De methodiek van coördinatie van zorg door de JGZ in Almere

De methodiek van coördinatie van zorg door de JGZ in Almere
Coördinatie van zorg door jeugdverpleegkundigen en -artsen bestaat in de kern uit 6 stappen, waarvan de
eerste 3 tot de reguliere JGZ-taken behoren. Door de reguliere taken uit te voeren wordt in stap 4 duidelijk of
zorgcoördinatie nodig is waarna stap 5 en 6 volgen:
Stap 1. Signaleren
Stap 2. Informatie verzamelen
Stap 3. De zorgbehoefte vaststellen
Reguliere taken JGZ
Stap 4. Besluiten tot starten met zorgcoördinatie
Stap 5. De zorg coördineren
Stap 6. Evalueren en afschalen
Zorgcoördinatietaak JGZ
Stap 1 Signaleren
De reguliere JGZ-taak is alle kinderen longitudinaal te volgen. Uit dit longitudinaal volgen dan wel uit andere
vormen van (actief) signaleren door de JGZ en ketenpartners, kunnen een of meer signalen volgen. Van elk
signaal wordt informatie verzameld om de zorgbehoefte vast te kunnen stellen. In geval van concrete
signalen voor kindermishandeling of van een crisis wordt geen informatie verzameld, maar direct verwezen
naar resp. het AMK en de crisisdienst van Bureau Jeugdzorg of de GGZ.
Stap 2. Informatie verzamelen
Als er meer signalen zijn over een kind of gezin en er is geen sprake van een crisis of kindermishandeling,
begint de jeugdarts of –verpleegkundige met het verzamelen van informatie. Dit betekent bestaande
informatie in het JGZ-dossier bekijken, een gesprek met ouders/kind aangaan en eventueel aanvullende
informatie opvragen bij degenen die signalen hebben doorgegeven, soms door middel van
signaleringslijsten. Als moeilijk contact te krijgen is met een gezin, wordt een bemoeizorg-werkwijze dan wel
het protocol Niet Verschenen Zonder Bericht (NVZB) toegepast om een ingang in het gezin te krijgen. Lukt
dit niet dan wordt een melding gedaan bij het AMK.
Stap 3. De zorgbehoefte vaststellen
Op basis van de verzamelde informatie worden eerst de problemen vastgesteld en daarna de hulp die
daarvoor nodig is. Als niet duidelijk is welke problemen er zijn of welke hulp nodig is kunnen collegaprofessionals of netwerken worden geraadpleegd of kan het Zorgadviesteam worden ingeschakeld door de
JGZ. Na stap 3 is altijd duidelijk welke hulp nodig is.
Stap 4. Besluiten tot starten met zorgcoördinatie
Als er één professional of specialistische hulp of onderzoek nodig is, wordt hiernaar verwezen. De
specialistische instellingen zijn zelf verantwoordelijk voor coördinatie. De JGZ draagt bij doorverwijzing naar
specialisten de coördinatie over, maar blijft vanuit de reguliere taken de zorg volgen op basis van
terugrapportages. De specialistische zorg kan in overleg met de JGZ, vragen of deze de zorgcoördinatie op
zich wil nemen.
Als twee of drie professionals uit voorliggende voorzieningen nodig zijn, is de start van zorgcoördinatie
gewenst. Bij twee professionals gaat de JGZ-arts of verpleegkundige die vanaf dat moment zorgcoördinator
is, de samenwerking tussen de twee professionals volgen op basis van terugrapportage. Indien drie
professionals uit voorliggende voorzieningen betrokken worden gaat de zorgcoördinator de afstemming en
samenwerking tussen professionals actief coördineren. Als meer dan drie professionals uit voorliggende
voorzieningen in een gezin nodig zijn, kan de taak van actief coördineren neergelegd worden bij een
procescoördinator. Altijd blijft de jeugdverpleegkundige of -arts de zorg volgen vanuit de reguliere JGZ-taak.
Zij verwerkt de informatie voortdurend in het JGZ-dossier.
Stap 5. De zorg coördineren - In stap 5 ontvangt de zorgcoördinator informatie over de voortgang van de
zorg (reguliere JGZ-taak) en over de voortgang van de samenwerking, als is doorverwezen naar twee
professionals. Bij drie (en soms meer, of minder) ingeschakelde professionals, zet de zorgcoördinator deze
onder haar leiding om de tafel in een rondetafelgesprek met de ouders en jeugdigen boven de 12 jaar erbij.
