HANDBOEK GERIATRIE AZ ALMA Zorgprogramma voor de

HANDBOEK GERIATRIE AZ ALMA
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
in toepassing van KB van 29 januari 2007, gewijzigd op 26 maart 2014
betreffende de normen waaraan het zorgprogramma voor de
geriatrische patiënt moet voldoen om te worden erkend en betreffende
de bijzondere aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen
en ziekenhuisdiensten
Inleiding
In het AZ Alma, een regionaal ziekenhuis met een campus te Sijsele en een campus te Eeklo (één vzw sinds
1 januari 2003) wordt voor een ruime regio een kwalitatieve zorgverlening gegarandeerd. Ouderenzorg is
hierin een basispeiler. De mogelijkheden op het vlak van zorgverlening nemen hierdoor toe, terwijl het
familiale karakter behouden blijft.
Het AZ Alma beschikt over een erkende dienst voor geriatrie en een erkend zorgprogramma voor de
geriatrische patiënt. Hierbij staat de totale benadering van geriatrische patiënten centraal. Deze patiënten
worden opgenomen in een zorgprogramma dat zich richt op het pluridisciplinair diagnostisch en
therapeutisch proces, alsook op de revalidatie en opvolging. Dit zorgprogramma wordt onderstaand
beschreven. Hierbij worden alle onderdelen van het zorgprogramma toegelicht.
In het nieuwbouwziekenhuis zal de dienst geriatrie kunnen beschikken over een volledig niveau voor de 4
afdelingen en voor het geriatrisch dagziekenhuis. Dit zal de dienstverlening en de mogelijkheden van het
zorgprogramma ten goede komen.
Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt richt zich tot de populatie geriatrische patiënten van
gemiddeld ouder dan 75 jaar, welke een specifieke aanpak vereist om verschillende redenen cf KB
hoofdstuk II art. 3.
Inhoud
Hoofdstuk 1
Missie en opdrachtverklaring
Hoofdstuk 2
Personalia binnen het zorgprogramma
Hoofdstuk 3
Beschrijving van de onderdelen
Hoofdstuk 4
Opname criteria
Hoofdstuk 5
Kwaliteitstoetsing
Hoofdstuk 6
Bijlagen
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc – Versie: 110701
1/39
HOOFDSTUK I: MISSIE en
OPDRACHTVERKLARING
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
1
AZ Alma definieerde haar missietekst als volgt
Samen met patiënten en zorgverleners werken wij in wederzijds vertrouwen en openheid aan de uitbouw
van een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod in onze regio.
Vanuit een christelijke mens- en maatschappijvisie:
Bieden wij een warme, open omgeving, waar ieder die medische zorg nodig heeft op elk ogenblik
welkom is.
In een sfeer van vertrouwen behandelen wij iedereen met respect, ongeacht herkomst, ideologie of
sociale status en houden rekening met de waarden die hij of zij belangrijk vindt.
Dragen wij verantwoordelijkheid tegenover mens en maatschappij.
Elk vanuit onze achtergrond en functie, bieden we onze patiënten professioneel en ethisch verantwoorde
zorgen. Daarom leggen we verantwoording af over de aanwending van de middelen die de gemeenschap
ter beschikking stelt.
Willen wij inspirerend en motiverend werken voor onze patiënten, voor onze artsen, medewerkers
en verwijzers uit onze regio.
Door innovatie willen we toekomstgericht een excellente gezondheidszorg uitbouwen.
2
Voor het Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
wordt onderstaande missie geformuleerd
1. Respect voor de oudere in zijn fysieke, psychische, sociale, spirituele integriteit. Dit gedurende het
ganse zorgproces. Elke oudere wordt benaderd als een individu met een unieke levensgeschiedenis.
Een holistische zorgvisie wordt gehanteerd.
2. Elke oudere heeft recht op assessment, therapie en revalidatie door een pluridisciplinair
geriatrisch team, binnen zijn eigen normen en waarden. Het doel van deze interventie is de
levenskwaliteit van de oudere te verbeteren. We blijven geloven dat ouderen kunnen evolueren
doorheen het zorgproces.
3. De beslissingsbekwaamheid van de patiënt wordt geëerbiedigd.
a.
We streven ernaar om elke oudere voldoende informatie te geven zodat deze in staat is om
zelfstandig beslissingen te nemen over zijn onderzoeken, zijn behandeling, zijn therapie, kortom
over de geleverde zorg. De familie wordt – mits toestemming van de patiënt en indien nodig –
betrokken in dit beslissingsproces.
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
2/39
b.
Ontslagmanagement respecteert de wens van de patiënt.
c.
Indien er een waardeconflict ontstaat, wordt geprobeerd om samen met alle betrokken partijen de
meest aanvaardbare oplossing in het belang van de patiënt te zoeken
d.
Indien de patiënt wilsonbekwaam is in (een) bepaald(e) domein(en), wordt de wet op de
patiëntenrechten gevolgd. Een pluridisciplinaire beoordeling kan hierin duidelijkheid brengen.
4. Kwaliteit van leven wordt steeds nagestreefd vanuit het oogpunt van de patiënt (inclusief de fysieke,
psychische, sociale, spirituele kwaliteit).
5. Er wordt ernaar gestreefd om therapeutische en diagnostische hardnekkigheid te vermijden.
6. Goede palliatieve therapie en begeleiding van de patiënt en de familie is een prioriteit. Het
vastleggen van NTR codes gebeurt in overleg met de patiënt en/of de familie en/of de huisarts en het
pluridisciplinair team.
7. Naadloze zorg wordt nagestreefd met optimale communicatie naar huisartsen, thuiszorgdiensten,
WZC, multidisciplinaire equipes in de thuiszorg, dagzorgcentra, apotheek, maatschappelijk werk,
mutualiteiten… De noden van de patiënt sturen de zorg.
8. De mantelzorger is een sleutelfiguur die voldoende moet worden ondersteund en betrokken bij het
proces/de evolutie die de oudere doormaakt.
3
Opdrachtverklaring: concretisering van deze missie naar
de werking toe
3.1
Respect voor de oudere
Respect in zijn fysieke, psychische, sociale, spirituele integriteit gedurende het ganse zorgproces. Elke
oudere wordt benaderd als een individu met een unieke levensgeschiedenis. Een holistische zorgvisie wordt
gehanteerd.
3.1.1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Omgaan en communicatie met de oudere
WHO resolutie over het niet gebruik van het woord ‘bejaarde(n)’.
De patiënt aanspreken met meneer mevrouw en de familienaam.
Gebruik van verkleinwoorden en bemoederende houding vermijden.
Gebruik van woord ‘nog’ vermijden als het gaat over het uitvoeren van bepaalde taken,
zelfredzaamheid, alleen wonen…
Steeds op dezelfde hoogte en in de nabijheid van de oudere spreken: voldoende luid en duidelijk
articuleren, niet te snel, met aangepaste intonatie, vermijden van omgevingslawaai. Niet roepen.
Spreken in de taal waarin de oudere zich uit, ook al is het een vreemde taal of dialect; voor zoverre de
oudere dit wenst.
Oprecht en objectief luisteren, suggestieve vragen vermijden.
Jezelf voorstellen en de handeling die je gaat doen aankondigen en uitleggen.
Spreken met en niet over de oudere.
Rekening houden met de waarden, normen, levensgeschiedenis en gewoonten van de oudere.
Rekening houden met de mogelijkheden en wensen van de oudere.
De oudere in welke toestand ook steeds met respect benaderen en zijn klachten ernstig nemen.
Machtsverhouding vermijden door de oudere als gelijke te benaderen.
Zorgvuldig omgaan met het vertrouwen dat de oudere in u stelt.
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
3/39
•
Tijd maken om te luisteren, zich inleven in de leefwereld van de oudere.
3.1.2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Steeds met respect voor intimiteit handelen, de patiënt afdekken, gebruik maken van gordijnen,
tussengordijnen. Aandacht voor ‘belet’-licht.
Stimuleren tot het dragen van dagkledij, bij voorkeur eigen kledij en rekening houdend met de wens
van de oudere zelf.
Stimuleren tot zelfzorg, zodat eigenwaarde toeneemt. Aandacht voor detailzorg: kunstgebit, bril,
hoorapparaat, haartooi, make-up, sierraden, zakdoek, sjaal…
Tijdens de verzorging voldoende rekening houden met het tempo van de oudere.
Aandacht hebben voor wie tijdens de verzorging de kamer kan/mag binnen komen.
Rekening houden met de wensen en gewoontes van de oudere wat betreft zijn hygiënische zorg.
Aandacht hebben voor de kwetsbaarheid van de oudere: schaamte, pijn, de verandering, de
beperkingen met het ouder worden.
Rekening houden met de afhankelijkheid, de overgave die de oudere t a v de zorggever heeft (hij kiest
niet wie hem verzorgt).
Aandachtig zijn voor de aanraking: manier waarop, hoeveelheid, plaats (bv. met handschoenen, koude
handen, mondmasker).
Gebruik maken van aangepaste humor om de zorg draaglijker te maken.
De zorg niet minimaliseren, het kan voor de oudere een hele opgave zijn.
Uiten van ongemak of ongenoegen vermijden in het bijzijn van de oudere (bv. bij sterke bevuiling).
Gebruik maken van de hygiënische zorg om extra aandacht en genegenheid te geven (ook en in het
bijzonder bij personen met dementie).
Zorg dragen voor het persoonlijke gerief van de oudere.
3.1.3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gebruik incontinentie materiaal, toiletbezoek
De oudere stimuleren om actief te participeren in toilettraining, ook ’s nachts, ook al draagt deze
persoon incontinentiemateriaal. Het gebruik van incontinentiemateriaal bespreken en overleggen met
de patiënt en de familie, al vanaf de intake.
Het gebruik van incontinentiemateriaal minimaal houden.
Het toiletbezoek zoveel als mogelijk in de eigen intimiteit laten beleven (respect voor de privacy,
eigenwaarde).
Steeds met respect voor intimiteit handelen, de patiënt afdekken, gebruik maken van gordijnen,
tussengordijnen. Aandacht voor ‘belet’-licht.
Hulp bieden waar nodig rekening houdend met de mogelijkheden, wensen van de oudere.
Het incontinentiemateriaal wegbergen op een niet publiekelijke plaats.
Discreet omgaan met het bevuilde linnen.
Geen kritiek uiten wanneer de oudere zich bevuild heeft, niet minimaliseren.
Zorgen dat de oudere in alle discretie onder de anderen kan zijn, (bv. collectorzakje uit zicht brengen).
3.1.4
•
Hygiënische verzorging
ROT training, geheugentraining, ADL en locomotorische training,
oefeningen in de fitnesszaal
Steeds rekening houden met de capaciteiten en het niveau van functioneren van de oudere. Nagaan of
oefeningen aangepast zijn aan zijn verwachtingen, verlangens, interesses en/of hobby’s.
Stimuleer het gebruik van boeken en kranten.
Rekening houden met de confrontatie van hun eigen verlies van mogelijkheden en deze van anderen.
Tijd en ruimte laten voor de oefeningen.
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
4/39
•
•
•
•
Aandacht hebben voor de kwetsbaarheid van de oudere: schaamte, pijn, de verandering, de
beperkingen met het ouder worden.
