Sentinelklierprocedure voor het borstcarcinoom

Sentinelklierprocedure voor het
borstcarcinoom
Els Van
Nieuwenhuysen
Dienst Gynecologie AZ Groeninge - Maart 2010
De sentinelklierprocedure
Gebaseerd op een systematische wijze
van lymfatische drainage in de borst
-> level 1 -> 2->3 met slechts 2%
skipmeta’s
(Galimberti 2000)
z
1994 Guliano: 1ste SN procedure
z
Nu: standaardprocedure voor kleine
borsttumoren met klinisch negatieve
axilla
z
SN procedure in AZ Groeninge
z
843 SN-procedures tussen januari 2004 en december 2009 in AZ
Groeninge, Kortrijk
843 SN procedures
188 SN -> OE
SN neg
n=1
SN pos
N=146
Non SN pos
N=3
655 SN neg
M int pos
N=o
SN niet gevonden
N=38
Macro
N=96
NUC
N=21
Micro
N=44
Perop
N=17
ITC
N=6
Evaluatie
z
z
z
z
z
z
z
Indicatiestelling?
Hoe?
Evaluatie peroperatief?
Positieve SN op definitief APO
Mislukte SN-procedure
Rol van mamaria interna klieren?
Rol van palpabele/non-SN klieren?
Indicatiestelling
Tumoren> 3cm
-> grotere tumoren meer risico op
aangetaste oksel en op vals
negatieve SN
VN: +/- 13% vs 5-7% bij tumoren
<3cm
z
Tumoren < 3 cm
z
z
Unifocaal
Geen tekenen van nodale
aantasting
-> rol van echo axilla en FNAC
z
z
Multifocaal: nog hogere VN %
Is sentinel biopsy reliable in large breast
tumors? Koukouras et al.
Eur J Gynaecol Oncol 2010
SN biopsy for breast tumors >3cm.
Schüle et al. Br J Surg. 2007
Echo axilla en FNAC pre-operatief
z
z
z
z
Echo axilla: hulpmiddel om klinisch negatieve, maar morfologisch
verdachte klieren te identificeren
Indien verdacht -> FNAC
FNAC:
- sensitiviteit: 30,6 - 62,9%
- specificiteit: 98 - 100 %
Reductie van onnodige SN-procedures: +/- 8%
Axillary node staging by ultrasonography and fine-needle
aspiration cytology in patients with breast cancer. B. P. Baruah et al. Br J Surg. 2010
Role of Sonography in the Diagnosis of Axillary Lymph Node Metastases in Breast Cancer :A
Systematic Review. Alvarea S et al. Am J Roentgenol. 2006
Hoe
z
z
z
z
Blue Dye
Isotopen: 99 tc
Combi
Combi: betere detectieratio -> 95,3% met blue en 99,3% met combi
(statistisch niet significant)
Is there any benefit from SN biopsy using the combined radio-isotope/dye technique in breast cancer patients?
Koukouraki et al. Nucl Med Commun. 2008
z
AMAROS- trial: 77% van SN niet gevonden op NUC toch perop
gevonden, mede dankzij blue
z
Geen blue: relevante klieren kunnen achterblijven ( 5-17% van SN
klieren enkel blauw)
Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-lymphnode dissection in patients with
clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial.
Krag et al. Lancet Oncol. 2007
Waar inspuiten?
z
z
z
z
z
Intra-tumoraal
Intra-parenchymaal
Intradermaal
Peri-areolair
intradermaal: zeer goede drainage naar axillair
SN localisatie in 78% bij intra-parenchymale vs 97% bij intradermale injectie
Boolbol et al. Ann of Surg Oncol.2001
Bovendien: makkelijker, kleinere dosis isotoop, meer radioactiviteit van de
SN
-> MAAR: enkel axillaire tekening
z Peri-tumoraal: belangrijker in dieper gelegen tumoren en mediaan gelegen
tumoren
z
DUS: Combinatie van peri-tumoraal en intra-dermaal waarschijnlijkst meest
precieze weergave van de lymfatische drainage
Detectieratio Az Groeninge
z
z
Detectieratio:
AZ Groeninge: 95.5%
Amaros (1953 patn): 97%
Koukarouki (501 patn): 97,7%
Niet gevonden SN peroperatoir toch vinden met blue?
