[Invullen door ontvanger]
Projectnr en –naam
[naam en code van het project / activiteit waarbij de OGT heeft plaatsgevonden]
Korte omschr. OGT
[1-2 regels korte omschrijving OGT]
Datum en tijd OGT
Classificatie
[zie bijlage]
Plaats OGT
Betrokken partijen
Gele koord?
Start / eind / nvt
Rapportages
[naam en opslaglocatie van eventuele relevante rapportages]
Datum melding
Melder /functie
Start / eind / nvt
Plaats melding
[degene die de OGT meldt]
Mobiel melder
OGT ingediend door
Rode koord?
Afdeling / organisatie
Email melder
[degene die de OGT indient bij
ToPP; als indiener dezelfde is als
melder kan hier volstaan worden
met ‘idem’]
Mobiel/email indiener
Gebeurtenis
Beschrijving
gebeurtenis
[geef een wat uitgebreidere beschrijving van de ongewenste gebeurtenis]
Omstandigheid
[geef aan wat de omstandigheden waren waarin de gebeurtenis plaatsvond]
Directe oorzaak
[wat zijn de directe oorzaken? Dit kunnen er uiteraard meerdere zijn.]
Onderliggende meer
algemene oorzaken
[welke meer generieke oorzaken of onderliggende problemen zijn er?]
Feitelijke gevolgen
[veiligheid, beschikbaarheid, imago, letsel, materiële schade, processchade, financiële schade.
Categorie met korte omschrijving]
Potentiele gevolgen
[veiligheid, beschikbaarheid, imago, letsel, materiële schade, processchade, financiële schade.
Categorie met korte omschrijving]
Corrigerende,
herstelmaatregelen
[geef aan hoe er is gereageerd op de OGT of wat er is gedaan ter correctie of om de
ongewenste gevolgen af te wensen of de situatie te herstellen.]
Communicatie over
OGT
[hoe is er gecommuniceerd over de OGT en met wie?]
Opmerkingen en
suggesties over OGT
[overige punten]
Leerpunten en vervolg
Leerpunten,
oplossingsrichtingen
[welke leerpunten kunnen eventueel nu al getrokken worden naar aanleiding van de OGT?]
Vervolgactiviteiten
[welke vervolgactiviteiten, zoals verder onderzoek of anderszins, zijn naar aanleiding van deze
OGT ondernomen?]
Communicatie over
vervolgactiviteiten
[Hoe is hierover gecommuniceerd?]
Opmerkingen en
suggesties vervolg
[andere punten in het kader van vervolgactiviteiten.]
Registratieformulier OGT
Bijlage Toelichting op het formulier
Algemeen
We gebruiken de term Ongewenste Gebeurtenis Treinbeveiliging (OGT). We praten niet meer over incident en bijnaincident roept verwarring op. De OGT’s die gemeld worden betreffen gebeurtenissen die:
1. eigenlijk al in een eerdere barrière hadden moeten worden uitgevangen,
2. waar geen bedoelde barrière meer nakomt.
Het betreft zaken die in het Coll RVT-O, coll DO, tijdens de buitendienststelling, dan wel na de buitendienststelling naar
voren komen.
Doel van het verzamelen van OGT’s is om te ontdekken wat structurele zwakke onderdelen zijn in het proces en waar
verbetering mogelijk is. Elk IB verzamelt zijn OGT’s, alsmede ProRail. Er wordt thans gewerkt aan een centrale database.
OGT formulier dient opgestuurd te worden naar: [email protected] én naar [email protected]. Voor eventuele
informatie kunt u ook contact opnemen met Sander van Hoek, TiPP bij ProRail ([email protected] of 06 3166
5239).
Ad: Classificatie
Binnen de OGT’s zullen categorieën worden onderscheiden die betrekking hebben op de feitelijke of potentiële gevolgen.
Bijvoorbeeld: veiligheid, beschikbaarheid, imago, financiële schade. ProRail komt met een voorstel. De zwaarte van een
OGT wordt aangeduid met de kleuren die V&M ProRail ook gebruiken in Promise: rood (waarbij alle barrières doorbroken),
bijna rood (bijna incident, waarbij geen barrières meer over waren), geel (nog minimaal 1 barrière over). Zie de bijlage voor
een uitgebreide definitie.
Definitie kleuren
— Rood. Feitelijke onveilige situatie in een spoor dat in dienst is, gerelateerd aan procesveiligheid, waarbij alle formele
en informele barrières doorbroken zijn.
Voorbeelden: een verkeerde aansluiting bij een wissel of een ATB-fout die na een buitendienststelling wordt
vastgesteld.
— Bijna rood. Incident, dat niet rood is maar de reële potentie heeft om rood te worden waarbij alle bedoelde barrieres
(tripod) hebben gefaald en er geen barrières meer over waren.
Voorbeelden: fouten in de treinbeveiliging die nog tijdens een buitendienststelling worden ontdekt en die er al eerder
uitgehaald hadden moeten worden.
— Geel . Incident zonder de reële potentie om rood te zijn, waarbij één of meerdere barrieres gefaald hebben maar
waarbij er nog minimaal één bedoelde barrière gefunctioneerd heeft. Bijvoorbeeld tijdens een functietest wordt een
ontwerpfout ontdekt.
— Groen. Melding van een gevaarlijke situatie die niet in bovenstaande categorieën valt.
Ad: Gele en rode koord
Er zijn twee soorten ‘alarmen’:
— het Gele Koord betekent dat er sprake is van zeer ongewenste / potentieel gevaarlijke situatie, die serieus
onderzocht dient te worden.
— het Rode Koord betekent: ik wil het proces stil leggen.
Het gele koord kan overgaan in het rode koord en andersom, vandaar aangeven: startsituatie, eindsituatie, of ‘nee’ (niet
van toepassing).
2