Gebruik maken van aangepast materiaal en voorzien in onderhoud.
Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden.
Aandacht hebben voor de autonomie en zelfrealisatie van de ouderen door hen elk als individu met
zijn/haar mogelijkheden te benaderen en te begeleiden.
3.1.5
•
•
•
•
•
•
•
Overwegen welke testen noodzakelijk en haalbaar zijn in het belang van de oudere.
Steeds met de oudere alleen af te nemen, zodat confrontatie met kamergenoten, medepatiënten of
familieleden vermeden wordt.
Uitleg geven van wat je gaat doen en het waarom, toestemming vragen en de oudere op zijn gemak
stellen.
Tijd en ruimte laten voor de invulling van de test, geduldig blijven.
Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden.
Zorgen dat de oudere in de mogelijkheid is om de testen te ondergaan: goede toestand,
gehoorapparaat, bril…
Gebruik maken van aangepast materiaal en voorzien in onderhoud.
3.1.6
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ondergaan van onderzoeken en therapie
Overwegen welke onderzoeken en behandelingen noodzakelijk zijn in het belang van de oudere.
De patiënt en de familie waar mogelijk op de hoogte brengen van relevante en waarheidsgetrouwe
informatie. Hen de keuzemogelijkheid geven in het al dan niet doorgaan van een onderzoek en/of
behandeling.
NTR-code bespreken met de patiënt en/of de familie.
De patiënt voorbereiden en gerust stellen in de mate van het mogelijke.
Het onderzoek of de behandeling niet minimaliseren.
Zorgen voor opvang en uitleg geven na het gebeuren, gerust stellen waar mogelijk.
3.1.7
•
Cognitieve testen, afnemen van vragenlijsten
Maaltijden in het restaurant
De oudere patiënt en zijn familie informeren betreffende het gebruik van het restaurant. Rekening
houden met de fysieke en psychische toestand van de individuele oudere en zijn wens.
De oudere een keuzemogelijkheid geven uit een aangepast assortiment voeding dat aanwezig is in het
restaurant.
Aandachtig zijn voor ondervoeding.
Restrictieve diëten steeds in vraag stellen en bespreken met de oudere.
Voorzien in een gezellig ruim en aangepast restaurant met aangepast eetmateriaal.
Zorgen dat gebit, gehoorapparaat en bril aanwezig zijn bij de aanvang van de maaltijd.
Gebruik maken van kledingbescherming wanneer dit toegestaan is door de patiënt en aanbrengen op
een discrete manier.
Zorgen voor een goede en gemakkelijke lichaamshouding bij de maaltijden (gebruik maken van een
goed zitmeubel en tafelhoogte).
Zorgen voor een aangepaste houding bij het begeleiden en geven van de maaltijd ( bv. gaan zitten bij
de patiënt als hij moet geholpen worden bij de maaltijd)
Individuele aandacht geven indien de patiënt moet geholpen worden bij het nemen van de maaltijd.
Een uitgebreid gesprek vermijden met de patiënt en anderen tijdens het toedienen van de maaltijd.
Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden.
Tempo aanpassen aan dat van de oudere patiënt bij het toedienen van de maaltijd.
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
5/39
•
Nazorg geven bij het beëindigen van de maaltijd wanneer de oudere dit wenst (bv. mond reinigen).
3.1.8
•
•
•
•
•
•
Streven naar een fixatiearm beleid, opvolgen van de afspraken van de fixatieprocedure (cf.
procedureboek in DMS).
Zoeken naar alternatieven.
Bij fixatie, de patiënt en de familie informeren en de mogelijkheid tot overleg voorzien.
Streven naar een maximaal comfort voor de oudere in deze situatie, verhoogd toezicht voorzien.
Beperken van de fixatie in tijd, dagelijks evalueren.
Voorzien in vorming en opleiding betreffende fixatie.
3.1.9
•
•
•
•
•
•
•
Fixeren van de oudere
Ondersteuning op psychologisch en spiritueel vlak
Alle verpleegkundigen en paramedici en de artsen geven positieve ondersteuning ten aanzien van de
oudere in al zijn onzekerheden en ziektes.
Een psycholoog en/of pastorale werker kan aangesproken worden via de verpleging of de arts, door de
familie of de oudere zelf.
Ziekenzalving kan gebeuren op vraag van de patiënt en/of zijn familie.
Er is mogelijkheid tot het toedienen van de communie.
Elke vorm van geloof of spirituele beleving wordt gerespecteerd.
Er is opvang en ondersteuning voor familie en mantelzorgers voorzien.
Het palliatief team wordt ingeschakeld indien nodig, en op vraag van de patiënt en/of zijn familie.
3.1.10 Pijn
•
•
•
•
Er is aandacht voor elke vorm van pijn.
Pijn wordt actief opgespoord en behandeld. Hiervoor werd een flowchart ontwikkeld (cf. ).
Daarbij ook comfortzorg met aandacht voor het fysische, psychische, sociaal en spiritueel welbevinden.
Er is samenwerking met het multidisciplinair pijncentrum.
3.2
Elke oudere heeft recht op assessment, therapie en revalidatie
door een multidisciplinair geriatrisch team, binnen zijn eigen
normen en waarden
Het doel van deze interventie is de levenskwaliteit van de oudere te verbeteren. We blijven geloven dat
ouderen kunnen evolueren doorheen het zorgproces.
3.2.1
Organisatorische elementen
3.2.1.1
Teamleden
•
•
•
•
De teamleden worden specifiek aangetrokken voor een functie op de dienst geriatrie.
Voor het verpleegkundig en verzorgend personeel zal ruggespraak gehouden worden met de
hoofdverpleegkundige G. Voor de hoofdverpleegkundige G met de geriater.
Voldoende continuïteit in verpleegkundige en paramedische zorg zal worden gewaarborgd door de
structuur en organisatie binnen het zorgprogramma G (cf. KB).
Elk teamlid levert een actieve bijdrage tot de werking van het team.
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
6/39
3.2.1.2
•
•
•
Voorzien van een wekelijkse teamvergadering per afdeling G, waarop alle teamleden kunnen aanwezig
zijn: minimaal is een volledige aanwezigheid noodzakelijk van de hoofdverpleegkundige, de geriater,
sociaal assistent, ergotherapeut en kinesitherapeut en een gedeeltelijke aanwezigheid van de
logopedist, psycholoog, diëtist, pastoraal werker, palliatieve verpleegkundige.
Indien gewenst, kunnen externe thuiszorgorganisaties deelnemen aan het team, mits onderlinge
afspraken. Zij worden hiervoor uitgenodigd.
Een afsprakenprotocol ivm te volgen regels betreffende teamvergadering wordt gevolgd (cf. document
efficiënt vergaderen op geriatrie).
3.2.1.3
•
SLA vergadering
Op deze vergadering wordt de inzetbaarheid van paramedici besproken, daar waar ze ook ingezet
worden op de dienst revalidatie. Het personeel dat in de ligdagprijs zit vervat, valt hier niet onder. Dit
overleg dient op beide campussen georganiseerd te worden, onder impuls van het diensthoofd geriatrie
en het adjunct-diensthoofd van de andere campus, samen met de zorggroepmanager.
3.2.1.4
•
Teamvergadering
Teamoverleg/Coördinatiecel
Er worden multidisciplinaire overlegmomenten met alle teamleden G georganiseerd over de
organisatorische en inhoudelijke werking van het team. Externe experts kunnen worden uitgenodigd.
De vergaderingen worden jaarlijks vastgelegd in een kalender.
3.2.1.5
Intern liaison team
•
Binnen het zorgprogramma geriatrie wil de interne liaison streven naar een optimaal herstel van de
ouderen die niet op de afdelingen geriatrie verblijven. Met als doel om de zelfredzaamheid en de
levenskwaliteit zo hoog mogelijk te behouden en de terugkeer naar huis mogelijk te maken.
•
Het opsporen en detecteren van geriatrische problemen bij de 75- plussers kan gebeuren door een
multidisciplinair consult aan de hand van screeningsinstrumenten.
•
Gespecialiseerde multidisciplinaire ondersteuning en advies kunnen aangeboden worden aan alle 75plussers opgenomen op niet G- afdelingen in het ziekenhuis.
•
Het team interne liaison zorgt voor de verspreiding van de geriatrische benadering in het ziekenhuis.
3.2.2
•
•
•
•
•
Inhoudelijke elementen bij assessment, therapie en revalidatie
Vermijden van onderbehandeling (ageïsme) en therapeutische hardnekkigheid.
Zorgpaden ontwikkelen per geriatrisch syndroom zodat elke patiënt kan rekenen op een eenduidige
aanpak binnen het zorgprogramma geriatrie (cf. bestaande zorgpaden, standing orders).
Een eenvormig aangepast zorgbeleid op de 4 afdelingen.
Afspraken betreffende afnemen van testen door kinesitherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten,
psychologen, verpleegkundigen.
Een behandelplan voor de geriatrische patiënt, aangepast aan zijn individuele noden. (cf document
behandelplan geriatrie AZ Alma)
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
7/39
3.3
•
•
•
•
De beslissingsbekwaamheid van de patiënt wordt geëerbiedigd
Elke oudere voldoende informatie geven zodat deze in staat is om zelfstandig beslissingen te nemen
over zijn onderzoeken, zijn behandeling, zijn therapie, kortom over de geleverde zorg. De familie– mits
toestemming van de patiënt en indien nodig – betrekken in dit beslissingsproces.
Ontslagmanagement zal de wens van de patiënt respecteren door begeleiding te voorzien in zijn keuze
naar ontslagmogelijkheid.
Bij een waardeconflict proberen om samen met alle betrokken partijen de meest aanvaardbare
oplossing in het belang van de patiënt te zoeken.
Indien de patiënt wilsonbekwaam is in (een) bepaald(e) domein(en), wordt de wet op de
patiëntenrechten gevolgd. Een multidisciplinaire beoordeling kan hierin duidelijkheid brengen.
3.4
Kwaliteit van leven wordt steeds nagestreefd vanuit het
oogpunt van de patiënt (inclusief de fysieke, psychische,
sociale, spirituele kwaliteit)
Er dient steeds te worden nagegaan wat het doel van onze interventies bij deze patiënt, in deze
omstandigheden, zal zijn.
We onderscheiden hierin drie niveaus:
•
•
•
Een eerste niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is volledige genezing (bvb
chemotherapie en heelkunde is dan gewettigd).
Een tweede niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is behoud van zelfredzaamheid,
functionaliteit. (bvb TKP is dan gerechtvaardigd, tenzij de patiënt niet meer wenst te leren lopen en
zichzelf zo kan behelpen; bvb gastroscopie bij vermoeden maagzweer, diuretica of intubatie bij een
patiënt met longoedeem).
Een derde niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is het bieden van comfort door
therapie en zorg.
Het niveau waarin de patiënt zich bevindt, wordt uitgemaakt door informatie in te winnen bij de huisarts,
de familie en de oudere zelf. De geriater of specialist die de patiënt al vroeger behandelde, kan ook
hierover nuttige informatie leveren. Dit wordt ook gebracht in en overlegd met het team geriatrie. Er wordt
rekening gehouden met afspraken in de Advanced Care planning als die er is.