Hierin worden plannen voor hulp afgestemd op de hulpvraag en verwachtingen van ouders/kind. Tussen
professionals worden afspraken gemaakt ten behoeve van gecoördineerde zorg. De zorgcoördinator houdt
actief toezicht op de afstemming bijvoorbeeld d.m.v. regelmatig telefonisch contact. Loopt de hulp of de
samenwerking vast dan wendt de zorgcoördinator zich tot de brandpuntfunctionaris.
Stap 6. Evalueren en afschalen - Als alle plannen en hulp die onder de coördinatie van de
zorgcoördinator zijn bedacht, zijn uitgevoerd, voert de zorgcoördinator een eindevaluatie uit. Wordt de
situatie op basis van de eindevaluatie stabiel geacht, dan wordt afgeschaald naar het niveau van
longitudinale zorg & signaleren door de JGZ. Dit gebeurt ook als de procescoördinator of specialistische
instelling aangeven dat de hulp ten einde is en de situatie stabiel. Is de situatie nog kwetsbaar volgens
degene die de coördinatie heeft gedaan, dan wordt afgeschaald naar het niveau van actief volgen door de
JGZ. Zolang na procescoördinatie of coördinatie door een specialistische instelling nog twee of drie meer
professionals uit voorliggende voorzieningen betrokken zijn, wordt in principe afgeschaald naar
zorgcoördinatie. Blijkt uit de eindevaluatie dat nog problemen zijn blijven liggen of als nieuwe problemen
zijn ontstaan, dan wordt opnieuw de zorgbehoefte vastgesteld.
Deze methodiek is volledig uitgewerkt met inbegrip van de taken en activiteiten van de
procescoördinator en de brandpuntfunctionaris in de ‘Handleiding coördinatie van zorg voor de
jeugdgezondheidszorg in Almere’ uitgegeven bij het Nederlands Jeugdinstituut in samenwerking
met de gemeente Almere, de GGD Flevoland en de Zorggroep Almere.
Stap 1 Signaleren
1 of meer
onduidelijke
signalen
1 of meer
duidelijke
signalen
uitzoeken
Stap 2 Informatie verzamelen
opvragen
JGZ-dossier
gesprek ouders/kind
aanvullende info
verzamelen
evt. verdiepende
informatie verzamelen
Stap 3 Zorgbehoefte vaststellen
problemen vaststellen
duidelijk
onduidelijk
Zorgadviesteam
benodigde hulp vaststellen
onduidelijk welke hulp
nodig is
Stap 4 Besluiten tot starten met zorgcoördinatie
2 professionals
voorliggende
voorzieningen
nodig
3 professionals
voorliggende
voorzieningen
nodig
1 professional
voorliggende
voorziening
nodig
verwijzen
v.a. 4 professionals
voorliggende
voorzieningen
nodig
verwijzen; coördinatie
overdragen aan
procescoördinator
(ook)
specialistische
hulp nodig
verwijzen;
coördinatie overdragen
aan spec. instelling
de zorg volgen & dossier voeren
Stap 5 De zorg coördineren
verwijzen &
samenwerking en afstemming
actief coördineren
verwijzen &
samenwerking volgen
rondetafelgesprek &
actief toezicht houden op afstemming
de zorg volgen & dossier voeren
Stap 6 Evalueren en afschalen
eindevaluatie zorgcoördinator
positief eindoordeel
zorgcoördinator:
situatie stabiel
procescoördinator
of spec. instelling(en)
beeindigen hulp en
volgens hen is
situatie stabiel
afschalen naar
longitudinale zorg
eindevaluatie zorgcoördinator
volgens zorg- of
procescoördinator
of spec. instelling
is na beëindiging hulp
situatie nog kwetsbaar
afschalen naar
actief volgen
na traject van (spec.)
hulp blijven nog
2 of 3 professionals
voorliggende
voorzieningen nodig
zorgcoördinator neemt
actieve coördinatie over
er blijken
overige of
nieuwe
hulpvragen/
problemen
Concrete signalen kindermishandeling: AMK / meer dan alleen of geen signalen kindermishandeling, maar wel crisis: crisisdienst BJ of GG Z
G een/moeilijke ingang in gezin, ouders of kind haken af, zorgelijke zorgmijders: protocol NVZB/Bemoeizorg-w erkw ijze. Werkt dit niet: AMK
Stagnatie in de hulp of structureel ontbrekende of inadequate terugrapportage: inschakelen brandpuntfunctionaris
1 of meer signalen