Evaluatie peroperatoir
z
z
z
DEP-cytologie
Vriescoupe
Nieuwe technologie: RT-PCR
DEP-cytologie vs vriescoupe
DEP
- sensitiviteit: 33- 91%
- Behoud van weefsel
- Snellere diagnose
z
-
Beperkte hoeveelheid
nodaal weefsel
onderzocht met meer
inconclusieve
resultaten en weinig
sensitief voor microM
z
-
-
VC
sensitiviteit: 52- 96%
Laag vals neg %
Artefacten voor latere
IHC
Weinig sensitief voor
microM
tijdrovend
Resultaten Dep-cytologie AZ
Groeninge
SN pos
SN neg
DEP pos
80
1
DEP neg
66
696
146
697
Specificiteit: 99,9%
Sensitiviteit: 54,8%
Accuraatheid: 92.1%
Vals negatiefratio: 7.8%
Real time-PCR
z
DEP en VC
- lage sensitiviteit
- minimale node sampling (5%)
- inter-patholoog variabiliteit
- moeilijker voor ILA en
micrometastasen
z
Moleculaire technieken
- hogere sensitiviteit: 77,8- 89,5%
- specificiteit: 94-96,7%
- detectie van metastasen vanaf > 0,2
mm
- kan binnen de 35-45 min
A novel intra-operative molecular test for SN metastases in
early breast cancer patients. Julian T et al. J Clin
Oncol. 2009
Significance and problems of histopathologial examination
and utility of real-time RT-PCR method for the
detection of SN metastases in early breast cancer.
Kurosumi M et al. Breast cancer 2007
GeneSearch BLN assay
z
Meten van expressieniveau van genen specifiek voor
borstweefsel, maar dat slechts laag geëxprimeerd wordt in
nodaal weefsel
z
Mammaglobulin (MG) en Cytokeratine 19 (CK 19)
z
Klier wordt gehomogeniseerd -> purificatie van nodaal mRNA ->
reverse transcriptase zet mRNA -> DNA -> template voor PCR
z
Cepheid SmartCycler system: amplificatie
Qualitative Interpretation
Cut-off
Negative
Level of Fluorescence
Positive
Negative
Ct Value (Threshold)
Positive
Negative
0
5
10
15
20
25
Number of Amplification Cycles
MG ≤ 31 cycli en CK 19 ≤ 30 cycli
30
35
40
Positieve SN op definitief APO
DEP pos
Macro
(> 2 mm)
70/146
Micro
ITC
(0,2 – 2mm) (< 0,2 mm)
4/146
6/146
DEP neg
26/146
40/146
0/146
96/146
(66%)
44/146
(30%)
6/146
(4%)
Verdere nodale aantasting
Nodale
aantasting
Geen
1-3
4-9
>9
Macro
Micro
ITC
55/96
25/96
14/96
2/96
36/44
6/44
2/44
0/44
6/6
0/6
0/6
0/6
Verdere aantasting bij macro: 42,7% vs 41% in AMAROS-trial
Verdere aantasting bij micro: 18,2% vs 18% in AMAROS-trial
Verdere aantasting bij ITC: 0% vs 18% in AMAROS-trial
Positieve SN op definitief APO->OE?
z
z
Macro -> bijkomend OE
Micro -> noodzakelijk?
-> Galimberti: geen OE, < 2% rec
-> MIRROR: meer recidieven-> 6,2% vs 1,2% op 5jr
-> AMAROS: 18% bijkomende klieren pos
-> AZ Groeninge: 18% bijkomende klieren pos
Positieve SN op definitief APO->OE?
z
ITC -> noodzakelijk?
->risico op verdere aantasting: 10-20%
-> waarschijnlijk worden geïsoleerde cellen geëradiceerd door
adjuvante RT, CT en/of HT
-> AMAROS: sinds 2008 worden ITC als tumorvrij bekeken
-> geen verder OE mogelijk mits follow-up?
z
Identificatie van risicogroepen die wel benefit zouden hebben
van OE bij micro en ITC
Risico: grotere tumoren, meer dan 1pos SN, LVI en ILA
Mislukte SN-procedure
z
z
21 niet gevisualiseerd op NUC, 17 niet gevonden peroperatoir
Reden van mislukken:
- leeftijd: bij ouderen is er meer vervetting vd borst waardoor
slechtere lymfatische drainage en slechtere captatie vd SN voor de
isotopen
- tumorgrootte: meer kans op tumorale inname met geen captatie vd
isotopen
- histologie: andere histologie dan IDA en ILA
- detectiemethode
Niet-gevonden (n=38)
Gevonden (n= 146)
2
23
14
48
77 Gem= 56 jr
33
Leeftijd
30-49
50-69
≥70
Gem= 66 jr
Tumorgrootte
≤T1b
T1c
≥T2
13
19
7
21
71
36
31
6
0
122
31
5
Histologie
IDA
ILA
andere
Rol van mamaria interna klieren
z
z
z
Amaros-trial: 11%
Kortrijk: geen
-> reden: intradermale inspuiting van de isotopen?
Geen m. interna keten recidief in de groep van SN procedure
gevolgd door OE: invloed van RT en adjuverende CT en/of HT?
Rol van palpabele/non-SN klieren
z
AMAROS: non-SN klieren positief 12%
-> 3% daarvan waren de enige positieve klieren
z
AZ-Groeninge: in 3 gevallen non-SN klieren pos
z
Belangrijk: palpatie van de axilla na de SN-procedure!
Dank u voor de aandacht!