3.5
•
•
•
•
Er wordt ernaar gestreefd om therapeutische en diagnostische
hardnekkigheid te vermijden
De oudere en/of zijn familie heeft recht op correcte informatie m.b.t. de medische toestand en
behandelingsmogelijkheden, inclusief de mogelijkheden voor comfortzorg (informed consent).
Regelmatig overleg met teamleden zowel op de teamvergadering als buiten deze vergadering is een
noodzaak.
Overleg met de patiënt en/of de familie om zijn/haar doelen en grenzen te kennen en te respecteren, is
een vereiste.
Rekening houden met de visie van de oudere en zijn familie, dit is vaak een proces met een evolutie
die kan wijzigen in de tijd.
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
8/39
3.6
•
•
•
•
•
•
•
Goede palliatieve therapie en begeleiding van patiënt en familie
is een prioriteit
Bij het vastleggen van NTR-codes wordt overleg gepleegd met de patiënt en/of de familie en/of de
huisarts en het multidisciplinair team. Het palliatief team wordt geïnformeerd hierover en kan hierbij
betrokken worden.
Samenwerking met het palliatief team vormt een rode draad.
Ad hoc kan de palliatief verpleegkundige deelnemen aan het multidisciplinair team geriatrie.
De palliatief referenten worden maximaal betrokken.
Palliatief vrijwilligers hebben een taak in de begeleiding van de patiënt en/of familie.
Er wordt gebruik gemaakt van het hiervoor bestemde palliatieve dossier.
Het palliatief team maakt bij ontslag de brug naar het palliatief netwerk, palliatieve eenheden,
palliatieve dagcentra, WZC…
3.7
Naadloze zorg wordt nagestreefd
Naadloze zorg wordt nagestreefd door in een optimale communicatie te voorzien naar huisartsen,
thuiszorgdiensten, WZC, multidisciplinaire equipes in de thuiszorg, dagzorgcentra, apotheek,
maatschappelijk werk, mutualiteiten… De noden van de patiënt sturen de zorg.
3.7.1
•
•
•
•
•
•
Een multidisciplinaire, geriatrische ontslagbrief (minstens voorlopig) wordt bij ontslag meegegeven voor
de huisarts. Hierdoor is de huisarts in staat opnieuw de zorg over te nemen van het geriatrisch team.
Er wordt voorzien in een vlotte telefonische bereikbaarheid en communicatiemogelijkheden via het
internet.
Transmuraal overleg tussen de huisartsen van de woon- en zorgcentra (CRA) en AZ Alma wordt
georganiseerd.
Transmuraal overleg tussen de huisartsen en AZ Alma wordt georganiseerd.
Tijdelijke initiatieven naar huisartsen worden gestimuleerd om expertise uit te dragen.
Telefonische of elektronische contactname is aangewezen bij specifieke casuïstiek (overlijden…).
3.7.2
•
•
•
•
•
Medicatiegebruik
Attesten van nieuw opgestarte medicatie worden meegegeven bij het ontslag of worden opgestuurd
naar de mutualiteiten.
De medicatielijst bevat een nauwkeurige opsomming van de medicatie bij ontslag (bij voorkeur de
namen gebruiken bij bestaan van generieken).
Er wordt nagegaan in hoeverre de oudere in staat is om zelf correct medicatie in te nemen. (bv.
nagaan of het gebruik van inhalatie, aerosol op de juiste manier gebeurt)
Therapietrouw wordt gestimuleerd door correcte informatie m.b.t. geneesmiddelengebruik aan de
oudere of zijn mantelzorger.
Zoveel mogelijk nevenwerkingen en interacties worden tijdig onderkend en er wordt rekening
gehouden met de wensen van de patiënt.
3.7.3
•
Communicatie met huisartsen
Externe liaison
Het uitbouwen en ondersteunen van een netwerk met zorgverstrekkers buiten het ziekenhuis moet de
naadloze zorg bewerkstelligen (zie verder: externe liaison)
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
9/39
3.7.4
Thuiszorgoverleg met opmaken van een zorgenplan
•
Dit gebeurt in aanwezigheid van de geriater en de medewerker van de sociale dienst.
•
I.s.m. de thuiszorgcoördinatoren wordt een overleg georganiseerd om te komen tot een zorgenplan in
functie van het ontslag van de patiënt. Alle betrokkenen worden uitgenodigd voor het overleg (huisarts
en thuiszorgdiensten, familie en mantelzorgers). Op die manier wordt het engagement van thuiszorg
en mantelzorgers al vastgelegd en gerealiseerd voorafgaand aan de datum van het ontslag van de
patiënt.
3.7.5
Thuisinterventie
Thuisinterventies worden verricht door de ergotherapeuten van de afdelingen geriatrie op volgende
indicaties:
•
•
•
•
Bepalen van de graad van zelfredzaamheid op fysiek en cognitief vlak van de oudere in zijn eigen
omgeving.
Verbeteren van de veiligheid van handelen door de oudere in zijn thuisomgeving (in het kader van
valrisico of brandgevaar). Uitzoeken van adequate aanpassingen en hulpmiddelen. Eventuele verwijzing
naar de thuiszorgwinkels.
Emotionele ondersteuning geven aan de patiënt in het beslissingsproces over het al dan niet terug naar
huis willen/kunnen.
Positieve emotionele boost geven naar verdere revalidatie toe.
3.8
De mantelzorger is een sleutelfiguur die voldoende moet
worden ondersteund en betrokken bij het proces/de evolutie
die de oudere doormaakt.
Ter ondersteuning van de mantelzorger zijn verschillende brochures ter beschikking:
•
•
•
•
Welkomstformulier: informatie over de mantelzorger(s).
Welkomstbrochure: informatie over de werking van dienst geriatrie.
Informatiebrochures: acuut delier, ondervoeding, dagziekenhuis geriatrie, valpreventie, interne liaison,
slaapproblemen, clostridium infectie, obstipatie en overloopdiarree, thuisinterventie
Informatie rond dementie: folders rond beginnende dementie, matige en gevorderde dementie, adres
website, praatcafé dementie, familiegroep Alzheimer liga. Gesprek met psychologe (ook in kader van
NPI).
Indien gewenst worden contacten aangeboden:
•
Gesprek met de psychologe (ook in kader van NPI)
•
Medewerker sociale dienst op de afdeling: informatie rond zorgverzekering, informatie rond
wilsonbekwaamheid, informatie rond financiële bewindvoering, bespreekbaar stellen dat mantelzorgers
in bepaalde gemeenten kunnen genieten van een mantelzorgpremie.
Thuiszorgoverleg met opmaken van zorgenplan: de mantelzorgers die hier een sleutelpositie innemen
worden betrokken en zijn bij voorkeur aanwezig op dit overleg.
Thuisinterventie door ergotherapeuten geriatrie: de mantelzorgers die hier een sleutelpositie innemen
worden betrokken en zijn indien aangewezen aanwezig bij de thuisinterventie.
•
•
Interactie met de mantelzorger wordt maximaal gestimuleerd, waardoor deze wordt betrokken in de zorg:
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
10/39
•
•
•
•
•
Mits akkoord van de patiënt, wordt de dichtste mantelzorger op de hoogte gehouden van de medische
toestand van de patiënt.
Vooraleer beslissingen te nemen worden deze samen met de patiënt en zijn mantelzorger besproken.
Er wordt ruimte gelaten voor het standpunt van de patiënt maar ook van de mantelzorger.
Vooraleer een beroep te doen op professionele zorg wordt via de mantelzorger nagegaan wat de
mogelijkheden uit de omgeving kunnen zijn.
De mantelzorg wordt waar nodig multidisciplinair geïnstrueerd m.b.t. de zorg rond de patiënt:
slikproblemen, gebruik van hulpmiddelen, positionering….
HOOFDSTUK II: PERSONALIA
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
1 Coördinatie van het zorgprogramma
Onderstaande personen zijn belast met de coördinatie en de organisatie van het zorgprogramma:
•
•
•
Geneesheerdiensthoofd voor de coördinatie/organisatie van de medische aspecten: Dr. Hilde Baeyens
Zorggroepmanager voor de coördinatie van de verpleegkundige en paramedische aspecten: Valerie
Gijsel
Verantwoordelijke verpleegkundige voor het zorgprogramma: de organisatie van de verpleegkundige,
paramedische en verzorgende aspecten: Lieven Goeminne
2 Afdeling acute geriatrie: verpleegkundig/paramedisch
•
Campus Eeklo:
o Lieven Goeminne: hoofdverpleegkundige G2, Joke Ooge adjunct
o Lieven Goeminne: hoofdverpleegkundige G4, Ann Van de Veire adjunct
•
Campus Sijsele:
o Martens Isabelle
o Vandenberghe Martina: hoofdverpleegkundige G3
Het pluridisciplinair team bestaat uit:
• De geriater
• Het verpleegkundig en zorgkundig team olv de hoofdverpleegkundige en minstens 2
verpleegkundigen houder van de bijzondere beroepstitel of bijzondere bekwaming.
• De ergotherapeut
• De kinesitherapeut
• De maatschappelijk werker
• De psychologe
• De logopediste
• De diëtiste
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
11/39
3 Consultatie geriatrie
•
Campus Eeklo:
o Dr. Hilde Baeyens: geriater
•
Campus Sijsele:
o
Dr. De Pooter Dirk: geriater
o
Prof. Baeyens Jean-Pierre: geriater
4 Daghospitalisatie geriatrie: verpleegkundig/paramedisch
•
Campus Eeklo:
o Jeffrey De Laere
5 Interne liaison geriatrie
•
Campus Eeklo en Sijsele:
o Jeffrey De Laere
o Referentieverpleegkundigen per afdeling: zie almanet
6 Externe liaison geriatrie
•
Campus Eeklo en Sijsele:
o Dr. Baeyens Hilde
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
12/39
HOOFDSTUK III: BESCHRIJVING
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
1 Afdeling acute geriatrie
1.1
Beschrijving van de afdelingen
Campus
Eeklo
Afdeling
G2
G4
G1
G3
Aantal bedden
24
26
25
25
Hoofdverpleegkundige
L. Goeminne
L. Goeminne
I. Martens
M. Vandenberghe
Verpl. team (norm)
15,50 FTE
15,50 FTE
15,50 FTE
15,50 FTE
Paramedici (norm)
1.33 FTE
1.44 FTE
1.39FTE
1.39 FTE
Overleg/team
Wekelijks op
dinsdag
Wekelijks op
woensdag
Wekelijks op
dinsdag
Wekelijks op
woensdag
1.2
Sijsele
Organisatie van de afdeling Geriatrie
Tijdens tal van activiteiten staat het geriatrisch team de patiënt bij. Hieronder vindt u een overzicht terug
van deze specifieke begeleiding, op maat van de oudere.
1.2.1
Persoonlijke hygiëne
De lichaamsverzorging omvat meer dan het zuivere fysische gebeuren. Tijdens de dagelijkse verzorging
neemt de hulpverlener de tijd om te luisteren naar de patiënt en hem/haar te observeren.
Wij doen onze uiterste best om bij de aangewezen patiënten de zelfredzaamheid zoveel als mogelijk te
onderhouden of te stimuleren. De patiënten met een lagere graad van zelfredzaamheid kunnen rekenen op
aangepaste hulp door de zorgverleners.
1.2.2
Dagkledij
Indien de toestand van de patiënt het toelaat, wordt hij iedere dag, ongeacht de graad van afhankelijkheid,
volledig aangekleed. Dagkledij reduceert het ziektegevoel en bevordert het gevoel van welzijn en het
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
13/39
gevoel van eigenwaarde. Het dragen van eigen kleding zorgt voor het behoud van contact met thuis en
wanneer men in gemeenschap komt met andere mensen (in het restaurant, in de therapiezaal) doet men
dit bij voorkeur aangekleed.
1.2.3
Opname onderzoek
Een opname start met een grondig onderzoek en gesprek met de patiënt en zijn familie door de arts en de
verantwoordelijke verpleegkundige. Dan wordt een therapie/behandeling ingesteld. Het multidisciplinaire
team wordt gemobiliseerd.
1.2.4
Revalidatie
In de mate van hun mogelijkheden gaan patiënten deelnemen aan activiteiten, therapieën en zelfzorg. De
maaltijden worden bij voorkeur gebruikt in het restaurant van de verpleegeenheid.
In de vroege namiddag krijgt de patiënt de gelegenheid om te rusten op bed. Uit bed blijven en voldoende
activiteit overdag zorgt voor een betere nachtrust. Daarom wordt de bedrust overdag beperkt. Sterk
verzwakte patiënten vormen hierop vanzelfsprekend een uitzondering, zeker in het begin van een
behandeling. Dit wordt beslist in onderling overleg met de teamleden van de afdeling en de familie.
Hoe sneller de patiënt kan deelnemen aan de activiteiten, hoe voorspoediger een terugkeer naar huis of
naar een woon- en zorgcentrum zal verlopen.
1.2.5
Dagindeling
De opgegeven tijdstippen dienen als richttijden. Enige marge is te voorzien.
6.30 u – 11.30 u
verzorging, behandeling en onderzoeken, revalidatie
8.00 u
ontbijt en medicatiebedeling
8.30 u
start van de geriatrische revalidatie
11.30 u
soep
12.00 u
middagmaal
12.30 u – 14.00 u
middagrust
14.00 u – 17.00 u
verzorging, behandeling en onderzoeken
14.00 u
start bezoekuur
14.30 u
koffiebedeling
17.00 u
avondmaal
18.00 u
avondverzorging
20.00 u
einde bezoekuren
21.00 u
nachtrust
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
14/39
1.2.6
Voeding
Wanneer ouderen opgenomen worden in een ziekenhuis, is de kans op ondervoeding groot. Om dit te
voorkomen nemen we op de afdeling een aantal specifieke maatregelen. Deze worden ook verder
opgevolgd binnen de voedingscommissie van het ziekenhuis.
De maaltijden worden opgediend in het restaurant van de verpleegeenheid. De patiënten eten samen aan
tafel. Deze werkwijze bevordert de eetlust van de patiënten. Vrijwilligers helpen de patiënten kiezen uit het
uitgebreide en gevarieerde aanbod.
De aangename geur van het restaurant, de huiselijke sfeer en de vriendelijke bediening doen wonderen
voor de eetlust. Ook de aanwezigheid van familieleden tijdens de maaltijd kan een positieve invloed
hebben. Er dient echter over gewaakt te worden dat het niet te druk wordt in het restaurant. Een beurtrol
afspreken kan hier een oplossing zijn.
In het restaurant is er meer toezicht op het eetpatroon van de patiënten dan op de individuele kamers.
Hierdoor kunnen eetproblemen tijdig onderkend en verholpen worden.
De multidisciplinaire aanpak van het risico op ondervoeding steunt op 5 peilers: 1. Screening en assessment
en opvolging van eetpatroon ; 2. De organisatie van de maaltijden ; 3. Bijkomende initiatieven zoals
aanpassing van voeding en bijvoeding; 4. De hulp bij de maaltijden en 5. Educatie en
zelfstandigheidtraining bij voeding en maaltijden.
1.2.7
Mobiliteit
Speciale aandacht gaat er naar mobiliteit en beperken van het valrisico door het hanteren van het LEUK
principe: oefeningen op Lenigheid, Evenwicht, Uithouding en Kracht. De verpleging, kinesitherapeuten en
ergotherapeuten werken samen om bij transfers, verplaatsingen en met therapie de mobiliteit van de
patiënten te optimaliseren.
Bedlegerige patiënten krijgen meer aandacht op gebied van ademhaling, tappotage, voorkomen van
contracturen en een goede positionering.
1.2.8
Activiteiten van het dagelijkse leven, functioneren
De activiteiten van de ergotherapeuten hebben tot doel om de dagelijkse activiteiten van de patiënt in en
rond het huis opnieuw terug te winnen of te behouden.
Dit behelst oefeningen in: fijne motoriek, kookactiviteiten, het voeren van een gesprek over recente
nieuwsfeiten, oefeningen die de aandacht en alertheid verhogen, testen van het al dan niet kunnen
omgaan met de euro, telefoneren e.d.
Het team geriatrie kan het nodig vinden om een thuisinterventie (cf. folder thuisinterventie) te plannen. Dit
gebeurt vanzelfsprekend steeds in overleg met de patiënt en zijn familie. Hierbij kan een evaluatie
gebeuren van het functioneren thuis na de behandeling op de afdeling geriatrie. Eventuele aanpassingen
kunnen voorgesteld worden om de veiligheid en het comfort te verhogen.
Regelmatig worden er sociaal-culturele activiteiten georganiseerd.
1.2.9
Spraak- en slikproblemen
Elk vermoeden van een slikprobleem (zich verslikken, moeilijk eten, eten blijft in de mond, eten weigeren)
wordt gesignaleerd aan de geriater en de logopediste. Hetzelfde voor spraak en uitdrukkingsmoeilijkheden.
De logopediste ziet de patiënt zo snel mogelijk en geeft advies en start eventueel een therapie op. Indien
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
15/39
de logopedist(e) het nodig acht, wordt advies verstrekt aan familieleden die deze patiënt thuis verder
verzorgen of aan het woonzorgcentrum.
Patiënten met spraakmoeilijkheden of woordvindingsmoeilijkheden (vb. na een beroerte) krijgen specifieke
revalidatie. Indien zinvol, wordt er met visuele kaarten gewerkt.
1.2.10 Cognitie en gemoed
Om cognitieve en/of geheugenproblemen tijdig op te sporen, worden alle patiënten gescreend aan de hand
van eenvoudige testen. Indien deze testen afwijkend zijn, dan kan de geriater vragen aan de psycholoog
om specifieke, bijkomende testen af te nemen. De resultaten komen ter sprak op de wekelijkse
teambespreking.
1.2.11 Ontslagmanagement
De sociale assistente is een brugfiguur tussen het ziekenhuis en de thuissituatie van de patiënt. Er is een
voortdurende dialoog tussen de patiënt, de familie, de huisarts, de thuiszorgdiensten en het team van de
afdeling geriatrie om na te gaan wat de mogelijkheden zijn.
Al van bij de opname wordt er rekening gehouden met de persoonlijke verlangens van de patiënt in
verband met de toekomst. Soms is het nog niet duidelijk wat de mogelijkheden zijn. Het team geriatrie kan
advies verlenen in het beslissingsproces.
Ontslagmanagement is een belangrijk instrument. Het is “de fasische en gestructureerde
ontslagvoorbereiding die start bij opname in het ziekenhuis, waarbij voor patiënten met een complexe of
continuïteitsproblematiek en hun mantelzorgers een geïndividualiseerd zorgpakket, interdisciplinair en in
overleg met externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd.”
Dit zorgenpakket omvat zowel klinische, organisatorische als financiële aspecten, en beoogt een optimale
re-integratie in het thuismilieu.
De methodiek van dit zorgenproces wordt gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager. (Moons et
al. 2005)"
De ontslagmanager is belast met een aantal opdrachten met betrekking tot de continuïteit van zorg:
•
•
•
•
Hij zal noodzakelijke maatregelen nemen ter voorbereiding van de kwaliteitsvolle terugkeer naar huis.
Zowel binnen als buiten het ziekenhuis zullen hiervoor samenwerkingsprocessen uitgewerkt worden.
Samen met de interne liaison zal de zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau uitgebouwd worden.
Hij zal formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de geïntegreerde diensten voor
thuisverzorging, en de structuren voor thuishulp en thuiszorg, onder meer door het creëren van en het
deelnemen aan pluridisciplinaire comités voor de zorgcontinuïteit.
Er zullen samenwerkingsnetwerken uitgebouwd worden met de andere zorginstellingen.
1.2.11.1 Opdracht 1: Kwaliteitsvolle terugkeer naar huis regelen (ontslagmanagement op
microniveau)
Om de terugkeer naar huis kwaliteitsvol te laten verlopen is het van groot belang deze zo vroeg
mogelijk voor te bereiden, beginnend van bij de opname in het ziekenhuis.
Een kwaliteitsvolle terugkeer impliceert het volgende:
•
•
Fase 1: Het opsporen van hoogrisicopatiënten
Fase 2: Het in kaart brengen van de zorgbehoeften, capaciteiten en verwachtingen van de patiënt
en centrale verzorger
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
16/39
•
•
•
Fase 3: Het informeren van de patiënt en zijn centrale verzorger over de beschikbare thuiszorg en
–diensten
Fase 4: Het voorstellen en coördineren van geïndividualiseerde zorgplannen
Fase 5: Het organiseren van pluridisciplinaire vergaderingen betreffende zorgcontinuïteit
(=zorgoverleg)
Voor de concrete werkwijze op heden op beide campi wordt verwezen naar de bijlage 5.10.
1.2.11.2 Opdracht 2: Zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau (ontslagmanagement op
meso- en macroniveau)
Ontslagmanagement op mesoniveau situeert zich o.m. in de “Stuurgroep Ontslagmanagement”.
Ontslagmanagement op macroniveau situeert zich o.m. in “De Begeleidingscommissie”
•
•
•
•
•
•
Een begeleidingscommissie (een platform waarin vertegenwoordigers van thuiszorg, huisartsen en
ziekenhuis elkaar ontmoeten) werd al geruime tijd geleden op campus Eeklo opgericht en werkt
ondertussen overkoepelend met campus Sijsele.
De begeleidingscommissie geeft de mogelijkheid om de krachtlijnen betreffende transmuraal
samenwerken te bepalen, transmurale communicatiestructuren op te zetten en kwaliteit van
samenwerking te bevorderen, bij te sturen en te bewaken.
Via de begeleidingscommissie wordt er ook expertise uitgedragen naar de samenwerkingspartners
vb. vorming over de verschillende vormen van dementie en hoe ermee om te gaan.
De begeleidingscommissie geeft de mogelijkheid om zorgnetwerken en
zorgvernieuwingsinitiatieven in te schakelen vb. Werkgroep “niet pluis“ = vroegtijdige detectie van
dementie, wordt opgenomen in de begeleidingscommissie.
Er is aandacht en bijsturing voor de kwaliteit van samenwerking vb. evaluatie i.v.m. zorgoverleg,
afspraken thuiszorg. Zo gaf de begeleidingscommissie o.m. ook de aanzet tot het opmaken van
samenwerkingsafspraken en een samenwerkingsvisie met het NTOV. In de begeleidingscommissie
werden de ontslagformulieren goedgekeurd.
Inschakelen van het ziekenhuis in zorgnetwerken/zorgvernieuwinginitiatieven.
1.2.11.3 Opdracht 3: Formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de thuiszorg
(zie ook externe liaison)
Dit zijn de bestaande samenwerkingsverbanden met de thuiszorg:
•
•
•
•
2006-07-05
2006-11-15
2008-10-01
2008-10-01
Samenwerkingsafspraken NTOV-AZ Alma.
Samenwerkingsvisie NTOV-AZ Alma.
Samenwerkingsafspraken Solidariteit voor het Gezin-AZ Alma.
Samenwerkingsvisie Solidariteit voor het Gezin-AZ Alma.
•
•
Samenwerkingsafspraken met de huisartsen.
Periodiek overleg met Wit Gele Kruis West-Vlaanderen, regio Brugge-Oostkust.
Samenwerkingsinitiatief Thuiszorg (SIT):
•
•
Ontslagmanager van campus Eeklo nam deel aan de werkgroep van het opname- en
ontslagproject OVOSIT.
Ontslagmanager van campus Sijsele nam deel aan de vergaderingen SIT Noord West-Vlaanderen.
Samenwerking eerste lijn (SEL):
•
Diensthoofd Sociale dienst neemt deel aan de initiatieven van SEL.
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
17/39
1.2.11.4 Opdracht 4: Formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de
zorginstellingen
Dit zijn de bestaande samenwerkingsverbanden:
•
•
•
Zie lijst in bijlage.
Transmuraal overleg tussen de diensten geriatrie AZ Alma en de samenwerkende WZC uit de
regio. Er worden 4 vergaderingen per jaar georganiseerd: vergaderingen op directieniveau en 3
vergaderingen met CRA (= coördinerend raadgevende arts), hoofd bewonerszorg, verpleging….
Samenwerkingsafspraken met de centra voor dagverzorging.
2 Consultatie geriatrie
2.1
Beschrijving van de geriatrische consultatie
Campus
Eeklo
Dr. H. Baeyens
2.2
Sijsele
RIZIV nr.
Dag
Van-tot
10895771581
Maandag
NM
Dag
Van-tot
Organisatie van de geriatrische consultatie
In de geriatrische consultatie kunnen volgende onderdelen aan bod komen:
1.
Navragen van de antecedenten van de patiënt: Bekijken van bestaande dossiers en vragen naar
nieuwe gegevens aan de patiënt en/of de familie.
2.
Navragen van de medicatie die de patiënt actueel inneemt.
3.
Navragen en uitdiepen van de huidige klacht(en) waarvoor de patiënt op consultatie komt.
4.
Navragen naar specifieke klachten, ook klachten die de patiënt niet spontaan vermeldt:
systeemanamnese.
5.
Het klinisch onderzoeken van de patiënt: de bloeddruk, het gewicht, hoofd– en halsonderzoek, long- en
hartauscultatie, abdominaal onderzoek, onderzoek van de ledematen, korte cognitieve screening,
evaluatie gang, …
6.
Het gericht testen: bvb het afnemen van een geheugentest zoals MMSE, …
7.
Het voorschrijven van aanvullende technische onderzoeken: bvb aanvragen van een bloedonderzoek,
radiologische onderzoeken, maagonderzoek, echografie van het hart, longfunctie….
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
18/39
8.
Het opstellen van het medisch beleid en het geven van advies in verband met de vastgestelde
pathologie, indien al mogelijk.
9.
Het eventueel voorzien van follow-up voor bespreking met de patiënt van de vastgestelde pathologie
nadat de technische onderzoeken gekend zijn.
10. Communicatie met de huisarts via de consultatiebrief, soms ook telefonisch contact.
3 Daghospitalisatie voor de geriatrische patiënt
3.1
Beschrijving van de daghospitalisatie
Campus
Eeklo
Afdeling
Dag6
Aantal bedden
6
Verantwoordelijke
Jeffrey De Laere
Verpl. team
1.5 FTE
Paramedici
1 FTE
Openingsuren
8u30-18u
Personalia daghospitalisatie.
Geriater dr Hilde Baeyens,
Binnen de entiteit is er continu een geriatrisch verpleegkundige aanwezig om de patiënten te begeleiden. De
verpleegkundigen zijn houder van de beroepstitel geriatrie.
3.2
Programma aanbod binnen de daghospitalisatie
(a) verwijzing
Verwijzing gebeurd op verzoek van de huisarts, een geneesheer-specialist of na een geriatrische consultatie, doch
steeds in overleg met de huisarts.
Zowel thuiswonende ouderen, als ouderen opgenomen in een woon -en zorgcentrum, dagcentrum, centrum voor
kortverblijf of psychiatrisch centrum kunnen verwezen worden op indicatie.
(b) pluridisciplinaire geriatrische evaluatie
* “Comprehensive geriatric assessment” gebeurt aan de hand van wetenschappelijk gevalideerde schalen.
Onderzoek door geriater en geriatrisch verpleegkundige. Bijkomend onderzoek door één van volgende paramedici
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
19/39
wordt ingepland: ergotherapeut, kinesitherapeut, logopediste, diëtist, sociaal verpleegkundige, psychologe, dit
naargelang de problematiek. Deze schalen worden toegepast binnen verschillende klinische zorgpaden.
* Doel van de pluridisciplinaire geriatrische evaluatie:
(1)Evaluatie van patiënten die lijden aan geriatrische syndromen zoals cognitieve problemen, recidiverend vallen,
vermagering en malnutritie, koortsproblemen, gedragsproblemen, incontinentie, pijn, polifarmacie. Opsporen en
behandelen van onderliggende aandoeningen. Informeren van patiënten en mantelzorgers over de aanpak van
deze problemen op muldisciplinaire wijze (medisch doch ook vb kinesitherapie aan huis, ergotherapie,
ondersteuning door psychologe etc.).
(2) Oppuntstelling en follow-up van patiënten met multipathologie waarbij simultaan verschillende majeure
orgaanstelsels zijn aangetast: auto-immuunziekten, nierlijden, hematologische aandoeningen, oncologische
aandoeningen. Op indicatie gezamenlijke follow-up samen met nefroloog, oncoloog. Andere collega’s specialisten
worden geconsulteerd op indicatie.
(3) follow-up van patienten die lijden aan geriatrische syndromen en die naargelang noodzaak door verschillende
leden van het multidisciplinair team worden opgevolgd. Dit met als doel om hospitalisatie en/of opname in WZC
te vermijden, daar waar de (medische) zorg zeer complex is, de mantelzorger dreigt overbelast te geraken of het
een grenssituatie in de thuiszorg betreft. Dit steeds in overleg met de huisarts.
* Pluridisciplinair eindverslag van de geriater worden overgemaakt aan de behandelende huisarts en/of
behandelende specialist en het behandelend multidisciplinair team (thuis of in WZC). Een voorlopig verslag wordt
meegegeven met de patiënt, de dag van ontslag. De patiënt (en/of zijn familie), wordt geïnformeerd over deze
overmaking van informatie.
(c) pluridisciplinaire geriatrische revalidatie
* Doel van pluridisciplinaire geriatrische revalidatie
Behandeling van de moeilijkheden op vlak van cognitie, incontinentie, evenwicht en slikken die een
pluridisciplinaire benadering nodig hebben.
*Werkwijze:
(1) pluridisciplinaire geriatrische evaluatie toont nood aan revalidatie aan. Dit vormt de basis voor het individueel
revalidatieplan, dat wordt opgenomen in het patiëntendossier.
(2) de revalidatie gebeurd door minstens twee zorgverleners van het pluridisciplinair team G. Er is een wekelijkse
teamvergadering om de voortgang van de patiënt te evalueren en het plan eventueel aan te passen. Maandelijks
is er een uitgebreide herevaluatie en ook medisch nazicht gepland. Er is ook een pluridisciplinaire eindevaluatie
door alle betrokken zorgverleners uit het pluridisciplinair team. Een pluridisciplinair eindverslag wordt opgesteld
met aanbevelingen voor de behandelende huisarts en de andere zorgverleners (aangeduid door patiënt). Deze
bevat een evolutie verslag, een eindverslag en tevens ook opvolgingsplan voor verdere thuiszorg.
(3) de pluridisciplinaire geriatrische revalidatie is beperkt tot maximaal 40 sessies in een kalenderjaar.
(d) therapeutisch programma
Indien patiënten met een geriatrisch profiel en polypathologie, een specifiek therapeutisch programma dienen te
volgen (vb transfusie, aderlating, toediening van immuunglobulines of calciumkuur), dan kan dit gebeuren op het
geriatrisch dagziekenhuis. De financiering valt echter binnen het kader van de reguliere dagziekenhuisopnames.
3.3
Architectonische vereisten
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
20/39
De daghospitalisatie voldoet aan de normen beschreven in het KB. En bevindt zich op de afdeling G2 vooraan,
duidelijk herkenbaar. Er is een onderzoekslokaal, een verzorgingslokaal/rustruimte met relaxzetels. Er is één bed
voorzien. Het sanitair is in de onmiddellijke omgeving. De patiënten maken gebruik van het restaurant van de
afdeling G2 voor het middagmaal en van de therapieruimte van de afdeling G2 voor de revalidatie.
4 Interne liaison geriatrie
Het zorgprogramma geriatrie is gericht op:
•
•
•
het pluridisciplinair diagnostisch en therapeutisch proces,
de revalidatie en opvolging van de geriatrische patiënt,
de continuïteit van de zorg.
Zo wordt gestreefd naar een optimaal herstel van de functionaliteit van de patiënt en een zo groot
mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit.
4.1
Wat is interne liaison?
4.1.1
Algemeen
De interne liaison geriatrie van het ziekenhuis maakt het mogelijk de geriatrische principes en de
pluridisciplinaire deskundigheid van het team ter beschikking te stellen van de behandelende geneesheer specialist en de teams en dit voor alle in het ziekenhuis opgenomen geriatrische patiënten die niet op een
afdeling geriatrie of in de daghospitalisatie geriatrie verblijven.
Zo wil het pluridisciplinair geriatrisch team de specifieke noden en problemen die geriatrische patiënten
stellen op medisch, verpleegkundig, paramedisch en sociaal vlak tijdig herkennen en eraan
tegemoetkomen.
Het gaat om een functie, bedoeld om ondersteuning te bieden en advies te verlenen aan de behandelende
arts en het verpleegkundig team die beiden instaan voor de zorg van geriatrische patiënten die niet in de
geriatrische dienst gehospitaliseerd zijn.
Via een multidisciplinair consult formuleert het team een advies tot therapie aan de behandelende arts. De
finale verantwoordelijkheid voor de patiënt blijft dus bij de behandelende arts van de afdeling waar de
patiënt verblijft.
4.1.2
Referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg
In het kader van de interne liaison is ook voorzien in een structuur van referentieverpleegkundigen voor
geriatrische zorg per verpleegeenheid. Binnen zijn team bevordert de referentieverpleegkundige de
ontwikkeling van de geriatrische aanpak en vergemakkelijkt hij het opsporen van geriatrische patiënten.
De referentieverpleegkundige kan, hetzij op eigen initiatief, hetzij in samenwerking met de
verantwoordelijke geneesheerspecialist, een beroep doen op de geriatrische pluridisciplinaire equipe van de
interne liaison.
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
21/39
4.2
Taak van de interne liaison
Conform Art. 19 van het KB
§ 1 Het pluridisciplinair team van de geriatrische liaison staat in voor:
1. Het evalueren of patiënten die na screening met wetenschappelijk gevalideerde instrumenten, zoals
bedoeld in artikel 4, eerste lid, al dan niet een geriatrisch profiel vertonen. Het verslag van deze evaluatie
wordt opgenomen in het patiëntendossier en aan de behandelende huisarts overgemaakt. De patiënt wordt
geïnformeerd omtrent deze overmaking van informatie;
Elke gehospitaliseerde patiënt van 75 jaar en ouder, wordt gescreend, met uitzondering van de patiënten
opgenomen op acute geriatrie, dagziekenhuis en spoedgevallendienst. De dienst ICT ontwikkelde een
speciaal programma - gekoppeld aan intranet – om dagelijks de bovenvermelde leeftijdsselectie te kunnen
raadplegen.
De screening van de patiënt gebeurt aan de hand van de GRP
Bij de opname wordt de patiënt op de hoogte gebracht van het overmaken van evaluaties aan de huisarts.
2. De pluridisciplinaire geriatrische evaluaties van patiënten met een geriatrisch profiel:
Er werden 3 zorgpaden uitgewerkt:
•
•
•
Detectie van ondervoeding
Vroegtijdige detectie van valproblemen
Vroegtijdige detectie van cognitieve problemen
3. Het geven van aanbevelingen aan het zorgteam en de behandelende geneesheer-specialist tijdens de
hospitalisatie. Deze aanbevelingen worden in het patiëntendossier opgenomen.
4. Het opstellen van aanbevelingen ten behoeve van de huisarts teneinde een heropname na het ontslag
van de patiënt te vermijden. Deze aanbevelingen worden in het patiëntendossier opgenomen.
5. Het verspreiden van de geriatrische benadering in het ziekenhuis, onder meer via het aanleren van het
systematisch opsporen van patiënten met een geriatrisch profiel door de verpleegkundigen en het
organiseren van opleidingen of bijscholingen, in het bijzonder het coachen van het verpleegkundig en
paramedisch personeel.
Voor elk van de zorgpaden wordt jaarlijks een bijscholing georganiseerd. Er is 2 maal per jaar overleg met
de referentieverpleegkundigen geriatrie van alle afdelingen.
§2 Het pluridisciplinair team van de geriatrische interne liaison vervult geen zorgtaken.
§3 Het pluridisciplinair team van de geriatrische interne liaison vergadert minstens 1 keer per week over de
patiënten voor wie de afgelopen week een tussenkomst van het interne liaisonteam plaatsvond. De
bevindingen worden in het patiëntendossier opgenomen en overgemaakt aan het zorgteam dat de patiënt
behandelt.
Dit overleg gaat door op de campus Eeklo elke donderdag, op campus Sijsele is dit nog niet gerealiseerd.
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
22/39
4.2.1
Zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau
De interne liaison heeft een aantal belangrijke taken op organisatorisch niveau met betrekking tot de
continuïteit van de zorg:
•
•
•
•
•
Bijdragen tot de cultuur van de zorgcontinuïteit binnen het ziekenhuis
Acties ondernemen met betrekking tot het door het ziekenhuis gevoerde beleid betreffende
zorgcontinuïteit
Initiatieven betreffende zorgcontinuïteit voorstellen
Deelnemen aan de voortgezette opleiding voor het personeel betreffende de beginselen van
zorgcontinuïteit
Bevorderen van multidisciplinaire werking in alle eenheden en diensten die bij het zorgprogramma
betrokken zijn en ontwikkelen van interne communicatiestructuren
4.2.2
Screening van de geriatrische zorgpatiënt
Elke gehospitaliseerde patiënt van 75 jaar en ouder, wordt gescreend, met uitzondering van de patiënten
opgenomen op acute geriatrie, dagziekenhuis en spoedgevallendienst. De dienst ICT ontwikkelde een
speciaal programma - gekoppeld aan intranet – om dagelijks de bovenvermelde leeftijdsselectie te kunnen
raadplegen.
De screening van de patiënt gebeurt aan de hand van de GRP. Er wordt gepolst naar de kwetsbaarheid van
de patiënt. Het doel is een aantal zeer frequent voorkomende geriatrische syndromen op te sporen en te
behandelen.
Er werden 3 zorgpaden uitgewerkt:
•
•
•
Detectie van ondervoeding
Vroegtijdige detectie van valproblemen
Vroegtijdige detectie van cognitieve problemen
4.2.3. Samenstelling van het pluridisciplinair team interne liaison geriatrie (ILG)
geriater
verpleegkundigen
1.8 FT
ergotherapeuten
1.34FTE
logopedist
0.20 FTE
psychologe
0.25 FTE
Kinésitherapeut
SLA Reva
diëtist
0.15FTE
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
23/39
5 Externe liaison geriatrie
5.1
Wat is externe liaison?
De externe liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en het geriatrisch pluridisciplinair denken ter
beschikking te stellen van de huisarts, de coördinerende en raadgevende arts en de zorgverstrekkers van
de doelgroep.
Ze streeft ernaar om de continuïteit van zorg te optimaliseren, onnodige opnames te vermijden, alsook
synergieën en functionele samenwerkingsnetwerken te ontwikkelen (Art 20 – K.B. Zorgprogramma
geriatrie).
5.2
Realisatie van de externe liaison
Contacten werden vastgelegd met:
5.2.1
•
•
Specifieke ontslagdocumenten en teamverslagen worden meegeven naar de WZC.
Transmuraal overleg tussen de CRA-artsen van de woon- en zorgcentra en AZ Alma betreffende
inhoudelijke en organisatorische materies wordt georganiseerd.
5.2.2
•
•
•
Samenwerking met huisartsenvereniging HABO, OMEHAK en WEMEHAK
Ondersteunen vanuit dienst G van het Niet Pluis gevoel, meetjesland. Expertisegroep dementie voor
geïnteresseerde huisartsen, viermaal per jaar, twee groepen. Opstart sinds 2010.
Jaarlijkse bijeenkomst voor CRA-artsen op campus Sijsele, mee georganiseerd door CRATEGUS.
5.2.5
•
Thuisverpleging
Wekelijkse aanwezigheid van hoofdverpleegkundige van het witgele kruis voor wat betreft hun cliënten
die op dat ogenblik zijn opgenomen op geriatrie, campus Eeklo. Voor campus Sijsele is er een
contactmoment voorzien.
Periodiek overleg wordt voorzien met het Wit Gele Kruis, regio Brugge-Oostkust.
5.2.4
•
Gestructureerd overleg met NTOV (netwerk thuiszorgdiensten) en SvhG
Samenwerkingsovereenkomst en -visie werden afgesloten. Er is een jaarlijks overlegmoment
betreffende deze samenwerking voorzien, ook i.f.v. ontslagmanagement.
5.2.3
•
Gestructureerde overeenkomst en overleg met WZC
Niet Pluis Gevoel, stuurgroep Meetjesland
Tijdig signaleren van problemen bij thuiswonende ouderen door de thuiszorgdiensten naar huisarts toe.
Ondersteunen vanuit dienst G van het Niet Pluis gevoel, meetjesland: aanwezigheid van
thuiszorgdiensten van verschillende zuilen, mutualiteiten, maatschappelijk werk, huisartsen, GGZ,
netwerk psychiatrische thuiszorg.
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
24/39
5.2.6
•
Praatcafé dementie meetjesland
Oprichting van en inhoudelijke ondersteuning van de stuurgroep door geriaters, sinds de oprichting in
2004.
5.2.7
•
Dagcentra
Overleg met de dagcentra in de regio: Assenede, Bassevelde, Beernem, Brugge, Eeklo, Evergem,
Maldegem, Zelzate, Zomergem...
5.2.8
Overlegplatform Dementie SEL Zorgregio Gent
•
Deelname aan overlegplatform
•
Deelname in werkgroep zorgpad dementie
HOOFDSTUK IV: OPNAME CRITERIA
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
Het zorgprogramma richt zich tot de patiënt met een geriatrisch profiel. Dit omvat volgende zaken:
-
actieve poly-pathologie
polyfarmacie en een gestoorde farmacokinetiek
gestoorde homeostase en toegenomen fragiliteit
atypische ziektebeelden, nl de geriatrische syndromen. Bvb ondervoeding, gedrags- of
geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, ….
gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid
neiging tot inactiviteit waardoor het risico op institutionalisering toeneemt
ondervoeding
psychosociale problemen
1 Opname criteria zorgprogramma G
daghospitalisatie
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
hospitalisatie acute G
consultatie G
25/39
verwijzing door
huisarts of na consultatie huisarts of behandelende
huisarts
bij geriater
specialist in AZ Alma, UZ gent of
ander ziekenhuis
afspraak maken huisarts of na consultatie huisarts of behandelende
huisarts of mantelzorger
door
bij geriater
specialist in AZ Alma, UZ gent of
ander ziekenhuis
graad van
urgentie
semi urgent en niet
urgent (bij uitzondering
urgent)
urgent
niet urgent
aanpak
Multi- en pluridisciplinair
multi- en pluridisciplinair
monodisciplinair
daghospitalisatie
hospitalisatie acute G
consultatie G
1. opsporen van
oorzaken van
geriatrische syndromen
(bv ondervoeding,
gedrag- of
geheugenproblemen,
mobiliteitsproblemen,
chronische problemen,
polifarmacie)
1. acute medische therapie
1. nieuwe patiënten met
niet goed gedefinieerde
symptomen, differentiatie
2. therapie (venofer,
gammaglobulines,
transfusie, bifosfonaten,
diuretica iv)
2. opsporen en behandelen van
geriatrische syndromen
2. follow-up van autoimmuunlijden, jaarlijkse
controle ikv verlenging
medicatie,
3. revalidatie (in
aansluiting opname G;
cognitieve revalidatie)
3. revalidatie simultaan,
vrijwaren mobiliteit en
zelfstandigheid
3. follow-up van mobiele
patiënten met dementie,
met gedragstoornissen of
verwerkingsprocessen
mantelzorgers
4. follow-up en aanpak
van complexe,
polipathologie om
heropnames G te
voorkomen
4. vrijwaren mobiliteit en
zelfstandigheid
aard van
problemen
aard van
problemen
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
26/39
aard van
patiënten
geriatrisch profiel 1.
actieve polipathologie 2.
polifarmacie en
gestoorde
farmacokinetiek; 3.
gestoorde homeostase
mogelijkheden en
fragiliteit 4. atypische
ziektebeelden,
geriatrische syndromen
5. gevaar voor verlies
aan zelfredzaamheid 6.
tendens tot inactiviteit
waardoor toegenomen
risico op
institutionalisering 7.
ondervoeding 8.
psychosociale problemen
geriatrisch profiel 1. actieve
polipathologie 2. polifarmacie en
gestoorde farmacokinetiek; 3.
gestoorde homeostase
mogelijkheden en fragiliteit 4.
atypische ziektebeelden,
geriatrische syndromen 5.
gevaar voor verlies aan
zelfredzaamheid 6. tendens tot
inactiviteit waardoor
toegenomen risico op
institutionalisering 7.
ondervoeding 8. psychosociale
problemen
herkomst van
patiënten
patiënten kunnen zich
(voorlopig) thuis
handhaven, al dan niet
met hulp; huisarts neemt
telefonisch contact op
met geriater en schetst
problematiek, zodat
planning kan gebeuren.
patiënten uit WZC
daghospitalisatie
patiënten kunnen zich thuis niet patiënten kunnen zich
handhaven, al dan niet met hulp (voorlopig) thuis
handhaven, al dan niet
patiënten uit WZC
met hulp
hospitalisatie acute G
consultatie G
recente medicatielijst
recente medicatielijst
recente medicatielijst
medische
voorgeschiedenis
medische voorgeschiedenis
medische
voorgeschiedenis
vereist
informatie
info vanuit WZC of
thuiszorgdiensten
geriatrisch profiel 1.
actieve polipathologie 2.
polifarmacie en gestoorde
farmacokinetiek; 3.
gestoorde homeostase
mogelijkheden en
fragiliteit 4. atypische
ziektebeelden,
geriatrische syndromen 5.
gevaar voor verlies aan
zelfredzaamheid 6.
tendens tot inactiviteit
waardoor toegenomen
risico op
institutionalisering 7.
ondervoeding 8.
psychosociale problemen
patiënten uit WZC, indien
begeleid
info vanuit WZC of
thuiszorgdiensten
info vanuit WZC of
thuiszorgdiensten
2 Opname criteria dienst spoed
dienst spoedgevallen
verwijzing door
1. Verwezen patiënten door huisarts (in overleg
geriater)
2. Niet-verwezen patiënten met geriatrisch profiel(*)in
overleg met geriater
3. Verwezen patiënten naar andere specialist op vraag
van deze specialist en na contactarme met geriater
graad van urgentie
urgent (al dan niet gepland)
aanpak
Multi- en pluridisciplinair
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
27/39
aard van problemen
1. opsporen en behandelen van levensbedreigende
pathologie met atypische/typische presentatie
2. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen
(bv ondervoeding, gedrag- of geheugenproblemen,
mobiliteitsproblemen, chronische problemen,
polifarmacie)
aard van patiënten
herkomst van
patiënten
1. actieve polipathologie 2. polifarmacie en gestoorde
farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase
mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden,
geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan
zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor
toegenomen risico op institutionalisering 7.
ondervoeding 8. psychosociale problemen
1.
2.
vereiste informatie
patiënten kunnen zich (voorlopig) niet thuis
handhaven, al dan niet met hulp
patiënten uit WZC
huisarts of specialist neemt telefonisch contact op met
geriater en schetst problematiek, zodat beslissing tot
opname kan gebeuren
recente medicatielijst
medische voorgeschiedenis
info vanuit WZC of thuiszorgdiensten
3 Opnamecriteria overnames
overname dienst kenletter D
overname dienst kenletter C overname dienst
kenletter IZ
verwijzing
door
behandelende specialist
behandelende specialist
behandelende specialist
aanvraag
door
behandelende specialist, door
familie, huisarts of specialist zelf,
sociaal assistente, verpleging
behandelende specialist, sociaal
assistente, familie, huisarts,
verpleging
behandelend specialist en
intensivist
graad van
urgentie
gepland, toestemming door
patiënt en/of familie
gepland, toestemming patiënt
en/of familie
gepland, overleg tussen
intensivist en geriater,
toestemming patiënt en/of
familie
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
28/39
aard van
patiënten
1. actieve poly-pathologie
2. polifarmacie en gestoorde
farmacokinetiek;
3.
gestoorde homeostase
mogelijkheden en fragiliteit
4. atypische ziektebeelden,
geriatrische syndromen
5. gevaar voor verlies aan
zelfredzaamheid
6. tendens tot inactiviteit waardoor
toegenomen risico op
institutionalisering 7. ondervoeding
8. psychosociale problemen
1. actieve polipathologie 2.
polifarmacie en gestoorde
farmacokinetiek; 3. gestoorde
homeostase mogelijkheden en
fragiliteit 4. atypische
ziektebeelden, geriatrische
syndromen 5. gevaar voor
verlies aan zelfredzaamheid 6.
tendens tot inactiviteit waardoor
toegenomen risico op
institutionalisering 7.
ondervoeding 8. psychosociale
problemen
1. actieve polipathologie 2.
polifarmacie en gestoorde
farmacokinetiek; 3.
gestoorde homeostase
mogelijkheden en fragiliteit
4. atypische ziektebeelden,
geriatrische syndromen 5.
gevaar voor verlies aan
zelfredzaamheid 6. tendens
tot inactiviteit waardoor
toegenomen risico op
institutionalisering 7.
ondervoeding 8.
psychosociale problemen
aanpak
Multi- en pluridisciplinair
Multi- en pluridisciplinair
Multi- en pluridisciplinair
aard van
problemen
1. opsporen van oorzaken van
geriatrische syndromen (bv
ondervoeding, gedrag- of
geheugenproblemen,
mobiliteitsproblemen, chronische
problemen, polifarmacie)
2. therapie medische
aandoeningen
1. opsporen van oorzaken van
geriatrische syndromen (bv
ondervoeding, gedrag- of
geheugenproblemen,
mobiliteitsproblemen,
chronische problemen,
polifarmacie)
2. therapie medische
aandoeningen
1. opsporen van oorzaken
van geriatrische syndromen
(bv ondervoeding, gedragof geheugenproblemen,
mobiliteitsproblemen,
chronische problemen,
polifarmacie)
2. therapie medische
aandoeningen
3. revalidatie fysiek en cognitief
3. revalidatie fysiek en cognitief
3. revalidatie fysiek en
cognitief
thuiswonende patiënten
thuiswonende patiënten
thuiswonende patiënten
patiënten uit WZC, Sp
gerontopsychiatrie
patiënten uit WZC, Sp
gerontopsychiatrie
patiënten uit WZC, Sp
gerontopsychiatrie
6. SEGA score (> 8 en zeker >
11/26)
6. SEGA score (> 8 en zeker >
11/26)
6. SEGA score (> 8 en zeker
> 11/26)
overname dienst kenletter D
overname dienst kenletter C overname dienst
kenletter IZ
1. opname reden op andere
dienst, resultaten uitgevoerde
onderzoeken, NTR afspraken,
slechtnieuwsgesprek
2. recente medicatielijst (bij
opname en overname) duur
antibioticakuur
3. medische voorgeschiedenis
1. operatie datum, aard van
ingreep,
mobilisatiemogelijkheden,
follow-up afspraken,
2. recente medicatielijst (bij
opname en overname) duur
antibioticakuur
3. medische voorgeschiedenis
4. gesprek met patiënt en familie
rond behandelingsdoelen van
opname.
4. gesprek met patiënt en
4. gesprek met patiënt en
familie rond behandelingsdoelen familie rond
van opname.
behandelingsdoelen van
opname.
(minstens 4
van 8
elementen
actief
aanwezig)
aard van
patiënten
vereiste
informatie
voor
overname
5. toestand van zelfredzaamheid
voor opname
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
1. verloop op IZ (ingreep,
complicaties, NTR
afspraken)- bij voorkeur
verslag
2. recente medicatielijst (bij
opname en overname) duur
antibioticakuur
3. medische
voorgeschiedenis
5. toestand van
5. toestand van zelfredzaamheid zelfredzaamheid voor
voor opname
opname
29/39
HOOFDSTUK V: KWALITEITSTOETSING
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
4 Kwaliteitsnormen en -opvolging
In het Vlaamse kwaliteitsdecreet voor de gezondheid- en welzijnsvoorzieningen van november 2003 staat
dat elke voorziening verplicht is aan iedere gebruiker verantwoorde zorg te verstrekken. Verantwoorde zorg
voldoet aan de vereisten van doeltreffendheid, doelmatigheid, continuïteit, maatschappelijke
aanvaardbaarheid en gebruikersgerichtheid.
Daarom werd gestart met de ontwikkeling van zorgpaden, zodat alle zorgverleners precies weten welke
activiteiten wanneer moeten worden uitgevoerd. De kwaliteitscoördinator is hier betrokken partij.
Er wordt gewerkt met een multidisciplinair patiëntendossier waarin elke zorgverlener de resultaten van de
uitgevoerde activiteiten invult. Alle betrokken partijen hebben op die manier een duidelijk overzicht van de
zorgverlening aan de patiënt.
Continuïteit van zorg wordt verzekerd door een goede samenwerking met huisartsen en thuiszorgdiensten,
en/of woon- en zorgcentra.
5 Indicatoren
Indicatoren die momenteel gerealiseerd worden, zijn:
5.1
Op niveau van de patiënt
Indicator
Informatie
Periodiek
Bron
Opnamegegevens
Poortopnames, ligdagen, ligduur,
bezettingsgraad… via boordtabellen:
opvolging van de gegevens en de evolutie
Maandelijks
Beleidsinfo
Mortaliteit
Aantal sterftegevallen binnen de geriatrische
populatie: opvolging, evolutie en mogelijke
verklaring
Jaarlijks
Beleidsinfo
Epidemiologie
Bijgewerkte epidemiologische gegevens
van MDRO en hemoculturen, per
verpleegafdeling. Met deze informatie
hopen wij de evolutie van de
infectiepathologie nauwkeurig te volgen
om aldus nosocomiale infecties te
Per
kwartaal
Comité ZH Hygiëne
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
30/39
voorkomen of te beheersen.
Decubitus
Aantal gevallen en maatregelen ter
preventie. Met deze informatie wordt
geprobeerd het aantal gevallen in kaart te
brengen en te koppelen aan acties
Per
kwartaal
ZH hygiënist
Patiëntdoorstroming
Sociale dienst registreert herkomst en
bestemming, alsook de hoedanigheid en
aard ervan. Daarnaast worden in kader van
ontslagmanagement ook de
ontslagvormen/-hulp en de profielen
bijgehouden.
Jaarlijks
Sociale Dienst
Ontslagmanagement
Deze gegevens worden jaarlijks
gecommuniceerd en besproken met de
samenwerkende thuiszorgdiensten in kader
van externe liaison.
Ontslagdocumenten
Percentage patiënten die met ontslagbrief
(voorlopig of definitief) het ziekenhuis
verlaten. Dit geeft de mate van overdracht
weer bij ontslag uit het ziekenhuis.
Jaarlijks
Beleidsinfo
Aantal opnames
binnen dagZH G
DagZH G registreert het aantal opgenomen
patiënten binnen het geriatrisch
dagziekenhuis en de verdere stappen
binnen de beschreven zorgpaden:
aanmeldingen, regio,
herkomst/bestemming, programma,
zorgpad, betrokkenen
Jaarlijks
Verantw. liaison
Patiënttevredenheid
Tevredenheidenquête voor het geriatrisch
dagziekenhuis
Jaarlijks
Kwaliteitscoördinator
Aantal opnames
binnen liaison G
Liaison registreert het aantal opgenomen
patiënten 75+ binnen het liaisongebeuren
en de verdere stappen binnen de
beschreven zorgpaden: opnames,
herkomst/bestemming, screening, zorgpad
Jaarlijks
Verantw. liaison
5.2
Op niveau van de afdeling
Indicator
Informatie
Periodiek
Bron
Verbruikscijfers
Overzicht van alle verbruiksgoederen per
afdeling, opgesplitst in subgroepen: linnen,
niet medisch materiaal, verlies apotheek,
Per
kwartaal
Beleidsinfo
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
31/39
incontinentiemateriaal. Met deze informatie
beogen we een efficiënter en rationeler
gebruik van goederen.
VG-MVG
VG-MVG-registratie en feedbackgegevens
aangaande zorgzwaarte en workload, per
afdeling
4x/jaar
MVG cel
Pijnmeting
Registratie van de aanwezigheid van pijn en
de inschatting van de zorgverleners. Dit
wordt gerelateerd aan de vooropgestelde
behandeling.
1x/jaar
Reg. werkgroep pijn
FONA
Fouten, ongevallen en near-accident
registratie, met feedbackgegevens per
afdeling
Jaarlijks
Kwaliteitscoördinator
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
32/39
HOOFDSTUK VI: BIJLAGEN
Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
1.
Beschikbare documenten, folders, brochures
2.
Samenwerkingsverbanden
3.
Link naar het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&cn=2007012955&table_nam
e=wet
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
33/39
1 Beschikbare documenten, folders, brochures
Onderstaand vindt u een overzicht van alle beschikbare documenten in AZ Alma, gebruikt op geriatrie. Deze
worden door de zorgverleners gebruikt in het kader van een opname (met ref. Nr.).
Brochures, flyers en folders worden eveneens ter beschikking gesteld voor patiënten, bezoekers… via de
infostanden op de afdeling of op aanvraag via de afdeling.
X
=Brochure/Flyer/Folder
0060-VP-WI-A4-R
Overzicht vochtbeperking
0076-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - Visus- en gehoorscreening
0084-VP-WI-A4-RV
Verpleegkundig transferdocument
0087-VP-EXTERN
Consultaanvraag
0116-VP-GE-A4-RV
VPD extra medisch orderblad
0117-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - verpleegdossier onderzoeken G
0118-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - verpleegdossier assessment G
0150-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - AMTS test
0151-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - Kloktest
0152-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - Barthel test
0169-VP-WI-A4-RVKL-3
0178-VP-WI-A4-R
X Flyer - Vrijwilligerswerking - interesse
Vocht- en voedingsinname
0190-VP-WI-A4-RV
X Welkomstformulier afdeling geriatrie
0211-VP-WI-A5-RVBK
X Dagziekenhuis informatiebrochure
0218-VP-WI-A4-RV
X Flyer - de kapper komt in het ziekenhuis
0222-VP-WI-A4-RVKL
X Flyer - Vrijwilligerswerking
0252-VP-WI-A4-RV
Dossier palliatief support team
0264-VP-WI-A4-RVH
Follow-up geriatrie
0315-VP-WI-A4-R
Aanvraagformulier voor logopedie
0333-VP-WI-A4-RVKL
X Flyer - Revalidatie op de geriatrie
0334-VP-WI-A4-RVKL
X Flyer - Valpreventie (Reva CS)
0350-VP-WI-A5-RV
Bijlage informatiebrochure Geriatrie (0440): contactgegevens
0440-VP-WI-A5-RVBK
X informatiebrochure welkom op geriatrie
0441-VP-WI-A4-RVKL
X Flyer - geriatrisch dagziekenhuis (dag6)
0526-VP-EXTERN
Palliatief formulier NTR
0543-VP-EXTERN
Model 3C "overlijden van persoon ≥1jaar"
0646-VP-WI-A3-RVBK
Overzichtsfiche Geriatrisch Assessment programma
0667-VP-WI-A4-R
X informatieformulier interne liaison Geriatrie
0669-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - Barthel nacht
0689-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - VAS schaal
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
34/39
0690-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - DOS schaal
0691-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - voedingsscore en opvolging faeces
0692-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - Mini-COG - geheugentest
0693-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - MMSE - Mini-mental test
0694-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - Stratify - valrisico
0695-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - Pokis - pijngedrag
0696-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - Cornell depressieschaal
0697-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - ADL-IS
0698-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - IQcode-N - cognitieve achteruitgang
0699-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - EDIZ - ervaren druk door informele zorg
0700-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - Euro test - Telefoon test - Inzicht
gevarensituaties
0701-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - IADL Lawton
0702-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - Timed Get up and go
0703-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - Get up and go
0704-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - Timed Chair - stands
0705-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - FES schaal - valangst
0706-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - FES schaal - valangst - verkort
0707-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - Tinetti - balans en gedrag
0708-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie Bladderscan - registratie
0710-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - AAT - Akense afasie test
0711-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie Huisje Wel Tevree - educatie veilige
omgeving/gedrag
0712-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - GDS 15 - Geriatric Depression Scale
0713-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie MUST - malnutritie
0714-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie MNA - Mini Nutritional Assessment
0715-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - Norton schaal - decubitusrisico
0716-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - Checklist veilige omgeving en veilig gedrag
0717-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - Observatieformulier thuisinterventie
0718-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - NPI-Q - NeuroPsychiatric Inventory Questionaire
0722-VP-WI-A3-RV
0739-VP-WI-A4-R
0743-MT-WI-A4-RVKL
X Informatieformulier dagziekenhuis G (Dag6)
Assessment geriatrie - GRP screening
X Voedingstips ter preventie van ondervoeding
0743-MT-WI-A4-RVKL
Aerosoltoediening geriatrie
0753-VP-WI-A4-RVKL
X Flyer - interne liaison geriatrie
0796-VP-WI-A5-RVKL
Kaart - rouwkaart na overlijden - geriatrie
0831-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - voedingsscore
0848-MD-WI-A5-R
X Flyer ontslagmedicatie
0858-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - MEOF
0859-VP-WI-A4-RV
Assessment geriatrie - NRS
0861-VP-WI-A5-R
formulier overuren presteren en recupereren
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
35/39
0866-VP-WI-A4-R
Vochtbalans per dag
0905-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - BLU lijst - gehoorscreening
0906-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - GDZ Dag 6
0907-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie IQcode-N – cognitieve achteruitgang korte versie
0908-VP-WI-A4-R
Assessment geriatrie - POS
(0909-VP-WI-)
(Assessment geriatrie – positionele vertigo) ON HOLD
Documenten m.b.t. het geriatrisch assessment kunnen eveneens via de website worden opgevraagd:
www.azalma.be
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
36/39
2 Samenwerkingsverbanden
Samenwerkingsvisie
Netwerk Thuiszorg OostVlaanderen
Samenwerkingsafspraken
Netwerk Thuiszorg OostVlaanderen
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Raamovereenkomst
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
WZC ‘ s
WZC Ave Maria Sleidinge
WZC De Linde Waarschoot
WZC Dr Coppens Eeklo
WZC Huyze Den Hoorn
Moerkerke
WZC Mariawende Beernem
WZC Morgenster Sijsele
WZC Onderdale Ursel
WZC Rusterloo Beernem
WZC St Jan Damme
WZC St Jozef Ruiselede
WZC St Elisabeth Adegem
WZC St Jozef Gent
WZC Warmhof Maldegem
WZC St Vincentius Zaffelare
WZC St Bernardus Bassevelde
WZC St Elisabeth Eeklo
WZC St Jozef Lembeke
WZC St Jozef St Laureins
WZC De Boomgaard Kaprijke
WZC Ten Oudenvoorde Ertvelde
WZC Ter Caele Evergem
WZC Ter Hollebeke Sleidinge
WZC Veilige Have Aalter
WZC Westervier Brugge
WZC Van Zuylen Brugge
WZC Avondzegen Eeklo
WZC St Jozef Assenede
WZC Ons Zomerheem
Zomergem
WZC Ave Maria Sleidinge
15/11/2006
niet vermeld
niet vermeld
5/07/2006
25/01/2006
14/03/2006
8/05/2006
onbepaalde duur
onbepaalde duur
onbepaalde duur
14/08/2006
3/07/2006
1/03/2006
11/09/2006
6/09/2006
14/08/2006
30/10/2006
16/11/2006
30/10/2006
16/11/2006
21/03/2006
25/01/2006
25/01/2006
25/01/2006
25/01/2006
7/03/2006
7/03/2006
7/03/2006
15/11/2006
18/09/2006
25/01/2006
15/12/2007
22/03/2006
22/03/2006
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
onbepaalde
21/02/2006
onbepaalde duur
25/01/2006
onbepaalde duur
37/39
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
duur
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
WZC De Linde Waarschoot
14/03/2006
onbepaalde duur
WZC Dr. Coppens Eeklo
8/05/2006
onbepaalde duur
WZC Huyze Den Hoorn
Moerkerke
14/08/2006
onbepaalde duur
WZC Mariawende Beernem
3/07/2006
onbepaalde duur
WZC Morgenster Sijsele
1/03/2006
onbepaalde duur
WZC Onderdale Ursel
11/09/2006
onbepaalde duur
WZC Rusterloo Beernem
6/09/2006
onbepaalde duur
WZC St Jan Damme
30/10/2006
onbepaalde duur
WZC St Elisabeth Adegem
16/11/2006
onbepaalde duur
WZC St Jozef Gent
30/10/2006
onbepaalde duur
WZC Warmhof Maldegem
16/11/2006
onbepaalde duur
WZC St Vincentius Zaffelare
21/03/2006
onbepaalde duur
WZC St Bernardus Bassevelde
25/01/2006
onbepaalde duur
WZC St Elisabeth Eeklo
25/01/2006
onbepaalde duur
WZC St Jozef Lembeke
14/08/2006
onbepaalde duur
WZC St Jozef Ruiselede
25/01/2006
onbepaalde duur
WZC St Jozef St Laureins
25/01/2006
onbepaalde duur
WZC De Boomgaard Kaprijke
7/03/2006
onbepaalde duur
38/39
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Samenwerkingsovereenkomst op
dienstniveau voor de diensten
geriatrie
Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc
WZC Ten Oudenvoorde Ertvelde
7/03/2006
onbepaalde duur
WZC Ter Caele Evergem
7/03/2006
onbepaalde duur
WZC Ter Hollebeke Sleidinge
15/11/2006
onbepaalde duur
WZC Veilige Have Aalter
18/09/2006
onbepaalde duur
WZC Westervier Brugge
18/09/2006
onbepaalde duur
WZC Van Zuylen Brugge
15/12/2007
onbepaalde duur
WZC Avondzegen Eeklo
22/03/2006
onbepaalde duur
WZC St Jozef Assenede
22/03/2006
onbepaalde duur
WZC Ons Zomerheem
Zomergem
21/02/2006
onbepaalde duur
39/39